Границы основных допплерографических показателей кровотока в почечных артериях взрослого человека в норме.

(Е.А. Квятковский, Т.А. Квятковская, 2005)

2.Стеноз почечных артерий. Среди наиболее частых заболеваний почечных сосудов выделяют стеноз по­чечной артерии, тромбоз почечной вены.

Стеноз почечных артерий, как причина вазоренальной гипертензии, встречается от 0,2 до 5% в общей группе лиц с повышенным артериальным давлением. Различают стенозы почечных артерий:

I – генерализованные: атеросклероз, шок, эмболия, острая травма почки, хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, гидронефроз, диабетическая нефропатия, интерстициальный нефрит, нефропатия беременных, системные заболевания соединительной ткани, врожденная гипоплазия, удвоение почек, кистозные образования (являются причиной развития ренопаренхиматозной нефрогенной артериальной гипертензии);

II – локальные: обусловленные атеросклеротической бляшкой, фибромускулярной дисплазией (врожденной или приобретенной в результате нефроптоза и педункулита), неспецифическим аорто-артериитом, врожденным стенозом, (при коарктации аорты), экстравазальной компрессией (опухолью, кистой, лимфоузлами), ретроперитонеальным фиброзом, посттравматическим склерозирующим паранефритом, тромбозом почечной вены (являются причиной развития вазоренальной артериальной гипертензии).

Причиной развития ренопаренхиматозной нефрогенной артериальной гипертензии могут быть все заболевания почек, кроме гломерулонефрита и аномалий почек (гипоплазия, удвоение, кисты), только в случае осложнения пиелонефритом.

Наиболее часто стеноз почечной артерии развива­ется вследствие атеросклеротических изменений или фибромышечной дисплазии стенок. Причем если атеросклеротические изменения поражают са­мые проксимальные части основной почечной артерии, то фибромышечная дисплазия развивается в дистальных отделах основной почечной артерии и сегментарных ветвях.

Многочисленными исследованиями доказано, что допплерография почечных артерий неэффективна в качестве скринингового метода в связи с невысокой распрстраненностью стеноза почечных артерий в общей популяции, зато при исследовании в группе лиц с клинико-лабораторными прявлениями вазоренальной гипертензии выявляемость стеноза значительно выше и составляет 10-35%.

Клинико-лабораторными проявлениями вазоренальной гипертензии являются:

· Начало заболевания до 20 лет (при врожденной фибромускулярной дисплазии) или после 50 лет (при атеросклеротическом поражении почечных артерий);

· Злокачественное течение гипертензии;

· Отсутствие эффекта от комбинированной терапии (в течение 2 месяцев 10 мг амлодипина + 50 мг атенолола или 20 мг аналаприла + 25 мг гидрохлортиазида);

· Другие проявления атеросклероза;

· Диастолическое давление более 100 - 110 мм.рт.ст.;

· Ретинопатия III или IV степени;

· Шум над аортой;

· Лабораторные изменения – повышение уровня креатинина, высокий уровень холестерина.

Исследование показателей кровотока при ЦДС в триплексном режиме имеет ряд признаков, которые позволяют достаточно надежно диагностировать стеноз почечных артерий. При этом признаки стеноза разделяют на две группы: проксимальные и дистальные признаки представленные в таблице:

Допплерографические показатели при стенозе почечных артерий:

К проксимальным относят следующие прямые признаки: 1) увеличение пика систолической скорости по почечной артерии выше чем 150 см/с, что свидетельствует о степени стеноза в 50%, а при показателях скорости более 180 см/с уже в 60% и выше; 2) превышение отношения максимальной пиковой систолической ЛСК в почечной артерии к аналогичному показателю кровотока в аорте превышает 3,5; 3) наличие турбулентного кровотока в постстенотическом участке почечной артерии, что проявляется в мозаичности рисунка при ЦДК.

