Топорафия и размеры яичников.

В полости малого таза яичники располагаются позади широких связок матки и фиксируются к ним посредством коротких брыжеек. К углу матки яичник прикрепляется собственной связкой, а к терминальной линии боковой связки таза – воронко-тазовой связкой. Непосредственно над яичниками располагаются ампулярный и фимбриальный отделы маточных труб. Яичники относительно подвижные органы, и их расположение в малом тазу во многом зависит от степени наполнения мочевого пузыря, содержимого кишечника, а также наличия объемных образований (генитальных и (или) эктрагенитальных).

При трансабдоминальном УЗИ ориентирами при типичной локализации яичников являются трубные углы, дно и боковые поверхности матки, а при трансвагинальном яичники чаще располагаются рядом с внутренней подвздошной веной.

После хирургического удаления тела матки яичники чаще всего обнаруживаются в непосредственной близости от культи. После гистерэктомии расположение яичников более вариабельно, что связано с различными методами зашивания купола влагалища.

Измерение яичников необходимо проводить в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Сначала каждый из яичников выводится по длине, на этом же срезе измеряется толщина. После этого плоскость сканирования меняется на 90 градусов, и производится измерение ширины.

Размеры яичников значительно варьируют и зависят от возраста, а для женщин репродуктивного периода – от фазы менструального цикла. Более точным является определение их объема, который в норме у женщин репродуктивного возраста не должен превышать 9-10 см. куб.

Размеры яичников у женщин репродуктивного возраста:

· длина – 20-40 мм,

· передне-задний размер – 10-25 мм,

· ширина – 15-30 мм.

С наступлением климактерического периода размеры яичников уменьшаются, что значительно затрудняет их визуализацию. Чем больше длительность менопаузы, тем реже они определяются.

При менопаузе более 20 лет яичниковая ткань идентифицируется не чаще, чем 3-4% случаев. Разница в объеме правого и левого яичника не должна превышать 1:1,5.

2.Структура яичников.Яичник состоит из соединительнотканной стромы, включающей корковый и мозговой слои, фолликулярного аппарата и капсулы. В корковом слое, содержащем, т.н., герминальную паренхиму, находятся фолликулы, а в более глубоком, мозговом, располагаются кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные волокна. Эхографически строма представляет собой однородную ткань, эхогенность которой равна эхогенности неизмененного миометрия. Фолликулы визуализируются как мелкие анэхогенные включения округлой формы, четко отграниченные от окружающей стромы, расположенные преимущественно по периферии, т.е. в кортикальном слое. Количество выявляемых фолликулов зависит от возраста пациентки: чем моложе женщина, тем больше определяется анэхогенных структур, однако в одном срезе. Фолликулов должно быть не более 10. Фолликулярный аппарат является эхографическим маркером яичников. Фолликулогенез начинается с первого дня менструального цикла. Один из фолликулов первого порядка начинает активно расти (доминантный фолликул), перемещаясь к поверхности яичника, деформируя ее. К 13-15 дням менструального цикла фолликул достигает 18-22 мм в диаметре (преовуляторный фолликул).

Эхографически созревший фолликул (зрелый фолликул) накануне овуляции представлен однокамерным анэхогенным образованием средним диаметром не менее 17 мм, с фрагментарным утолщением и неровностью стенки. Зрелый фолликул характеризуется появлением двойного контура вокруг него и, до 80% случаев, наличием пристеночной дупликатуры.

3. Овуляция.Под действием гонадотропинов, протеолитических ферментов, а также благодаря рефлекторному влиянию окситоцина стенка созревшего фолликула разрывается. Далее яйцеклетка попадает в брюшную полость, т.е. происходит овуляция, являющаяся окончанием фолликулярной фазы менструального цикла. При УЗИ во время овуляции, продолжительность которой составляет 15-60 мин, а также в первые-вторые сутки после нее в строме яичника визуализируется анэхогенное или гипоэхогенное включение неправильной формы, с четким, но неровным контуром, средним диаметром 10-15 мм.

4. Периовуляторный период.В периовуляторный период в позадиматочном пространстве и параовариальной области определяется небольшое количество свободной жидкости. Эта жидкость образуется вследствие частичного истечения из фимбриального отдела маточных труб, рефлекторной экссудативной реакции брюшины и собственно фолликулярной жидкости.

