Функциональный запор (определение, диагностические критерии, клиника, симптомы «тревоги», лечение).

ФЗ – это общее клиническое состояние, сопровождающееся затрудненным актом дефекации, без каких-либо конкретных физиологических причин.

ФЗ является вариантом СРК, отличаясь лишь отсутствием болей в животе.

При ФЗ отсутствуют «симптомы тревоги» (вновь возникший запор, внезапное изменение характера дефекации и стула, анемия, снижение массы тела, явная кровь в кале или положительный анализ кала на скрытую кровь).

Критериями диагностики функционального запораявляются не менее двух из следующих характеристик стула:

• менее 3-х дефекаций в неделю

• затруднения дефекации (суточная масса кала до 35г. или натуживание более 25% времени дефекации)

• плотный или фрагментированный стул («овечий» кал) в 25% фекалий

• ощущение неполного опорожнения или закупорки прямой кишки не менее как в 25% дефекаций

• необходимость в принудительном опорожнении прямой кишки (мануальная помощь для облегчения акта дефекации не менее как в 25% дефекаций – пальцевая эвакуация фекалий, поддержка тазового дна)

Диагностика

Клиническое обследование.Сбор жалоб и анамнеза — основной необходимый и в большинстве случаев достаточный метод установления диагноза хронического запора.

Необходимо выяснить наличие следующих признаков:

• количество актов дефекации в течение недели;
• консистенция кала (наличие комков и/или твердый кал);
• наличие примесей (кровь, слизь, непереваренные фрагменты пищи) в кале;
• качество дефекации (ощущение препятствия или затруднения при ее совершении);
• необходимость в чрезмерном натуживании при дефекации;
• неудовлетворенность дефекацией (чувство неполного опорожнения кишечника);
• необходимость специфических манипуляций для облегчения дефекации (мануальное опорожнение кишки);
• наличие сопутствующих симптомов:

- вздутие живота,
- боль в животе,
- общая слабость,
- недомогание,
- похудание.

• время, в течение которого наблюдаются перечисленные симптомы, быстрое или постепенное появление симптомов;
• прием слабительных: кратность и дозы, применение очистительных клизм;
• перенесенные и сопутствующие заболевания;
• прием лекарственных препаратов по поводу сопутствующих заболеваний;
• оперативные вмешательства, в том числе гинекологические и урологические.

Рекомендуется заполнение пациентом опросника, включающего указанные выше пункты, в течение недели.

Непосредственное обследование.Рекомендуется:

• оценить общее состояние больного;
• провести поверхностную и глубокую пальпацию живота;
• оценить психоневрологический статус;
• провести обследование аноректальной области с целью выявления:

- перианальных экскориаций,
- геморроя,
- рубцов,
- пролапса,
- ректоцеле,
- анальной трещины,
- объемных образований,
- изменений тонуса сфинктера,
- наличия крови в кале.

Лабораторная диагностика.Специфическую лабораторную диагностику при данной нозологии не проводят.

Инструментальные исследования.Дополнительные инструментальные исследования рекомендуется назначать в случаях:

• отсутствия улучшения на фоне лечения (включая изменение образа жизни, применение слабительных средств и энтерокинетиков);
• наличия «симптомов тревоги».

При отсутствии уменьшения выраженности симптомов на фоне адекватной терапии, например назначения энтерокинетиков, рекомендуется проводить поэтапное дополнительное инструментальное обследование, включающее на 1-м этапе определение времени транзита содержимого по толстой кишке (метод рентгеноконтрастных маркеров), тест изгнания баллона и аноректальную манометрию, на 2-м этапе дефекографию и электромиографию сфинктеров.
Рентгенологический метод определения времени транзита содержимого по толстой кишке (метод рентгеноконтрастных маркеров). Рекомендуют для верификации нарушений транзита по толстой кишке и тем самым определения преимущественного патофизиологического механизма развития запора, однако требуется дальнейшая стандартизация результатов.

Тест изгнания баллона. Рекомендуют для выявления нарушения синхронной деятельности мышц аноректальной зоны, участвующих в акте дефекации (диссинергия мышц тазового дна). Метод простой, недорогой, его широко применяют в клинической практике.

Аноректальная манометрия. Рекомендуют для проведения дифференциального диагноза между нарушением эвакуации, гипо- и гиперчувствительностью аноректальной области, болезнью Гиршспрунга. В процессе исследования изучают такие показатели, как максимальное и среднее давление сжатия анального сфинктера, ректоанальный ингибиторный рефлекс, комплайенс (растяжимость) прямой кишки, висцеральная чувствительность, векторный объём, асимметрия сжатия сфинктера.

Дефекография — рентгенологический контрастный метод, который рекомендуют для изучения анатомических особенностей и структурных нарушений аноректальной области. Включает измерение аноректального угла, выявление опущения тазового дна, ректоцеле, инвагинации.
Электромиография сфинктеров. Рекомендуют для диагностики структурных и функциональных нарушений.

При наличии «симптомов тревоги» должно быть рекомендовано проведение колоноскопии.
В дальнейшем в алгоритм обследования могут быть включены обзорная рентгенография брюшной полости, компьютерная томография (КТ), динамическая магнитно-резонансная томография (МРТ) таза.

Лечениедолжно быть комплексным и включать изменение образа жизни, характера питания, прием лекарственных препаратов.

Общие мероприятия.Больным рекомендуется повышение физической активности, употребление в течение дня значительного объема жидкости (не менее 2 л), увеличение содержания в пищевом рационе пищевых волокон, в частности пшеничных отрубей (до 20–25 г в сутки), задерживающих воду в кишечнике и делающих его содержимое более жидким.

Осмотические слабительные.В качестве препаратов первой линии при лечении запора рекомендуют макрогол (полиэтиленгликоль, ПЭГ), лактулозу и лактитол, которые способствуют размягчению кишечного содержимого и увеличению его объема.

Стимулирующие слабительные.В качестве препаратов второй линии при лечении функционального запора рекомендуют стимулирующие слабительные. Стимулирующие слабительные (бисакодил, пикосульфат натрия, антрахиноны — сеннозиды А и В), усиливающие перистальтику благодаря стимуляции нервных окончаний слизистой оболочки кишечника, подтвердили свою более высокую эффективность при лечении хронического запора по сравнению с плацебо. Однако применение стимулирующих слабительных нередко сопряжено с различными побочными эффектами. Они часто вызывают не нормальную дефекацию, а диарею со схваткообразными болями в животе и метеоризмом, приводят к развитию электролитных нарушений (гипокалиемия), обусловливают возникновение дегенеративных изменений клеток мейсснеровского и ауэрбаховского сплетений, вызывают эффект привыкания и способствуют развитию «синдрома ленивого кишечника» («lazy bowel syndrome»).

Энтерокинетики.При недостаточной эффективности слабительных препаратов рекомендуется назначить прокинетики из группы агонистов 5-НТ4-рецепторов (прукалоприд). Препарат характеризуется удобством приема и дозирования (1 мг у лиц старше 65 лет или 2 мг у лиц моложе 65 лет однократно в сутки) и предсказуемостью эффекта. Побочные эффекты препарата (головная боль, абдоминальная симптоматика), обычно легкой степени выраженности, чаще всего отмечаются в 1-й день лечения, в большинстве случаев они проходят самостоятельно, поэтому отмены препарата не требуется.

Фармакотерапия ФЗ сходна с лечением СРК.