Типы и виды психологического реагирования

Общая классификация

Реакция в психологии – любой ответ организма на изменения во внешней или внутренней среде. Реакция в психиатрии – кратковременное эмоциональное состояние с измененным поведением, вызванное тем или иным ситуационным воздействием, являющееся субъективно значимым для личности. Следовательно, реакции могут выступать как в форме психологических, так и патологических проявлений. При последних отмечается утрата частью проявлений психологически понятного, реактивного характера; присоединение расстройств невротического уровня (колебаний настроения, раздражительности, нарушений сна, соматовегетативных проявлений); повторяемость, относительная стабильность, возможность перехода в хроническую форму; социально-психологическая дезадаптация.

Психическая травматизация и стрессовое перенапряжение являются ведущим патогенным фактором в развитии психогенных расстройств. В настоящее время наиболее оптимальной считается 3-х уровневая характеристика психогенных расстройств (психологический, невротический (пограничный) и психотический):

1. Психологические формы реагирования:

- психологические реакции (острые, отставленные);

- посттравматические стрессовые расстройства (острые, отставленные, хронические).

2. Невротические реакции и состояния:

- невротические реакции (острые, затяжные);

- невротические состояния;

- невротическое развитие личности.

3. Реактивные психозы (острые, затяжные).

Если рассматривать психологические психогенные проявления в рамках пограничных, то их нельзя приравнивать к пограничной психической патологии, они скорее ближе к промежуточной зоне между психическим здоровьем и пограничными психическими расстройствами, а потому нуждаются лишь в своевременной, незначительной коррекции и профилактических мероприятиях. В этой группе бесполезны психопатологические обозначения, обоснованными являются термины клинической психологии и психофизиологии. При этом ведущими, определяющими состояние психического здоровья, должны быть показатели трудо- и боеспособности.

Типичным для человека, оказавшегося в экстремальной ситуации, являются чувства страха, тревоги, беспокойства за судьбу родных и близких, стремление получить объективную информацию. В литературе подобные проявления обозначаются как стрессовые, физиологические, психофизиологические. Нам думается, что более целесообразно определить их как психологические, т.е. естественные для человека, формы реагирования в экстремальных условиях.

Необходимость подобного разделения определяется как минимум тремя факторам:

а) значительным преобладанием психологических изменений в структуре остальных психогенных нарушений в экстремальных условиях;

б) существенным влиянием их на трудо- и боеспособность людей, несмотря на казалось бы "непатологический" характер;

в) возможностью перехода, при отсутствии адекватных лечебно-профилактических мероприятий, в психопатологические проявления, а также соматизированные клинические варианты.

Для непатологических проявлений характерна психологическая понятность психического реагирования, его зависимость от ситуации и, как правило, небольшая продолжительность. При этом обычно сохраняется работоспособность (хотя и сниженная), возможность общения с окружающими и относительно критического анализа своего поведения, его избирательность, сохраняется доступность внешним воздействиям, возможность находить выход из трудных ситуаций.

В отличие от психологических, психопатологические психогенные расстройства являются болезненными состояниями, выводящими человека из строя, лишающими его возможности продуктивного общения с другими людьми и целенаправленных действий. В ряде случаев, могут иметь место расстройства сознания, а также возникать патологические проявления, сопровождающиеся широким кругом психотических расстройств.

Психологические реакции

Среди острых психологических реакций можно выделить гипер- и гипокинетическую формы. При первой отмечаются легкое двигательное и речевое возбуждение, стремление к деятельности, как правило, малопродуктивной, нецеленаправленной, с постоянным отвлечением на несущественные детали, попыткой "охватить все", напряженным эмоциональным состоянием (повышенным "чувством ответственности"), вплоть до своеобразной гипертимии (типа "боевой экзальтации"), недостаточно критичным отношением к своему поведению и оценке окружающей действительности. При гипокинетическом варианте имеет место заторможенность, вялость, трудность сосредоточения, концентрации внимания, "навязчивые" мысли, которые доминируют в сознании, мешают выполнению своих профессиональных обязанностей, снижают продуктивность деятельности. Однако, необходимость выполнения "срочной работы" позволяет на время освободиться от них.