5. Желтое тело.После овуляции под воздействием преимущественно лютеинизирующего гормона происходит разрастание гранулезных клеток и накопление липидов. Это приводит к образованию желтого тела, которое является гормональным органом, поддерживающим беременность ранних сроков. Желтое тело имеет меньшие, чем преовуляторный фолликул, размеры. Внутреннее содержимое желтого тела отличается эхографическим полиморфизмом (мелко- или среднедисперстное, мелкосетчатое), который возникает в результате кровоизлияния, произошедшего во время овуляции.

Белое тело. Если беременность не наступает, то к менструации желтое тело претерпевает обратное развитие и после нее превращается в белое тело.

6. Структура яичников в постменопаузе.С наступлением перименопаузы происходит постоянная регрессия фолликулярного аппарата и уменьшение размеров яичников. В первые 5 лет отсутствия менструаций допустимо наличие мелких (2-3 мм) единичных фолликулов первого порядка, однако размер их никогда не достигает преовуляторного фолликула, овуляция не происходит, желтое тело не формируется. В постменопаузе более 5 лет в строме яичника фолликулы не определяются. Любое анэхогенное включение в яичнике должно рассматриваться как подозрительное на развитие онкологического процесса.

9.7. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика доброкачественных опухолей яичников.

Учебные вопросы:

1. Серозные (цилиоэпителиальные) цистоаденомы.

2. Палиллярные цистоаденомы.

3. Муцинозная цистаденома.

4.Эндометриоидная эпителиальная опухоль.

5.Уроэпителиальная опухоль.

6.Поверхностная папиллома.

Эпителиальные опухоли представляют собой самую многочисленную группу и составляют около 70% всех опухолей яичников. Развиваются они из поверхностного (целомического) эпителия, покрывающего яичник, и подлежащей стромы, особенно в так называемых инклюзионных кистах, возникающих в местах регенерации мезотелия после овуляции за счет инвагинации эпителия в строму. К эпителиальным опухолям относятся серозные, муцинозные и другие редко встречающиеся. Каждое из этих новообразований может быть доброкачественным пограничным и злокачественным.

1.Серозные (цилиоэпителиальные) цистоаденомы составляют 40% всех доброкачественных опухолей яичников, являясь самыми частыми новообразованиями у женщин 30-50 лет. Опухоли названы так, потому что эпителий, выстилающий капсулу опухоли, сецернирует серозную жидкость. Если внутренняя поверхность цистаденомы ровная, опухоль называется гладкостенной цистаденомой, в тех случаях, когда имеется пролиферация по внутренней или наружной поверхности – палиллярной цистаденомой. В 10-12% случаев эти опухоли двусторонние, иногда они могут располагаться интралигаментарно, что ограничивает их подвижность. Размеры опухолей могут колебаться от 5 до 30 см, но обычно не превышают 15 см.

Эхографические признаки серозной (гладкостенной) цистаденомы:

· подвижное образование, располагается над маткой;

· правильная округлая форма;

· наружный контур ровный, четкий;

· толщина капсулы от 1 до 8 мм;

· образование однокамерное (может быть многокамерным);

· внутренняя поверхность четкая, ровная;

· содержимое анэхогенное;

· в капсуле, а также в перегородках регистрируется артериальный кровоток с ИР >0,5.

Важной особенностью ультразвукового изображения гладкостенной цистаденомы является практически полная идентичность фолликулярной кисте яичника. Однако в отличие от фолликулярной кисты гладкостенная цистаденома может достигать большего размера и не исчезает при динамическом наблюдении в течение 2-3 месяцев, в трети случаев внутренняя структура гладкостенных цистоаденом содержит мелкодисперсную, смещающуюся взвесь.

2.Палиллярные цистоаденомы имеют внутрипросветные пристеночные единичные или множественные включения (папиллярные разрастания), которые обнаруживаются и на наружной поверхности. При эхографии вегетации могут быть различными по размеру: от 2 мм до почти полностью занимающих полость опухоли. Внутреннее содержимое анэхогенное, но в некоторых случаях визуализируется эхогенная взвесь, наличие которой расценивается как проявление геморрагии.

По классификации ВОЗ, папиллярные цистаденомы относятся к пограничным опухолям. А частота их малигнизации достигает 50%.

При использовании цветного доплеровского картирования в папиллярных разрастаниях в первую очередь, а также в капсуле образования в 89,2-98,6% случаев определяется кровоток. При доброкачественных формах опухолей ИР> 0,4, но при пограничных – может быть <0,4.