Дифференциально-диагностические критерии стеноза более 60%: наличие локального гемодинамического сдвига в месте стеноза с значением Vmax > 180 см/с при RAR > 3,5 и Vmax > 300 см/с – для определения 80-99% стеноза (чувствительность и специфичность – 92% и 96% соответственно - Sevestre M.E.,1996, Strandness D.E. с соавт.,1993), Vmax ≥ 198 см/с и RAR >3,3 (чувствительность и специфичность – 87,3% и 91,5% соответственно - Miralles M. и соавт, 1996).

Дистальная группа признаков, в первую очередь, характеризуется наличием характерной допплеровской кривой в интрареналыных артериальных сосудах - кривой типа «tardus-parvus», для которой характерно отсутствие типичного для нормального почечного кровотока высокого систолического пика и значительное замедление систо­лического времени ускорения. К другим дистальным признакам стеноза почечных артерий относят наличие разницы в показателях индекса резистентности между обеими почками более чем в 0,05 и снижение индек­са резистентности в периферических почечных артериях менее 0,5. Послед­ние два показателя не являются специфическими и могут наблюдаться и при других патологических состояниях, таких как тромбоз почечной вены, хронические диффузные заболевания почек, и других.

Эхографические ошибки в диагностике стенозов ПА могут быть представлены:

· Ложноположительной диагностикой: особенности анатомического строения сосудистого дерева почки – многочисленные изгибы и извитости сосудов;

· Ложноотрицательной диагностикой: технические трудности проведения исследования (ожирение, метеоризм), наличие невизуализируемых добавочных артерий, наличие стеноза мелких ветвей почечных артерий (снять показания скоростей кровотока с каждой мелкой ветви технически сложно).

Анализ литературных данных позволяет констати­ровать, что роль допплеровских ультра­звуковых методик в диагностике стеноза почечных артерий еще до конца не выяснена. Сегодня можно только согласиться с уже определившимися двумя подходами к выявлению данной патологии с помощью ультразвукового метода: один путь - это применение технологии визуализации не­посредственно самих почечных артерий и оценки гемодинамики в устьях артерий; второй - это оценка гемодинамики в интраренальных сосудах.

3.Артерио-венозные фистулы возникают чаще как осложнение после пункционной биопсии. Режим ЦДК значительно помогает в диагностике артерио-венозных фистул. Подтверждением их наличия служит мозаичный кровоток, характеризующий увеличение пиковой скорости кровотока в питающей арте­рии со снижением ИР в диапазоне 0,31-0,50, и пульсирующий характер веноз­ного спектра в дренирующей вене.

4.При остром тромбозе почечной вены возникает общее снижение почечного кровотока, ар­териальный кровоток лоцируют только на уровне ворот почки. В режиме ЦДК отсутствуют цветовые сигналы в расширенной почечной вене. Наличие веноз­ного кровотока в паренхиме почки еще не исключает возможность тромбоза почечной вены, так как очень быстро могут образовываться венозные коллатерали, особенно у детей, что приводит к восстановлению венозного кровотока в паренхиме почки.

Нередко может развиваться опухолевый тромбоз почечной вены. При этом в расширенной почечной вене визуализируются эхогенные опухолевые массы. В режиме ЭДК имеется дефект прокрашивания сосуда, в самом тромбе лоци­руют мелкие сосуды с артериальным спектром. Опухолевый тромбоз может распространяться вверх по нижней полой вене до правого предсердия. Для полного тромбоза почечной вены харак­терно снижение диастолического компо­нента или реверсивный диастолический кровоток на допплерограмме почечной артерии.

5.Синдром «аорто-мезентериального пинцета» может возникнуть в редких случа­ях, когда левая почечная вена может быть сдавлена между аортой и верхней брыжееч­ной артерией. В этом случае левая почечная вена проксимальнее сдавления будет рас­ширена, причем расширение усугубляется в положении стоя.

Некоторые авторы обращают внимание на соотношение диаметра сосудов, считая критериями стеноза:

· D преаорт.отдела / D аорто-мезент.отдела - более 3,7

· D преаорт.отдела / D аорты - более 0,75

· разница D ппв и D лпв - более 1,7мм.

