Ранний фетальный период (9-12 нед)

После 8-й недели развития, когда произошла закладка всех органов и дифференцировка клеток и тканей, наступает период их интенсивного роста, функционального становления и усложнения специализации действия.

Девятая неделя развития.С этого времени плод с каждой неделей роста оказывает все большее влияние на организм матери, которая является для него средой развития, условием существования и жизнеобеспечения.

Возрастает значение гормонов, синтезируемых плацентой и гонадами плода.

С 9-й недели формируются наружные половые органы плода в соответствии с генетическим набором хромосом, половой дифференцировкой гонад и образованием рецепторов на мембранах клеток вольфовых или мюллеровых протоков.

Формирование половых органов мужского пола происходит из вольфовых протоков, но для этого необходимы наличие Y-хромосомы, антимюллеровый фактор, редуцирующий мюллеровы протоки, и тестостерон, продуцируемый яичками плода.

При отсутствии этих факторов (Y-хромосомы, антимюллерова фактора, тестостерона) формируются наружные половые органы по женскому типу даже в отсутствие гонад. Гонады могут быть полностью или частично редуцированы в 5— 6 нед гестации при утере хромосомы или воздействии каких-то неблагоприятных факторов.

Из мюллеровых протоков развивается шейка матки, внутренний слой миометрия тела фетальной матки, маточные трубы. Половой бугорок превращается в клитор, лабиально-скротальные образования — в большие половые губы, уретральная складка —в малые половые губы. Из мочеполового синуса развивается нижняя треть влагалища.

Процесс образования и рост внутренних и наружных половых органов растягивается на весь ранний и среднефетальный период (до 18— 20 нед гестации).

При нарушении развития половых органов возможны аномалии и пороки формообразования: неполное слияние мюллеровых протоков приводит к образованию перегородки в матке, неполному формированию мочеиспускательного канала, ложному гермафродитизму.

Длина плода в 9 нед составляет 45—50 мм. Внешне он уже очень похож на человеческий плод: головка округлой формы, непропорционально большая, на руках и ногах имеются пальцы. Кожа еще прозрачная. Глаза закрыты веками. Уши имеют правильную форму, но еще низко расположены. Ведет себя активно. Сгибает и разгибает голову, поворачивает ее, подносит руки к лицу. В эти сроки начинается формирование неба, языка и верхней губы плода. Прикосновение рук к ротовому отверстию, по-видимому, имеет стимулирующее значение.

Следует особо подчеркнуть сложность I триместра, когда одновременно происходят процессы пролиферации, дифференцировки, митоза и мейоза клеток с запрограммированной клеточной гибелью (апоптозом).

Путем апоптоза ликвидируются ненужные, избыточные, лишние, мутантные или пораженные вирусом клетки. Апоптоз активируют как внутриклеточные сигналы, так и внешние, которые опосредуют свое действие через рецепторы. Характер ответа зависит от природы сигнала, специализации клеток, стадии дифференцировки, состояния системы репарации ДНК, активаторов или индукторов апоптоза.

Гормоны (эстрогены, тестостерон), интерлейкины, интерфероны, факторы роста, глюкокортикостероиды и др. могут играть роль либо индукторов, либо ингибиторов апоптоза. Для одних и тех же клеток они имеют разное воздействие в зависимости от уровня экспрессии, соотношения и кодируемых белков.

К концу I триместра беременности усложняется строение плаценты. Кроме основных и опорных ворсин хориона, появляются промежуточные незрелые ворсины. Интенсивно развивается ветвистый хорион, полностью обеспечивающий плод необходимыми питательными веществами, кислородом, гормонами и другими жизненно важными активными веществами.

Плацента, с одной стороны, тесно объединяет мать и плод, с другой — обеспечивает определенную автономность развитию плода, синтезируя практически все гормоны женского организма, специфические белки беременности, ферменты, факторы роста, нейропептиды, релаксанты и стимуляторы.

Экзогенно вводимые вещества, в том числе химические соединения, физические факторы, лекарственные препараты могут легко нарушить сложный процесс развития человеческого организма, заложить основы патологии, которая проявится много лет спустя. Десятая—одиннадцатая неделя развития— плод растет с каждым днем. Образовалась вилочковая железа, появились первые лимфоциты, выполняющие защитную функцию против чужеродных белков. В печени, почках плода образуются эритропоэтин, эритроциты и другие клетки крови. Формируется лимфатическая система. Развивается акт сосания. Губы складываются в трубочку, плод подносит большой палец ко рту, возникают движения, имитирующие акт сосания. Лицо плода имеет человеческие черты.