3.Муцинозные цистаденомы чаще возникают в возрасте 50-60 лет и составляют от 10 – до 20 % доброкачественных опухолей яичников. Внутреннее содержимое этих новообразований представлено муцином (псевдомуцином), который является слизеподобным веществом и может кристаллизироваться в зерна. В отличие от серозных цистаденом, муцинозные имеют тенденцию к быстрому росту и часто достигают больших размеров. В 85% наблюдений средний диаметр этих опухолей превышает 15 см. Примерно в 10 % случаев муцинозные цистаденомы поражают оба яичника.

Эхографические признаки муцинозной цистаденомы:

· форма правильная, округло-овальная;

· наружные контуры ровные или бугристые;

· образование многокамерное, с множественными перегородками различной толщины;

· содержимое с эхогенной взвесью, перемещающейся при движениях датчиком;

· капсула различной толщины, в ней (а также в перегородках) регистрируется кровоток с ИР > 0,4.

При ультразвуковом исследовании внутреннее содержимое имеет выраженный полиморфизм, что связано с большим количеством различных по толщине перегородок, пристеночных разрастаний и взвеси муцина, который не выпадает в осадок при длительном неподвижном состоянии больной. Муцин визуализируется в виде эхогенных включений точечной, линейной или неправильной формы. Камеры в пределах одной и той же опухоли могут иметь различную по эхогенности взвесь. При толчкообразных движениях датчиком она перемещается в полости новообразования.

При цветовой доплерографии сосуды выявляются в капсуле и перегородках с достаточно высокой частотой, а при доплерометрии ИР >0, 4.

При разрыве капсулы опухоли и обсеменении брюшины возникает миксома брюшины, которая имеет эхоскопические признаки, схожие с материнской опухолью. И в большинстве случаев сопровождается асцитом. В развитии миксомы брюшины большую роль играет сенсибилизация больной к муцину. Риск злокачественной трансформации муцинозной цистаденомы составляет 17 %.

4.Эндометриоидная эпителиальная опухоль возникает из герминальных кист, локализующихся в яичниках, или из эндометриоидных гетеротопий, являющихся имплантантами эндометриоподобной ткани, которые, в свою очередь, могут приводить к образованию всех опухолей эндометриоидной группы: аденомы, аденокарциномы, злокачественной аденофибромы, стромальной саркомы и мезодермальной смешанной опухоли. В большинстве случаев имеется злокачественное течение. Примерно в половине случаев поражаются оба яичника, в 25% – наблюдается сочетание с раком эндометрия.

Эхографически опухоль представлена кистозным образованием с папиллярными разрастаниями и неоднородной внутренней структурой с наличием зон сниженной и средней эхогенности за счет геморрагических и (или) некротизированных масс.

5.Уроэпителиальная опухоль(опухоль Бреннера) является редкой, частота встречаемости от 0,6 до 2,6% среди всех яичниковых новообразований, возникает преимущественно у пожилых женщин (средний возраст 63 года), в большинстве случаев имеет доброкачественное течение, сочетается с гиперплазией и раком эндометрия. Опухоль Бреннера может обнаруживаться в составе других эпителиальных образований.

Чаще всего поражается один яичник, средние размеры опухоли составляют 5-10 см. При эхографииформа правильная, округло- овальная, контуры четкие, неровные. Строение солидное или кистозно-солидное с включениями высокой эхогенности.

6.Поверхностная папиллома также является редкой опухолью и эхографически представляет собой неправильной формы образование с нечеткими контурами, неоднородной структурой за счет чередующихся участков высокой и низкой эхогенности, а также кистозных полостей с папиллярными разрастаниями.

Смешанные и неклассифицируемые эпителиальные опухоли имеют неспецифическое эхографическое изображение в виде образований с неоднородным солидным или кистозно-солидным строением.

9.8. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей яичников.

Учебные вопросы:

1.Рак яичников.

2. Эхографические признаки рака яичников.

3. Гранулезоклеточная опухоль.

4.Эхографические признаки гранулезоклеточной опухоли.

1.Рак яичников.Рак яичников в подавляющем большинстве случаев возникает из предшествующих доброкачественных или пограничных эпителиальных опухолей, а первичный рак составляет 4-5%. Различают серозную, папиллярную и муцинозную цистаденокарциному, поверхностную папиллярную карциному, злокачественную цистаденофиброму и другие морфологические типы.