Допплерографические критерии стеноза левой почечной вены при синдроме «аорто-мезентериального пинцета»:

6.При нефроптозе характерными особенностями ЦДК и импульсноволновой допплерографии являются: уменьшение диаметра и удлинение почечной артерии и вены; симптом «пуповины»; повышение максимальной пульсовой скорости кровотока в дистальной части почечной артерии и ее внутриорганных ветвях в клино- и ортостазе (значительное в клиностазе) при относительно невысоком RI; повышение максимальной скорости кровотока в почечной вене в клино- и ортостазе (в клиностазе в большей степени).

7.При остром серозном пиелонефрите наблюдается достоверное увеличение S/D (в среднем 3,1±0,2) и некоторое увеличение RI и PI. При острозастойной почке, как правило, обусловленной обструкцией верхних мочевых путей конкрементом и ос­ложненной пиелонефритом, резко увеличивается S/D, RI и PI (в среднем S/D со­ставляет 5,1±0,8, RI-0,81±0,01, PI - 1,89±0,12). Эти данные являются подтвержде­нием обструктивного характера острого пиелонефрита, однако повышение допплерометрических индексов наблюдается и при гипертонической болезни, сахарном диабете, других патологических состояниях почки. При гнойном пиелонефрите так­же отмечается значительное увеличение вышеуказанных индексов до аналогичных значений. Хотелось бы еще раз обратить внимание на тщательный сбор анамнеза перед проведением ультразвукового исследования. Это предотвратит ошибочное толкование полученных допплерометрических данных.

При допплерографии почечной артерии у больных с хроническим пиелонефритом при длительно текущем воспалительном процессе отмечается снижение амплиту­ды и закругленная форма верхушки спектральной кривой, почти в 2 раза уменьша­ется индекс ускорения. По данным, полученным в результате исследования 40 больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертензией, Vps уменьшается до значений 0,75-0,77 м/с, Ved - до 0,26-0,28 м/с, ТАМх - до 0,43-0,44 м/с, допплер-ометрические индексы остаются в пределах нормы: RI - 0,62-0,66, PI - 1,07-1,20, S/D - 2,7-3,0. Снижение скорости артериального кровотока наряду с нормальными значениями допплерометрических индексов, характеризующих периферическое сопротивление, указывают на включение механизмов артерио-венозного шунтирования, что приво­дит к усугублению ишемии кортикального слоя почек.

При хроническом пиелонефрите следует обращать внимание на асимметрию по­казателей скорости кровотока в почечных артериях со снижением их на стороне по­ражения, возможную асимметрию при двустороннем пиелонефрите в случае боль­шей выраженности патологического процесса в одной из почек.

8.В диагностике обструктивных уропатий диагностическое значение имеют следующие допплерографичекие критерии: повышение значений периферического сосудистого сопротивления в почечных артериях - RI > 0,70, PI > 1,20 – 1,40; разность значений RI (ΔRI) почечных артерий почки с обструкцией и контрлатеральной почки – RIо - RIк > 0,08; соотношение показателей RI пораженной и контрлатеральной почки (Ratio RI) - RIо / RIк > 1,1; разность показателей конечно-диастолической скорости кровотока в контрлатеральных почечных артериях более 2 см/с.

9.У больных гипертонической болезнью при допплерографическом исследовании почечных артерий наблюдается:

· некоторое снижение систолической и более значительное снижение диастолической скорости кровотока в системе почечной артерии;

· снижение времени ускорения в систолу в следствие снижении эластичности сосудистой стен­ки, систолический пик не расщеплен, в отличие от спектрограммы здорового человека;

· повышение IR, PI, S/D, увеличивающееся с возрастом.

Проводя ультразвуко­вую допплерометрию почечных артерий и их внутриорганных ветвей у больных сахарным диабетом, представ­ляется возможным определить момент начала возникновения изменений в сосудистой системе почек с развитием диабетической нефропатии (ДН). Для доклинических стадий ДН характерно:

· увеличение линейных размеров почек и их объема (в среднем на 20%);

· увеличение толщины, нормальная эхогенность почечной паренхимы;

· гиперэхогенные кольца вокруг почечных пирамидок в связи с уплотнением стенок междолевых и дуговых артерий (при длительности сахарного диабета более 5 лет);

· повышение IR в системе почечной артерии >0,70 (на 2-й стадии - 0,70-0,72, на 3-й стадии - 0,72-0,76, иногда и более), увеличение PI и S/D, нормальная или несколько сниженная скорость кровотока;

· хорошая визуализация подкапсульного кровотока в режиме ЭД;

· симметрия происходящих изменений в обеих почках (в большинстве случаев).