Обе формы могут быть самостоятельными, либо переходить друг в друга. Отдельно следует рассматривать отставленные психологические реакции, которые в отличие от острых возникают не сразу, а через некоторое время после психотравмирующих переживаний (период "мнимого благополучия"), имеют большее клиническое своеобразие (как правило, личностно обусловленное), меньшую остроту развития и более пролонгированное течение. В отличие же от ПТСР данные проявления возникают в остром и подостром периоде экстремальной ситуации, не имеют типичных для ПТСР проявлений, отличаются относительной остротой развития и транзиторностью течения.

ПТСР

Посттравматические стрессовые расстройства следует разделять на (острые (менее 3 месяцев) и отставленные (симптоматика проявилась спустя 6 месяцев после травмы) и хронические стрессовые расстройства (ПТСР (длительность более 3 месяцев)).

Острые ПТСР характеризуются фиксацией на пережитой травме, пониженной реактивностью, когнитивными и вегетативными нарушениями, изменением настроения. Они возникают через некоторое время после прекращения непосредственного воздействия катастрофы (обычно через месяц-два). Как уже отмечалось, в отличие от ПТСР острые и отставленные психологические реакции протекают в период действия жизнеопасной ситуации, отличаются отсутствием типичной для ПТСР клинической картины, а также относительной остротой развития и транзиторностью течения.

Отставленные ПТСР – сходны по своему клиническому проявлению с острыми. Характеризуются определенным периодом бессимптомного течения и развиваются спустя некоторое время после психической травматизации (обычно через несколько месяцев). Острые и отставленные ПТСР могут либо постепенно редуцироваться, либо перейти в хроническую форму.

В рамках представленной выше классификации, ПТСР следует рассматривать как психологический уровень переживаний психотравмирующих событий, выходящих за рамки повседневного жизненного опыта, развившихся в посткризисный период.

ПТСР могут быть самостоятельным образованием, а также следствием ранее перенесенных острых (отставленных) психологических реакций на стресс. У части людей происходит возвращение к полному здоровью. Однако у другой категории лиц ПТСР углубляются и переходят на новый уровень - невротических или даже психотических расстройств, когда можно уже говорить о нарушениях, выходящих за рамки ПТСР.

Как показывает практика после завершения острой реакции на стресс (когда реальная угроза исчезает), наступает так называемый переходный период, течение и длительность которого зависит от типа перенесенной чрезвычайной ситуации. Переходный период длится не больше 6 –7 недель. В последующем у части пострадавших может развиться посттравматическое стрессовое расстройство.

Посттравматические стрессовые расстройства могут развиться если человек пережил событие, при котором была угроза для жизни: природная катастрофа (пожар, землетрясение, наводнение, ураган и т.д.); авария на транспорте; насильственные или военные действия; изнасилование; пытки; если человек стал свидетелем ранения или гибели других, насильственной смерти других, внезапной смерти близких; человек лишился личного имущества, жилища. ПТСР возникает, когда индивид пережил травматическое событие, в котором присутствовали оба следующих аспекта:

- человек пережил, или стал очевидцем события, связанного со смертью или серьёзным ранением – угрозой физической целостности, своей или других людей

- событие сопровождалось интенсивным переживанием страха, беспомощности, ужаса.

Виды реакции при ПТСС

У человека в подобных ситуациях могут проявиться следующие реакции:

Страх – за себя и тех, кто дорог; остаться одному, или того, что тебя покинет любимый; «потери контроля» над собой; что подобное событие может повториться снова.

Беспомощность – невозможность что-либо предпринять, изменить.

Вина – за то, что пришлось легче чем другим (за то, что цел, жив, не травмирован).

Сожаление – из-за того, что что-то не сделано, но что можно было сделать.

Стыд – за беспомощность.

Гнев – на то, что случилось, и на того, кто является причиной этого: на несправедливость и бессмысленность всего происходящего; за пережитый страх и обиды; за отсутствие своего понимания тех людей, за безрезультатность попыток объяснить им свое состояние.

Навязчивые воспоминания о трагическом событии.