Рак яичников стабильно занимает третье место после рака тела и шейки матки. В то время как смертность от него стоит на первом месте и составляет 49%, а средний показатель пятилетней выживаемости больных не превышает 20-28%. Рак яичников встречается у женщин всех возрастных групп, но пик заболеваемости отмечается между 60 и 70 годами. Примерно в 80% случаев диагноз ставится во II-III стадиях. Столь позднее выявление рака связано с длительным бессимптомным течением и отсутствием у врачей онкологической настороженности. Злокачественная опухоль характеризуется быстрым ростом, ранним, обширным метастазированием и прорастанием в соседние органы.

Классификация рака яичника FIGO (без учета подстадий):

· I стадия – опухоль ограничена яичником (яичниками);

· II стадия – распространение на рядом расположенные органы (матку, маточные трубы и т.д.);

· III стадия - распространение за пределы малого таза и (или) метастазы в забрюшинные лимфатические узлы;

· IV стадия – отдаленные метастазы.

Необходимо отметить, что начиная с I стадии, опухоль может прорастать капсулу, что ведет к возникновению асцита. На агрессивность течения и, следовательно, прогноз заболевания влияет также степень дифференцировки опухоли:

· Grade I– высокодифференцированная,

· Grade II – умереннодифференцированная,

· Grade III – низкодифференцированная.

2.Эхографические признаки рака яичников:

· многокамерное (однокамерное) образование,

· контуры неровные (ровные), нечеткие (четкие),

· строение кистозное, кистозно-солидное, солидное,

· множественные перегородки различной толщины с фрагментарными утолщениями,

· пристеночные разрастания,

· наличие жидкости в позадиматочном пространстве, раннее возникновение асцита,

· богатая васкуляризация солидного компонента, перегородок и капсулы.

Из приведенных ультразвуковых признаков вытекает, что рак яичников – чрезвычайно полиморфное образование, которое может иметь и вид фолликулярной кисты, и неоднородную внутреннюю структуру, включающую всевозможные компоненты. Однако перечисленные эхографические симптомы соответствуют поздним стадиям, когда прогноз для жизни больной неблагоприятный. К сожалению, для начальных стадий заболевания достоверных эхографических признаков не существует.

Учитывая актуальность ранней диагностики рака яичников и длительное отсутствие клинических признаков, при ультразвуковом исследовании органов малого таза необходимо учитывать минимальные изменения яичников для последующего углубленного обследования с целью исключения злокачественного новообразования.

Эхографические признаки, позволяющие заподозрить рак яичника:

· выраженная асимметрия размеров яичников;

· частичное исчезновение контура увеличенного яичника;

· наличие образования, характерного для фолликула или ретенционной кисты, любого размера у женщин в постменопаузе;

· появление патологических зон гиперваскуляризации в яичнике;

· наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве вне овуляции или у женщин в постменопаузе.

При выявлении одного из перечисленных признаков необходимо динамическое эхографическое наблюдение в течении 1-2 мес. Если имеется два или более признаков, требуется срочная консультация онкогинеколога.

Использование доплерографии позволяет добиться существенного увеличения точности дифференциации доброкачественных и злокачественных новообразований яичников. Основа метода заключается в том, что для злокачественного роста характерен феномен неоваскуляризации, при котором опухоль сама индуцирует рост своих капилляров, а последние способствуют ее росту. Существенной особенностью новообразованных злокачественных сосудов является недостаток гладкомышечной ткани, и соответственно, низкая резистентность стенок. Другая особенность - это множественные шунты, способствующие высокой скорости внутриопухолевого кровотока. Вместе с тем, морфология и, соответственно, физиология сосудов в доброкачественных опухолях приближается к нормальным. Именно благодаря этой разнице и становится возможным дифференциальный диагноз "добра и зла" в опухолях яичников при допплерографии.

Опухоли стромы полового тяжа представлены в основном гормонопродуцирующими новообразованиями. В эту группу входят:

· феминизирующие (гранулезоклеточная, тека-клеточная),

· маскулинизирующие (андробластома и др.) опухоли,

· гормональная индифферентная фиброма.

3.Гранулезоклеточная опухоль.Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома) возникает из гранулезных клеток фолликула и из остатков клеток полового тяжа. Встречается во всех возрастных группах – от детского до преклонного возраста, но наиболее часто в возрасте от 40 до 60 лет. Средний возраст при доброкачественных формах 50 лет, при злокачественных - 39 лет. Злокачественные формы наблюдаются у 4-25% больных.

