Основные правила кодирования

Основной диагноз – предпочтение следует отдавать диагнозу, который больше всего подходит той цели, для которой регистрируется диагноз.

В клинической практике основной диагноз обычно обозначает расстройство, послужившее причиной консультации или обращения к службам здравоохранения

При сомнениях в выборе основного диагноза рекомендуется кодировать диагнозы в соответствии с их порядковыми номерами в МКБ-10

Диагноз может бытьвспомогательным:

Регистрируйте столько вспомогательных диагнозов, сколько необходимо для описания психического состояния пациента

Примеры: 1.основной диагноз - F 40.0 Агорофобия

вспомогательный F 51.0 Неорганическая инсомния

диагноз - F 60.7 Зависимое расстройство личности

2. основной диагноз – F 33.1 Реккурентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести

Вспомогательный

диагноз - F 52.4 преждевременная эйякуляция

Примеры различных элементов диагноза в соответствии с МКБ-10:

Основной диагноз -F 32.2 Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов

Вспомогательный диагноз - F 10.2 Синдром алкогольной зависимости

Дополнительные диагнозы - Х 70 Преднамеренное причинение себе вреда путем самоповешения, странгуляции и удушья

К 29.2 Алкогольный гастрит

Z 56.2 Угроза потери места работы

Основной диагноз: F 00 Деменция при болезни Альцгеймера

Дополнительный диагноз: G 30 Болезнь Альцгеймера

Основной диагноз: 41.1 Генерализованное тревожное расстройство

Дополнительный диагноз: Y 05 Изнасилование

Основной диагноз: F 43.2 Расстройства адаптации

Дополнительный диагноз: Z 63.0 проблемы в отношениях с супругом.

Кроме того, основной диагноз должен носить развернутый характер, который имеет 5 осей:

I Ось: диагноз основной, вспомогательный и дополнительный выставляется по основным клиническим синдромам

II Ось: основные личностные расстройства согласно классификации или акцентуации личности

III Ось: сопутствующие соматические заболевания, установленные дополнительными обследованиями или консультациями соответствующих специалистов

IV Ось: тяжесть психосоциальных стрессов в течении последнего года оценивается по баллам от 1 до 6 ( 1 балл-практическое отсутствие стрессов, 6 баллов – тяжелые или множественные стрессы, имеющие большую значимость для пациента)

V Ось: ГОФ (глобальная оценка функционирования) оценивается до 90 баллов, имея в виду, что 90 баллов –это полное социальное функционирование, сохранение своих рабочих и межличностных отношений на прежнем (здоровом) уровне.