При клинических стадиях ДН наблюдаются:

· нормальные линейные размеры и объем почки или уменьшение их на 20-30%на поздних стадиях; субнормальные значения даже в терминальной стадии хрони­ческой почечной недостаточности;

· гиперэхогенность и уменьшение толщины кортикального слоя паренхимы - синдром склеротических изменений;

· синдром «гиперэхогенных пирамидок», акустически не дифференцирующихся от почечного синуса;

· значительное увеличение IR (до 0,77-0,87 и более в зависимости от стадии), PI и S/D, снижение систолической и диастолической скорости кровотока;

· значительное обеднение интраренального сосудистого рисунка в режиме ЭД, особенно в подкапсульных участках.

Таким образом, изменения допплерометрических показателей почечного кровотока, выявляемые у больных сахар­ным диабетом с начинающейся нефропатией, свидетельствуют о том, что они явля­ются ранним признаком повреждения сосудистой системы почек у этой категории больных. Допплерографическое исследование почечных артерий можно использовать как один из методов выяснения реактивности сосудистой системы почек у больных сахарным диабетом.

10.При хроническом гломерулонефрите можно выделить главные сонологические харак­теристики хронического гломерулонефрита.

На ранних стадиях ХПН при хроническом гломерулонефрите отмечается:

· увеличение объема почек на 10-20%;

· небольшое повышение эхогенности паренхимы почки;

· увеличение скорости кровотока в почечной артерии и ее внутриорганных вет­вях при близком к норме значении IR;

· увеличение отношения ТАМх почечной артерии к ТАМх междольковой артерии до 4,5-5,0 и более (в норме около 4,0);

· хорошая визуализация подкапсульного кровотока в режиме ЭД;

· симметрия происходящих изменений в обеих почках.

На поздних стадиях ХПН при хроническом гломерулонефрите происходит:

· значительное уменьшение объема почек, в терминальной стадии в 2 раза;

· резкое увеличение кортикальной эхогенности, нарушение кортико-медуллярной дифференциации;

· синдром «гиперэхогенных пирамидок», близких по эхогенности к почечному синусу;

· значительное уменьшение скорости кровотока в почечной артерии и ее ветвях;

· увеличение RI в почечной артерии и ее ветвях до 0,70-0,75;

· снижение скорости кровотока, уменьшение отношения ТАМх почечной артерии к ТАМх междольковой артерии ниже нормы - до 3-3,5;

· значительное обеднение интраренального сосудистого рисунка в режиме ЭД, особенно в подкапсульных участках.

В сообщениях об ультразвуковом исследовании, включая допплерографию, де­тей с хроническим гломерулонефритом типичных эхографических проявлений об­наружено не было, в то время как при остром гломерулонефрите отмечалось увели­чение размеров почки, повышение эхогенности паренхимы, отсутствие четкой кортико-медуллярной дифференциации, ускорение кровотока.

11.Ультразвуковая картина почки и допплерография почечных артерий при острой почечной недостаточности (ОПН) ренального генеза достаточно характерны:

· Почки увеличены в размерах и приобретают шаровидную форму в связи с преимущественным увеличением передне-заднего размера.

· Кортико-медуллярная дифференцировка подчеркнута вследствие ишемии кор­кового вещества и полнокровия пирамид в связи с юкстамедуллярным артерио-венозным шунтированием крови.

· Почечная паренхима утолщена, может быть обычной толщины.

· Пирамиды увеличены в размерах, их эхогенность снижена.

· Эхогенность коркового вещества повышена, но может быть не изменена.

· При ЦДК и ЭД кортикальный кровоток резко снижен.

