ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО ПРИ УРОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ И ТЕХНИКА РЕНТГЕНОГРАФИИ

Чаще всего рентгенография органов мочевой системы производится в горизонтальном положении больного, на спине, при вентро-дорсальном ходе луча. При таком положении почки и верхние мочевые пути находятся ближе всего к рентгеновской пленке. Известно, что чем ближе к пленке расположен объект, тем лучше качество снимка. Последнее зависит также от фокуса трубки и расстояния пленки от трубки: чём меньше фокус и чем больше расстояние пленки от трубки, тем лучше качество рентгенограммы. Иногда рентгеновские снимки производятся в положении на животе, в частности при пиелографии, когда в обычном положении больного не заполняются контрастным веществом нижние чашечки. При положении на животе ввиду своего анатомического расположения, как правило, заполняется контрастной жидкостью нижняя чашечка, что позволяет получить на рентгенограмме ее изображение. В случае плохого наполнения контрастной жидкостью верхних мочевых путей при ретроградной пиелографии может быть использовано положение Тренделенбурга, что позволяет получить лучшее заполнение почечной лоханки и чашечек контрастным веществом.

При диагностике нефроптоза наряду с рентгенографией в горизонтальном положении производят снимок в вертикальном положении туловища; это позволяет установить степень подвижности почки. В тех случаях, когда необходимо более точно установить расположение в почке опухоли, конкремента, инородного тела, патологических изменений в чашечках, тени которых на рентгенограммах, выполненных при вентро-дорсальном ходе луча, накладываются друг на друга, производят снимки в положении на боку и с наклоном туловища в три четверти. Положение тела в три четверти примерно такое же, какое применяется при уретрографии: нога, соответствующая стороне исследования, сгибается в коленном и тазобедренном суставах и подводится под колено другой, вытянутой ноги; при этом туловище оказывается несколько повернутым на бок, образуя с горизонтальной плоскостью угол 35—40°. Те же проекции применяются и при рентгенографии мочевого пузыря, когда необходимо установить местоположение дивертикула или опухоли. При цистографии пользуются также снимками в аксиальной проекции: в полусидячем положении больного с вертикальным направлением луча, направленного на лобок. При уретрографии применяют положение в три четверти, при этом тень уретры, заполненной контрастным веществом, проецируется на мягкие ткани бедра.

Для получения лучшего изображения на рентгенограммах отдельных органов мочевой системы применяют различные укладки больного. Порой только рентгенография, произведенная в различных положениях больного, позволяет правильно поставить диагноз. Для рентгенографии всего мочевого тракта применяют рентгеновскую пленку в кассете с усиливающими экранами размером 30x40 см. Больного укладывают на рентгеновский стол по средней линии, верхний край кассеты располагают на уровне D10 или же на уровне мечевидного отростка грудины. При снимке одной половины мочевой системы можно использовать половину пленки 30 Х40 см (15x40 см). При положении больного на спине центральный луч направляют перпендикулярно туловищу через точку, расположенную на 3 см ниже мечевидного отростка грудины. Фокусное расстояние 90—100 см. Условия напряжения, сила тока и время экспозиции применяются в зависимости от типа рентгеновского аппарата и чувствительности рентгеновской пленки (Интересующихся деталями рентгенотехники отсылаем к руководствам: В. В. Дмоховский. Основы рентгенотехники. М., 1960; М. С. Овощников. Новые аппараты и методы рентгенологического исследования. Киев, 1962.). Так, на аппарате УРДД-110 К4 при напряжении 67—83 kW, силе тока 40—60 тА экспозиция 4—6 секунд. Рентгенографию производят с решеткой (блендой Букки-Поттер).

Для рентгенографии мочевого пузыря и уретры достаточна пленка размером 24x30 см. Для цистографии пленку укладывают в поперечном направлении, центр ее располагают между пупком и лобком. Для уретрографии пленку укладывают по ширине, центр ее расположен на уровне лобкового сочленения. Для получения хорошего снимка необходимым условием является неподвижное положение на рентгеновском столе больного и органа, изображение которого желательно получить. Поскольку почка во время дыхания совершает экскурсии, то для получения четкого изображения почек и верхних мочевых путей рентгенографию необходимо производить при задержке дыхания больным, чаще на выдохе. Лишь в тех случаях, когда необходимо установить подвижность почки, рентгенографию производят во время дыхания.

При рентгенографии мочевого пузыря и уретры нет необходимости задерживать дыхание, поскольку эти органы при дыхании не смещаются.

РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ ВЕЩЕСТВА И ИХ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Применяемые для рентгенодиагностики в урологической практике контрастные вещества делятся на жидкие и газообразные. Жидкие контрастные вещества поглощают рентгеновы лучи в большей степени, чем окружающие ткани, и дают на рентгенограмме затемнения; газообразные вещества, наоборот, поглощают рентгеновы лучи меньше, чем окружающие ткани, и поэтому на рентгенограмме создают просветление.