Ночные кошмары, бессонница: трагические обстоятельства «всплывают» в сновидениях. Страх ночных кошмаров вызывает бессонницу.

Отсутствие интереса к тому, что раньше нравилось и интересовало.

Оцепенение – эмоциональная истощенность.

Усталость.

Внезапные поступки и чувства («возвращение» в событие): человек совершает поступки и испытывает чувства, как если бы событие происходило в настоящее время.

Нежелание вспоминать подробности ситуации, связанной с травмой. Желание забыть, «вычеркнуть» мысли и чувства, напоминающие о трагическом событии.

Забывание деталей события.

Отсутствие «взгляда» в будущее (человек живет в настоящем времени, у него отсутствует надежда на счастливое будущее).

Сверхбдительность – человек проявляет повышенную осторожность даже в безопасных ситуациях.

Клиническая картина ПТСР

В настоящее время ПТСР определяется как синдромологический комплекс поведенческих реакций и особенностей функционирования психики, которые складываются в следующую клиническую картину[1]:

1. Травматическое событие переживается вновь и вновь (flashback). Это может происходить в различных формах.

- повторяющиеся и насильственно прорывающиеся, внедряющиеся в сознание воспоминания о событии, включая образы, мысли, представления.

- повторяющиеся кошмарные сны о событии.

- действия или чувства, соответствующие переживаниям во время травмы, "как если бы травматическое событие происходило вновь". Сюда относятся иллюзии, галлюцинации и "вспышки воспоминаний", когда перед мысленным взором, как в кино, проходят эпизоды травматического события, порой ещё ярче и отчетливее, чем если бы это было в действительности. Причем не важно, возникают эти явления наяву, или в просоночном состоянии, или же при интоксикации (под воздействием алкоголя, наркотиков или лекарств).

- интенсивные негативные переживания при столкновении с чем-то, напоминающим (символизирующем) травматическое событие. При этом может наблюдаться физиологическая реактивность: спазмы в желудке, головные боли и т.д.

2. Упорно избегается всё то, что может быть связано с травмой: мысли или разговоры, действия, места, люди, напоминающие о травме, что является сознательной или бессознательной защитной реакцией на возникающие флэшбэки.

3. Неспособность вспомнить важные эпизоды травмы, т.е. человек амнестирует подробности произошедшего травматического события.

4. Выраженное снижение интереса к тому, что раньше занимало, человек становится равнодушным ко всему, появляется апатия, его ничто не увлекает. Таким образом, травматическое событие и его болезненное переживание накладывает отпечаток на всю личность человека, в том числе и на мотивационно-потребностную сферу.

5. Появляется чувство отстраненности и отчужденности от других, ощущение одиночества. "Меня не могут понять те люди, которые не пережили такую же ситуацию". Происходит разделение людей на "нас", переживших "это", и "них", неспособных понять что "это" такое. Поэтому происходит объединение людей в группы встреч, где их скрепляет вместе пережитое тяжелое событие. (На этой основе может проводится групповая психотерапия, например дебрифинг, техника которого будет подробнее описана ниже).

6. Притупление эмоций.Наблюдается уплощение эмоционального профиля, субъективно человек переживает это как неспособность испытать сильные эмоции и серьёзные чувства, такие как любовь, ненависть и другие.

7. Появляется чувство укороченного будущего, короткая жизненная перспектива. Человек планирует свою жизнь на не очень длительное время, живёт скорее сегодняшним днём, не надеясь на радость и счастье в будущем.

8. Раздражительность или вспышки гнева. Человек становится конфликтным, при этом часто предпочитает разрешать ссоры с применением насилия. Даже когда индивид хочет контролировать своё поведение, у него ничего не получается. Помимо агрессии, направленной на других, может наблюдаться аутоагрессия и чувство вины.

9. Устойчивые симптомы на физиологическом уровне, не присутствовавшие до травмы:

- проблемы со сном – бессонница или прерывистый сон. Человека посещают ночные кошмары, в том числе может быть он сам противится засыпанию (так как его преследуют навязчивые кошмарные сновидения) и именно в этом причина его бессонницы. Регулярное недосыпание приводит к крайнему нервному истощению, и это дополняет картину ПТСР.