· Диастолическая скорость кровотока в стадии олигоанурии в почечных арте­риях и их ветвях вплоть до междольковых артерий резко снижена, при тяжелых формах ОПН отсутствует или отмечается ретроградный диастолический кровоток,
прогрессивно возрастает в последующие стадии, возвращаясь к норме в стадии выздоровления.

· Систолическая скорость кровотока в почечных артериях и их ветвях в стадии олигоанурии снижена (менее значительно, чем диастолическая скорость), умеренно возрастает в диуретической стадии, возвращаясь к норме в стадии выздоровления.

· Время систолического ускорения кровотока в почечной артерии в стадии оли­гоанурии сокращается примерно в 2 раза, скорость систолического кровотока быстро нарастает и быстро падает, постепенно возвращаясь к норме в последую­щих стадиях.

· RI, PI, S/D почечных артерий и их ветвей вплоть до междольковых артерий в стадии олигоанурии резко повышены (RI почечной артерии >0,75 в 80% случаев, может достигать 1,0) с последующим снижением в диуретической стадии и нор­мализацией в стадии выздоровления.

· Скорость кровотока в почечной вене в стадию олигоанурии повышена, может наблюдаться турбуленция и маятникообразный кровоток.

В стадии олигоанурии наблюдаются характерные качественные изменения допплеровского спектра: резкий подъем, заостренная вершина, резкое падение со зна­чительно сниженной скоростью в диастолу или отсутствие диастолической антеградной составляющей кровотока, возможен начально-диастолический, конечно-диастолический или пандиастолический ретроградный артериальный кровоток.

Для прогнозирования развития тяжелой формы ОПН в первые 5 суток олигоанурии предложены такие критерии: объем поч­ки >250 см3, толщина паренхимы >2,5 см, толщина коркового слоя >11 мм, средняя скорость кровотока в почечной артерии <0,15 м/с, IR>0,89.

Для прогнозирования восстановления ди­уреза в ближайшие 2-е суток предложены следующие критерии: средняя скорость кровотока в почечной ар­терии >0,20 м/с, Ved>0,12 м/с, IR<0,82, средняя скорость кровотока в меж­долевых артериях >0,15 м/с, в междольковых артериях >0,06 м/с.

В почеч­ной вене в стадию олигоанурии скорость кровотока обычно увеличивается до 0,35±0,02 м/с, в стадию восстановления диуреза снижается до 0,23±0,01 м/с, в стадию выздоровления до 0,20±0,01 м/с.

Ультразвуковая картина почек при ОПН ренального и преренального генеза име­ет общие характеристики и закономерности изменения. У пациентов с ОПН пре­ренального генеза вышеуказанные изменения ультразвуковой картины почки выра­жены умеренно, в основном наблюдается некоторое увеличение размеров почек и повышение эхогенности кортикального слоя паренхимы, возможно отсутствие изме­нений эхографической картины. Только у 20% больных в почечной артерии RI>0,75, тогда как у больных с ОПН при остром тубулярном некрозе, вызванном воздей­ствием нефротоксических веществ и препаратов, RI>0,75 встречается в 80% слу­чаев и чаще. В этой связи импульсная допплерометрия применяется для диффе­ренциальной диагностики преренальной ОПН и острого тубулярного некроза.

12.Нарушение функции почечного трансплантата может происходить при окклюзии или стеноза сосудов, реакции отторжения, тубуллярного токсического воздействия лекарственных препаратов.

При развитии криза отторжения почечного трансплантата вначале повышается периферическое сопротивление трансплантата, а затем увеличивается объем, толщина пирамид мозгового вещества. Индекс периферического сосудистого сопротивления в почечной артерии почти у всех пациентов достигает 1,0. При развития криза отторжения нарастает объем и толщина паренхимы пораженной почки с последующим возрастанием RI и, соответственно, повышением индекса периферического сопротивления в почечной артерии. В нормально функционирующем почечном трансплантате значения RI в сегментарных и междолевых артериях находятся до 0,7. Использование импульсной допплерографии выявляет повышение значений данного показателя у пациентов при развитии кризиса отторжения или острого тубулярного некроза. Применение ЦДК позволяет быстро определить нарушение перфузии почечного трансплантата. Сравнительная оценка возможностей методов дуплексного сканирования и цветового допплеровского картирования выявила существование тесной корреляционной связи между обнаружением в почечном трансплантате индекса периферического сопротивления, повышенного до уровня 0,9 и более, и отсутствием цветового картирования кровотока в междолевых и дуговых артериях.