Жидкие контрастные вещества делятся на водорастворимые, маслянистые и взвеси нерастворимых веществ в воде.

Различные контрастные вещества имеют как свои преимущества, так и недостатки. Существуют специальные показания к их применению.

К водорастворимым рентгеноконтрастным веществам предъявляются следующие требования: они должны давать на рентгенограмме интенсивную тень, не разлагаться в организме, выделяться с мочой в неизмененном виде, не раздражать мочевые пути и стенки сосудов, не оказывать вредного воздействия на организм, должны легко растворяться в моче, легко стерилизоваться и, наконец, длительное время сохраняться, не подвергаясь разложению.

Рентгеноконтрастные вещества представляют собой органические соединения йода, в молекуле которых содержится 1, 2 или 3 атома йода. Неорганические соединения галоидов в настоящее время не применяются ввиду их токсичности.

С момента внедрения в практику экскреторной урографии было предложено и использовалось большое число водорастворимых контрастных веществ. В настоящее время широко применяются следующие отечественные препараты: сергозин, содержащий 1 атом йода; кардиотраст, двухатомный препарат, и трийотраст, содержащий в молекуле 3 атома йода. Из зарубежных рентгеноконтрастных препаратов широкое применение получили: диодон, диодраст, урокон, миокон, нео-иопакс, урографин, ренографин, гипак и др.; все эти препараты содержат 2—3 атома йода; содержание йода в них составляет 60—70%.

Среди маслянистых контрастных веществ, которые главным образом используются для генитографии, лимфангиографии, находят применение йодолипол, липиодол и др.

Для диагностики опухоли мочевого пузыря при осадочной цистографии используют 10% взвесь сернокислого бария в воде.

Среди газообразных контрастных веществ применяют кислород, углекислый газ, диоксид-карбозид, реже гелий, закись азота. Применение воздуха для урорентгенологических исследований совершенно оставлено ввиду опасности эмболии.

Для различных видов рентгенологических исследований в урологии используют разнообразные контрастные вещества в различных концентрациях. Так, для экскреторной урографии применяют водные 35—50% растворы одно-, двух-, трехатомных контрастных веществ в количестве 20 мл. Для почечной ангиографии, венокавографии, тазовой флебографии используют растворы двух-, трехатомных веществ, но в более высоких концентрациях (50—70%). Для ретроградной пиелографии применяют одно-, двухатомные контрастные вещества в 20—35% растворах, тогда как для цистографии и уретрографии в 10—20% растворах. Выбор концентрации контрастных веществ строится с учетом функционального состояния почек, скорости выделения их почками и верхними мочевыми путями, а также состояния кровотока (аортография, флебография) и толщины рентгенографируемого объекта.

Использование рентгеноконтрастных растворов высокой концентрации без достаточных к тому показаний следует считать излишним. Получаемая в этих случаях на рентгенограмме весьма интенсивная тень не позволяет порой судить о характере изменений в органах.

Особое значение имеет качество контрастных веществ, вводимых непосредственно в кровяное русло, например для экскреторной урографии, почечной ангиографии, флебографии и т. д. Несмотря на высокую их концентрацию, они не должны пагубно влиять на эндотелий сосудов, эпителиальный аппарат почек и печени, костный мозг. Хотя современные рентгеноконтрастные вещества обладают очень незначительной токсичностью, все же они иногда вызывают побочные реакции аллергического или токсического характера и даже тяжелые осложнения, особенно если эти вещества вводятся в ток крови быстро и в больших количествах.

Разнообразные контрастные вещества, вводимые в ток крови, дают на рентгенограммах мочевого тракта тени различной плотности, иначе говоря, они обладают различными контрастными свойствами.

В табл. 1 и 2 представлены сведения о качестве экскреторных урограмм в зависимости от вида применяемых препаратов, а также данные о частоте наблюдаемых у больных побочных реакций на вводимые в ток крови рентгеноконтрастные вещества. В эти таблицы включены сведения, как заимствованные из литературы (Felten, 1954; Joungblood et al., 1956; Pizon, 1956; Gulp et al., 1957; Wechsler, 1957; Van Velzer, Mclntyre, 1962), так и наши собственные.

Анализ данных, представленных в табл. 1 и 2, показывает, что наименьшее число побочных реакций и осложнений наблюдается при применении нашего отечественного препарата трийотраста и зарубежных гипака и ренографина. Эти же препараты дают наилучшие изображения почек, мочевых путей и кровеносных сосудов на рентгенограммах.

Таблица 1. Качество изображений почек и мочевых путей на экскреторных урограммах в зависимости от применяемых рентгеноконтрастных веществ (в процентах от общего числа исследований)

¹ Под хорошими результатами имеются в виду такие, которые позволяют поставить диагноз без применения ретроградной пиелографии.

Таблица 2. Частота побочных реакций на введение контрастных веществ для экскреторной урографии (в процентах от общего числа исследований)