В 10 нед у плода мужского пола отмечается максимальная продукция тестостерона фетальными гонадами. В это же время имеет место максимальная продукция ХГ (пик содержания в моче и крови материнского организма), что свидетельствует о важной роли этого гормона в начальном периоде половой дифференцировки гипоталамуса.

Фетальные яичники плодов женского пола не способны продуцировать эстрогены и прогестерон, но они выделяют фермент, отсекающий сульфатную группу от стероидов, синтезируемых плацентой. Образовавшийся свободный прегненалон превращается в стероиды (дигидроэпиандростенон и андростендиол). При действии повреждающих факторов возможно нарушение развития наружных половых органов плода.

Маскулинизация плода женского пола может произойти, если в крови матери чрезмерно повышено содержание андрогенов. Половой бугорок превращается скорее в половой член, нежели в клитор, а половые губы примут вид мошонки.

Этот процесс заканчивается в 12 нед гестации. Причинами гиперандрогении и маскулинизации женского плода могут быть: гиперплазия коры надпочечников у матери, применение андрогенных прогестагенов (норэпистерон) или других препаратов, содержащих андрогенную группу.

Возможна неполная маскулинизация плодов, следствием которой является ложный гермафродитизм. Ее причинами являются:

• мутация рецепторного аппарата;

• нечувствительность половых клеток к андрогенам;

• смешанная дисгенезия гонад;

• тестикулярная недостаточность;

• отсутствие или недостаток фермента 5а-редук-тазы, который превращает тестостерон в дегидротестостерон, необходимый для формирования наружных половых органов.

До 12-недельного срока гестации у плода возможно формирование врожденной гиперплазии коры надпочечников. В результате ферментативного дефекта (чаще всего это отсутствие 21-гидроксилазы) происходит повышение продукции стероидных предшественников андрогенов. Причины врожденной гиперплазии коры надпочечников носят аутосомно-рецессивный характер.

Эта патология может быть диагностирована в пренатальном периоде, если по данным амниоцентеза и хромосомному набору плод принадлежит к женскому типу, а при УЗИ визуализируются половые органы мужского пола. Зондом ДНК хорионических ворсин можно определить отсутствие или наличие гена 21-гидроксилазы. В таких случаях матери назначают дексаметазон, позволяющий предотвратить неполную маскулинизацию мужского плода и в дальнейшем избежать тяжелых потрясений и хирургических вмешательств.

Одновременно с гениталиями плода происходит структурно-функциональная организация других эндокринных органов.

Начинается гистогенез структур головного мозга, точнее гипоталамо-гипофизарной системы (обособление гипоталамуса, развитие сосудистой сети, закладка ядер).

Щитовидная железа обладает слабой гормональной активностью, но уже продуцирует йодтиронины.

В эти же сроки выявлена функциональная активность клеток гипофиза и надпочечников плода.

В 12 нед развитиядлина плода достигает 87— 90 мм. Его масса составляет 45—50 г. В ответ на раздражение матки плод отдергивает конечности. Отчетливо регистрируются поверхностные дыхательные движения грудной клетки, функционируют органы пищеварения и мочевыделения (в мочевом пузыре накапливается моча). Частота сердечных сокращений — 150—160 уд/мин.

Таким образом, основными этапами раннего плодного периода в I триместре беременности являются:

• образование первых органов защиты от инфекции (вилочковая железа, продуцирующая Т- и В-лимфоциты, очаги плодного кроветворения в печени, почках);

• формирование внутренних половых органов в соответствии с генетическим набором хромосом и гормональным воздействием половых гонад;

• формирование неба;

• разделение мочеполовой диафрагмы;

• дифференцировка внутренних и наружных половых органов;

• гистогенез высших отделов головного мозга (закладка ядер гипоталамуса и гипофиза), но еще без объединенного их взаимодействия;

• в I триместре беременности образуется функциональная система мать — плацента — плод.

Фетоплацентарная система — это структурно-функциональное и биологическое единство, обусловливающее дальнейшее развитие беременности, рост плода и определяющее основы здоровья. Это единство уходит корнями в пренатальное развитие человека.

В раннем фетальном периоде начинается интенсивный синтез плодных простагландинов (Е₂), благодаря которым снижается артериальное давление на 8—12 мм рт. ст. в общей системе гемодинамики матери.

С этого срока беременности плод с каждой неделей своего развития оказывает все большее влияние на организм матери.