J. Correas et al. (1994) описывают возможности использования еще одного ультразвукового критерия, способного отразить функцию почечного трансплантата, - реверсивного диастолического потока. При выраженном или умеренно выраженном остром отторжении трансплантата, а также в случаях умеренно выраженного тубулярного некроза, тромбоза почечной вены регистрируется увеличение площади кривой реверсивного диастолического потока.

Следует отметить, что при достаточной надежности критерия повышения RI, отражающего развитие клиники острого отторжения трансплантата, этот симптом можно регистрировать и при других состояниях, таких как: острый тубулярный некроз, тромбоз почечной вены, экстравазальная компрессия почки, пиелонефрит и т.д., в связи с чем необходим конкретный анализ всей полученной информации для формулировки окончательного диагноза.

13.Допплерографическое исследование сосудов почек в диагностике опухолевого поражения почек может быть полезно в двух случаях:

1 – для выявления опухолевого тромбоза в почечной и нижней полой вене; 2 – для дифференциальной диагностики опухоли и псевдоопухоли почки.

ЦДК облегчает возможность ультразвукового выявления опухолевого тромба в почечной и нижней полой вене. Наличие тромбоза нижней полой вены при злокачественных опухолях почки отмечают в 4-10% случаев, тромбоз почечной вены - в 21-35% случаев. Визуализируется расширенная почечная вена с кровотоком вокруг, а иногда и внут­ри тромба. Возможно определение - окклюзионный тромб или нет. При окклюзии почечной вены в ней, естественно, отсутствуют сигналы кровотока. В то же время в почечной артерии выявляется высокорезистентный кровоток с отсутствием крово­тока в диастолу или обратным диастолическим кровотоком. ЦДК может быть ис­пользовано при сомнительных результатах КТ, чувствительность выявления опухо­левых тромбов в почечной и нижней полой венах 81%, специфичность - 98%. Для сравнения, по имеющимся данным в оценке состояния почечной ножки и ниж­ней полой вены при опухолевой инвазии чувствительность и специфичность КТ соответственно 78% и 96%, МРТ - 95% и 100%.

Для злокачественной опухоли почки наиболее типичны­ми признаками, выявляющимися при ультразвуковой допплерографии, яв­ляются:

· гиперваскуляризация - крупные сосуды различного диаметра вокруг новооб­разования, имеющие патологические разветвления, распространяющиеся к центру (пери- и интранеоваскуляризация);

· для кистозно-солидных опухолей почки харак­терно присутствие кровотока в перегородках опухоли и в солидном компоненте, что отличает кистозные формы рака от мультилокулярных кист;

· высокая максимальная систолическая скорость кровотока в сосудах на границе опухоли и внутри нее;

· выявление опухолевых тромбов в почечной и нижней полой венах.

В дифференциальной диагностике опухоль почки наиболее часто приходится дифференцировать с парехиматозной перемычкой (гипер­трофированные колонны Бертини, эмбриональная дольчатость почки), с туберкулезными кавернами, с организовавшимися гематомами, узлами регенерации при хронических воспалительных процессах, гидронефрозах с явлениями нефросклероза.

Гипертрофированные колонны Бертини (или изменение контура «горбатой» почки), которые могут вызывать подозрение на новообразование в почке, являются паренхиматозной перемычкой размера­ми не более 3-3,5 см, инвагинирующейся в почечный синус, и не изменяющей строение прилегающих пирамид. Применение ЦДК и ЭД позволяет визуализировать неизмененные междолевые и аркуатные артерии, признаков неоваскуляризации не обнаруживается.

