F94.0 Элективный мутизм

Состояние, которое характеризуется выраженной, эмоционально обусловленной избирательностью в разговоре, так что ребенок обнаруживает свою речь достаточной в некоторых ситуациях, но оказывается не в состоянии говорить в других (определенных) ситуациях. Наиболее часто расстройство впервые проявляется в раннем детстве; оно встречается приблизительно с одинаковой частотой у двух полов и для него характерно сочетание с выраженными личностными особенностями, включая социальную тревожность, отгороженность, чувствительность или сопротивление. Типично, что ребенок говорит дома или с близкими друзьями, но молчит в школе или с незнакомыми; однако, могут встречаться и другие модели общения (включая противоположные).

Диагностические указания:

Диагноз предполагает:

а) нормальный или почти нормальный уровень понимания речи;

б) достаточный уровень в речевом выражении, что является достаточным для социального общения;

в) доказуемые сведения, что ребенок может говорит нормально или почти нормально в некоторых ситуациях.

Однако существенное меньшинство детей с элективным мутизмом имеют предысторию или какой-либо задержки речи, или проблем артикуляции. Диагноз может быть поставлен при наличии таких проблем речи, но в том случае, если имеется адекватная речь для эффективного общения и большое несоответствие в пользовании речью в зависимости от социальных условий, так что ребенок в каких-либо ситуациях говорит бегло, а в других молчит или почти молчит.

Должно быть очевидным, что в некоторых социальных ситуациях разговор не получается, а в других ведется успешно. Диагноз требует, чтобы неспособность говорить являлась постоянной во времени и чтобы ситуации, в которых речь есть или ее нет, были постоянны и предсказуемы.

В большинстве случаев имеются и другие социо-эмоциональные нарушения но они не входят в число необходимых для диагноза признаков. Такие нарушения не постоянны, но обычны патологические характерологические черты (особенно, социальной чувствительности, социальной тревожности и социальной отгороженности и частым является оппозиционное поведение.

Включается:

— избирательный мутизм.

Исключаются:

— общие расстройства развития (F84.-);

— шизофрения (F20.-);

— специфические расстройства развития речи (F80.-);

— транзиторный мутизм как часть тревожного расстройства в связи с разлукой у детей младшего возраста (F93.0).

F94.1 Реактивное расстройство привязанности детского возраста

Это расстройство, встречающееся у младенцев и маленьких детей, характеризуется стойкими нарушениями социальных взаимосвязей ребенка, что сочетается с эмоциональными расстройствами и является реакцией на изменения в средовых условиях. Характерными являются боязливость и повышенная настороженность, которые не исчезают при утешении, типичны плохое социальное взаимодействие со сверстниками, очень часта агрессия к себе и другим; обычным является страдание, а в некоторых случаях встречается отсутствие роста. Синдром, возможно, возникает как прямой результат серьезного проявления родительского пренебрежения, жестокого обращения или серьезных ошибок в воспитании. Существование этого типа поведенческих нарушений вполне признано и принято, но сохраняется неопределенность в отношении его диагностических критериев, границ синдрома и нозологической самостоятельности. Однако, данная категория включена сюда вследствие важности синдрома для общественного здоровья, потому что нет сомнений в его существовании и этот тип поведенческих нарушений явно не подходит к критериям других диагностических категорий.

Диагностические указания:

Ключевым признаком является анормальный тип взаимоотношений с воспитателями, возникающий в возрасте до 5 лет, включающий в себя дезадаптивные проявления, обычно незаметные у нормальных детей, и являющийся постоянным, хотя и носящим реактивный характер по отношению к достаточно выраженным изменениям в воспитании.

Маленькие дети с этим синдромом выявляют сильно противоречивые или амбивалентные социальные реакции, которые наиболее очевидны в период расставания или воссоединения. Так, младенцы могут приближаться к воспитателю, отвернув взгляд в сторону, или пристально смотреть в сторону, в то время как их держат на руках; или могут отвечать лицам, оказывающим заботу, реакцией, в которой сочетаются сближение, уклонение и сопротивление заботе. Эмоциональные расстройства могут проявляться внешним страданием, отсутствием эмоциональной откликаемости, реакцией аутизации (например дети могут свернуться «калачиком» на полу) и/или агрессивными реакциями на свой собственный или чужой дистресс. В некоторых случаях встречаются боязливость и повышенная настороженность (иногда описываемые как «замороженная бдительность»), на которые не влияют попытки утешения. В большинстве случаев дети проявляют интерес к взаимодействиям со сверстниками. но социальная игра задержана вследствие негативных эмоциональных реакций. Расстройство привязанности может сопровождаться отсутствием полного физического благополучия и нарушенным физическим ростом (что должно шифроваться соответствующей соматической рубрикой (R62)).

Многие нормальные дети обнаруживают ненадежность в характере их избирательной привязанности к тому или иному родителю, но это не следует путать с реактивным расстройством привязанности, которое имеет несколько решающих отличий. Расстройство характеризуется патологическим типом ненадежности, проявляющейся явно противоречивыми социальными реакциями, которые обычно незаметны у нормальных детей. Патологические реакции выявляются в различных социальных ситуациях и не ограничиваются диадной связью с конкретным лицом, осуществляющим заботу; здесь отсутствует откликаемость на поддержку и утешение; имеются сопутствующие эмоциональные расстройства в форме апатии, страдания или боязливости.