Опухоль является гормонально активной и продуцирует эстрогены. В 50-85 % случаев сочетается с гиперпластическими процессами эндометрия (полипы, жалезисто-кистозная и атипическая гиперплазия) и в 25 % с раком эндометрия. Отмечается также частое сочетание с миомой матки, внутренним эндометриозом и серозными цистаденомами. При наличии новообразования у девочек возникает преждевременное половое созревание, у молодых женщин развитие опухоли сопровождается временной аменореей, которая сменяется ациклическими кровотечениями и невынашиванием беременности. В постменопаузе возникают маточные кровотечения и психофизиологическое «омоложение».

Злокачественные гранулезоклеточные опухоли чаще двухсторонние, прорастают капсулу и сопровождаются выраженным спаечным процессом. Опухоль метастазирует в большой сальник, матку, маточные трубы, мочевой пузырь, печень. При злокачественном характере опухоли проявления гормональной активности уменьшаются, что связано со снижением дифференцировки опухолевых клеток при малигнизации.

4.Эхографические признаки гранулезоклеточной опухолинеспецифичны.Размеры образования в среднем составляют 10 см. Оно имеет дольчатое солидное строение с кистозными включениями различного размера. Встречаются и кистозные варианты, имитирующие серозные цистаденомы.

Выделяют следующие эхографические типы:

· кистозные однокамерные с тонкой капсулой;

· кистозно-солидные с крупными полостями;

· солидные.

При доплерографии выявляется гиперваскуляризация солидного компонента, особенно центральной части, с мозаичным типом кровотока. ИР находится в пределах 0,36-0,59, что в среднем составляет 0,46.

В постановке диагноза помогают: сочетание с эстрогензависимой патологией эндометрия и миометрия, отсутствие инволюции матки в постменопаузальном периоде, а также клинико-анамнестические данные.

9.9. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика внематочной беременности.

Учебные вопросы:

1. Классификация ВБ по локализации.

2. Основные варианты течения ВБ.

3. Эхографические признаки ВБ.

4. Трансвагинальная доплерография в диагностике ВБ.

1.Классификация ВБ по локализации.К важнейшим этиологическим факторам внематочной беременности (ВБ) относятся воспалительные процессы в придатках, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, индукция овуляции, операции на маточных трубах, опухоли, повышенная активность трофобласта, нарушение сократительной функции маточных труб, длительная внутриматочная контрацепция (после 3-х лет ношения ВМК исчезают реснитчатые клетки маточных труб).

Классификация ВБ по локализации:

· Трубная (составляет 98% всех случаев ВБ):

ампулярная,

истмическая,

интерстициальная (интрамуральная).

· Яичниковая.

· Брюшная:

первичная (на брыжейке кишечника),

вторичная.(после трубного аборта).

· В рудиментарном роге матки.

· Шеечная.

· Сочетание внематочной и маточной беременности.

2.Основные варианты течения ВБ.

Основные варианты течения ВБ:

· развивающаяся;

· прерванная (по типу трубного аборта или по типу разрыва трубы); неразвивающаяся.

Точность трансабдоминальной эхографии при выявлении ВБ очень низкая, и, как правило, не превышает 25%-30%. Использование трансвагинального ультразвука революционным образом изменило ситуацию. S. Kupesic S. и A. Kurjak [5] так систематизируют основные ультразвуковые признаки ВБ: эктопическое плодное яйцо с живым эмбрионом (или без); свободная жидкость в малом тазу или брюшной полости; визуализация крови в трубах (гематосальпинкс); эллипсоидная, кольцевидная структура с эхогенным ободком и гипоэхогенным содержимым; увеличенная "пустая" матка с утолщенным (или не утолщенным) эндометрием; псевдоплодное яйцо в полости матки (в 10-20%); ипсилатеральное желтое тело; высокая скорость и низкая резистентность артериального кровотока по периферии эктопического плодного яйца.

В.Н. Демидов и Б.И. Зыкин предложили актуальную и сегодня классификацию эхокартины ВБ, которая, должным образом переработанная, и легла в основу предлагаемых ниже ультразвуковых критериев диагностики ВБ. Условия успешной ультразвуковой диагностики ВБ: уверенная визуализация обоих яичников (в одном из яичников скорее всего будет определяться желтое тело (в 85% на стороне поражения, но в 15% случаев в контралатеральном яичнике).