Туберкулезные каверны, заполненными казеозным содержимым, могут иметь вид плотного образования. Однако в кавернах сонографически выявляется четкая, тонкая или утолщенная капсула, иног­да с неровным «рваным» контуром и при ЦДК внутри них и в капсуле отсутствуют цветовые сигналы.

Часто затруднен дифференциальный диагноз с организовавшимися гематомами, которые имеют вид объемного образования солидно-кистозной структуры с кальцинатами. Но контур их может быть нечетким и при ЦДК внутри них отсутствуют цветовые сигналы.

Проблемой при исследовании в В-режиме является дифференцировка мелких ангиомиолипом, особенно с минимальным количеством жировых включений, со злокачествен­ными опухолями почки. В таких случаях диагностическую ценность представляет ЦДК, при котором в злокачественных опухолях выявляется как пери-, так и интранеоваскуляризация. В отличие от ангиомиолипом липомы практически аваскулярны.

Внутри мультилокулярных кистозных нефром при ЦДК и ЭД них выявляются лишь единичные цветовые сигналы венозного характера.

Онкоцитомы в 25% случаев характеризуются наличием капсулы или псевдокапсулы и отсутствием патологической васкуляризации, в других случаях картина неотличима от рака почки.

6.2. Ультразвуковая диагностика заболеваний предстательной железы и органов мошонки.

Передняя фибромускулярная строма представляет собой слой соединительной ткани, полностью покрывающий переднюю часть простаты. Этот отдел не имеет железистой ткани.

Периферическая зона является крупнейшим анатомическим отделом простаты. Она представляет собой слой секреторной ткани, протоковая система которой впадает в дистальную часть простатической уретры и включает заднюю, нижнюю (апикальную), боковые, заднебоковые и передне-боковые части железы. Эта зона содержит 75% общего количества железистой ткани простаты и, таким образом, основным местом возникновения рака. Эта область простаты является главной зоной интереса для проведения систематических биопсий. Центральная зона составляет около 20—25 % объема железистой ткани простаты, окружает семявыносящие протоки и может являться источником 10 % раков. Зона имеет клиновидную форму с вершиной в области veramontanum и основанием в области основания простаты позади шейки мочевого пузыря.

Переходная (транзиторная) зона представляет собой две отдельные небольшие дольки, располагающиеся латеральнее структур препростатического сфинктера. С клинической точки зрения переходная зона является наиболее частым местом (95 % случаев) возникновения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и 20 % раков простаты. Такая локализация рака приводит к тому, что он чаще обнаруживается после биопсии или ТУР, чем при пальцевом ректальном исследовании.

Зона периуретралъных желез располагается вблизи семенного бугорка и при гиперплазии является источником так называемой «средней» доли (5 % случаев ДГПЖ).

«Зональная» концепция была модифицирована Rifkin et al для достижения лучшей корреляции с ультразвуковыми исследованиями. Согласно этой классификации, выделяется три области простаты: центральная, периферическая и передняя.

· Центральная (или внутренняя) область состоит из зоны периуретральных желез, переходной зоны и гладкой мускулатуры внутреннего сфинктера. Эта область имеет объем около 5 % железистой ткани у молодых и может достигать объема 90 % железы при развитии ДГПЖ.

· Периферическая (или наружная) область включает в себя центральную и периферическую зоны простаты.

· Передняя область полностью соответствует передней зоне по классификации McNeal.

Соотношение размеров центральной и периферической областей предстательной железы приблизительно составляет 1 к 3.

Средние значения нормального объема предстательной железы колеблются в пределах от 20 до 30 см.куб. С возрастом отмечается постепенное увеличение размеров железы. Возрастные критерии объема предстательной железы в норме (Зубарев А.В., Гажонова В.Е., 2002):