Существует пять главных признаков, дифференцирующих это состояние от общих расстройств развития. Во-первых, дети с реактивным расстройством привязанности имеют нормальную способность к социальному взаимодействию и откликаемости, в то время, как при общих расстройствах развития — нет. Во-вторых, хотя патологический тип социальных реакций при реактивном расстройстве привязанности является вначале общим признаком поведения ребенка в различных ситуациях, аномальные реакции в большей степени уменьшаются, если ребенок помещен в нормальную среду воспитания, что предусматривает наличие постоянного отзывчивого воспитателя. Этого не бывает при общих расстройствах развития. В-третьих, хотя у детей с реактивным расстройством привязанности может отмечаться нарушенное речевое развитие (типа описанного в F80.4), они не проявляют патологических особенностей общения, характерных для аутизма. В-четвертых, в отличие от аутизма, реактивное расстройство привязанности не сочетается с постоянным и тяжелым когнитивным дефектом, заметно не реагирующим на средовые изменения. В-пятых, стойко ограниченный, повторяющийся и стереотипный тип поведения, интересов и деятельности не является признаком реактивного нарушения привязанности.

Реактивное расстройство привязанности почти всегда возникает в связи с грубо неадекватной заботой о ребенке. Это может принимать форму психологически жестокого обращения или пренебрежения (об этом свидетельствуют суровые наказания, постоянное отсутствие реакций на попытки ребенка вступить в общение или явная неспособность к роли родителя); или физически жестокого обращения и пренебрежения (об этом свидетельствует постоянное невнимание к основным физическим нуждам ребенка, повторяющиеся намеренные травмирования или неадекватное обеспечение питания). В связи с недостатком знаний о том, постоянна ли связь между неадекватной заботой о ребенке и расстройством, наличие средового лишения и искажения не является диагностическим требованием. Однако требуется осторожность в постановке диагноза при отсутствии данных о жестоком обращении с ребенком или пренебрежении им. Наоборот, диагноз не может быть установлен автоматически на основе жестокого обращения с ребенком или пренебрежения им: не у всех детей, подвергшихся жестокому обращению или пренебрежению, выявляется это расстройство.

Исключаются:

— сексуальные оскорбления или физически жестокое обращение с

детьми, имеющие результатом психосоциальные проблемы (Z61.4-Z61.6);

— синдромы дурного обращения, приводящие к физическим проблемам (Т74);

— нормальные вариации в проявлениях избирательной привязанности;

— расторможенное расстройство привязанности детского возраста (F94.2);

— синдром Аспергера (F84.5).

F94.2 Расторможенное расстройство привязанности детского возраста

Особое проявление анормального социального функционирования, которое возникает в период первых лет жизни и которое, установившись, обнаруживает тенденцию к стойкости, несмотря на заметные изменения в окружающей обстановке. В возрасте около 2-х лет это расстройство обычно проявляется прилипчивостью в отношениях с диффузными, неизбирательно направленными привязаностями. К возрасту 4-х лет диффузные привязанности остаются, но прилипчивость обнаруживает тенденцию замещаться претендующим на внимание и неразборчиво дружеским поведением; в среднем и позднем детстве у ребенка могут или не могут быть развиты избирательные привязанности, но направленное на привлечение внимания поведение часто сохраняется, и обычными являются плохо модулированные взаимодействия со сверстниками; в зависимости от обстоятельств могут также иметь место сопутствующие эмоциональные или поведенческие расстройства. Синдром наиболее отчетливо выявлен у детей, воспитываемых в учреждениях с младенчества, но он встречается и в других ситуациях; полагают, что он частично обусловлен стойким недостатком благоприятной возможности развивать избирательные привязанности, как следствие чрезмерно частых перемен воспитателей. Концептуальное единство синдрома зависит от раннего начала диффузных привязанностей, продолжающегося плохого социального взаимодействия и отсутствия ситуационной специфичности.

Диагностические указания

Диагноз основывается на данных о том, что ребенок проявляет необычную степень диффузности в избирательных привязанностях в первые 5 лет жизни, и это сочетается с общим прилипчивым поведением в младенчестве и/или неразборчиво дружеским, претендующим на внимание поведением в раннем и среднем детстве. Обычно отмечаются трудности в формировании доверительных тесных взаимосвязей со сверстниками. Они могут сочетаться или не сочетаться с эмоциональными или поведенческими расстройствами частично в зависимости от обстоятельств, в которых находится ребенок. В большинстве случаев в анамнезе имеются отчетливые указания на то, что в первые годы жизни были смены воспитателей или многочисленные смены семьи (как при неоднократном помещении в приемные семьи).

Включаются:

— беспривязчивая психопатия;

— институционный (учрежденческий) синдром.

Исключаются:

— гиперкенетическое расстройство или расстройство дефицита внимания

(F90.-);

— реактивное расстройство привязанности детского возраста (F94.1);

— синдром Аспергера (F84.5);

— госпитализм у детей (F43.2).

F94.8 Другие расстройства социального

функционирования детского возраста

Включаются:

расстройства социального функционирования с аутизацией и застенчивостью, обусловленные недостаточностью социальной компетентности.

F94.9 Расстройство социального функционирования детского возраста, неуточненное