Эхогенность периферической области («наружной железы») принимается за стандарт для оценки эхогенности остальных структур простаты. Центральная область (внутренняя железа) имеет чуть сниженную эхогенность относительно периферической области. В некоторых случаях в ткани железы на границе периферической и центральной зон могут определяться гиперэхогенные кластеры - corpora amilocea, которые являются белковыми депозитами, отвердевшими в протоках железы. Капсула железы в большинстве случаев дифференцируется плохо и может быть видна частично лишь по задней поверхности простаты. Железу окружает перипростатическая ткань, состоящая преимущественно из жира и имеющая повышенную эхогенность. Переход между краем простаты и перипростатической тканью имеет название «пограничного эхо» (boundary echo), его нарушение наблюдается при инвазии рака простаты за пределы железы. Парные нейроваскулярные пучки, содержащие простатические сосуды и кавернозные нервы, обнаруживаются на 5 и 7 часах при поперечном сканировании железы. Области вхождения нейроваскулярных пучков являются местами наиболее частого экстракапсулярного распространения рака из-за отсутствия там капсулы.

Ультрасонография простаты возможна из трансабдоминального, трансректального, трансперинеального и трансуретрального доступов. Трансабдоминальное исследование производится с помощью датчиков 3,5-5,0 МГц и требует наполнения мочевого пузыря. При трансабдоминальном исследовании можно определить размеры и объем предстательной железы, выявить изменения, характерные для ДГПЖ, и определить особенности роста аденоматозных узлов. Трансабдоминальное исследование не используется для выявления рака простаты. Для трансректального исследования (ТРУЗИ) простаты необходим полостной трансректальный датчик 7,5-10,0 МГц. При ТРУЗИ возможно точное определение размеров и объема железы, выявление тонких структурных изменений и особенностей кровоснабжения паренхимы, что важно для диагностики рака. Исследование позволяет детально оценить состояние железы при ДГПЖ, особенности роста аденоматозных узлов и определить их объем.

2. Ультразвуковая анатомия органов мошонки и методика ее исследования.Мошонка разделена на две одинаковых половины, каждая из которых включает яичко, придаток яичка, кровеносные сосуды, семенной канатик и различное количество жидкости. Толщина стенки мошонки варьирует от 2 до 8 мм, составляя в среднем 3-6 мм.

Придаток яичка располагается по заднее-латеральной поверхности яичка и имеет хорошо выраженные: головку, тело и хвост. Головка придатка напоминает округлой формы шапочку толщиной в поперечнике 7-12 мм и располагается на краниальном полюсе яичка. Тело и хвост толщиной до 5 мм (в норме визуализируются не всегда). На головке придатка может визуализироваться привесок придатка (редуцированный Вольфов проток), который выглядит как кистозное образование диаметром 2-3 мм. Эхогенность придатка и яичка одинаковая.

Размеры яичка обычно составляют: длина – 3,5-5 см, ширина – 2,5-3,5 см, толщина – 1,5-3 см. Эхоструктура яичка гомогенная, мелкозернистая. Внутри яичка, ближе к периферии, как правило визуализируется эхогенное средостение. У верхнего полюса яичка, между головкой придатка и яичком, может визуализироваться привесок яичка в виде изоэхогенного образования диаметром 2-3 мм. В каждой из половин мошонки определяется небольшое количество жидкости, определяемой в виде тонкой анэхогенной зоны шириной 1-3мм. Объем жидкости меняется в зависимости от температурных условий и размеров мошонки.

Семенной канатик можно идентифицировать, проследив его ход через паховый канал. Вдоль семенного канатика располагаются извитые сосуды небольшого диаметра (менее 2,0 мм).

Ультрасонография органов мошонки. Обычно применяют датчики с частотой 5.0 Мгц, 7.5 МГц или 10.0 МГц.

Пациента кладут на спину. Мошонку можно поддерживать, поместив под нее между ног свернутое валиком полотенце. Поверх свернутого полотенца кладут обычное. Половой член отводят вверх полотенцем, фиксированным под бедрами пациента. Мошонку и яички нужно исследовать как в продольной, так и в поперечной плоскостях. В большинстве случаев датчик располагают на передней поверхности мошонки, но при необходимости можно применять любой другой доступ. Получение изображения обоих яичек на одной и той же эхограмме полезно для сравнения их размеров и эхоструктуры.

6.2.2. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний предстательной железы.

Учебные вопросы:

1. Ультразвуковая диагностика острого простат