- нарушения памяти и концентрации внимания. Человек испытывает трудности, когда надо что-то запомнить, вспомнить или сосредоточиться. В некоторые моменты внимание может быть великолепным, но оно нарушается при сенсибилизации - стоит появиться хоть какой-нибудь помехе – как человек теряет способность сосредоточиться. При этом нарушаются все характеристики внимания – объём, переключение, распределение.

- физическое напряжение, повышенный тонус мышц, в виде которого часто проявляется сверхбдительность. Человек пристально следит за всем, что происходит вокруг, словно ему угрожает постоянная опасность. Человек напряжен, подтянут, словно готов в любой момент отразить внешнюю или внутреннюю угрозу, при этом реакция на стимул преувеличена и зачастую неадекватна. На психологическом уровне это также может быть представлено как постоянная тревога, тревожность может стать свойственной человеку как черта характера.

Поддержание такого уровня напряжения требует постоянного внимания и энергии. Причем человеку начинает казаться, что это и есть его основная проблема, и как только напряжение удастся уменьшить, то всё будет хорошо. Но такая бдительность на психическом и физическом уровне может выполнять защитную функцию – оно защищает наше сознание, и нельзя убирать психологическую защиту, если не уменьшилась интенсивность переживаний, так как в этом случае устранение следствия не повлияет на причину, а состояние человеку может ухудшиться напряжение может соматизироваться, например, в виде эпилептических припадков. Когда будет проработана сама психологическая защита и стоящий за ней конфликт, то физическое напряжение уйдёт само. Поэтому любая помощь при таких состояниях должна быть последовательна, и направлена на причины, проработку травматической ситуации и отреагирование связанных с ней переживаний.

Феномены физиологической гипервозбудимости являются сложными психофизиологическими процессами, в которых, как представляется, постоянная антиципация серьезной угрозы служит причиной такого, например, симптома, как трудности с концентрацией внимания или сужение круга внимания, которое направлено на источник предполагаемой угрозы.

- преувеличенное реагирование. При малейшем стуке, шуме, человек вздрагивает, бросается бежать, кричит. Такое преувеличенное реагирование приводит зачастую к новым жертвам после землетрясения. Тогда за самым сильным толчком следовали другие, более слабые и не опасные. Но люди, почувствовав толчки, выбрасывались из окон, разбиваясь насмерть.

Полный синдром посттравматического стресса обычно развивается через некоторое время после травмы. Задержка может составлять всего одну неделю, но может быть и длительностью в 30 лет. Симптомы варьируют с течением времени и становятся более интенсивными в периоды стрессов.

По имеющейся на сегодняшний день статистике, приблизительно 30 % людей, страдающих ПТСР, выздоравливают, у 40% остаются незначительные нарушения, у 20% - умеренные нарушения, а в 10% случаев состояние не меняется или ухудшается. О хорошем прогнозе течения заболевания можно говорить, если наблюдалось быстрое начало заболевания, более короткая продолжительность проявления симптомов, благополучный статус до начала заболевания (соматический, психический и социальный), сильная социальная помощь и поддержка и отсутствие других болезней – психических и соматических.

Психотерапия посттравматического расстройства

Прежде всего, следует иметь в виду высокие показатели «обрыва» терапии с жертвами ДТП, разбойных и других нападений (50 % случаев). Для пациентов, прервавших терапию, характерны интенсивные проявления флэшбэков; по отношению к другим симптомам значимых различий не обнаружено.

Такая динамика объясняется тяжелой травматизацией, потрясшей основы доверия пациента. Он чувствует себя не в состоянии вновь довериться кому-либо, боясь еще раз быть травмированным. Это особенно справедливо в отношении тех, кто был травмирован другими людьми. Недоверие может выражаться в явно скептическом отношении к лечению. Чувство отчуждения от людей, не переживших подобной травмы, часто выходит на передний план и затрудняет доступ терапевта к пациенту. Пациенты с ПТСР не способны поверить в свое излечение, а малейшее недопонимание со стороны психотерапевта укрепляет их чувство отчуждения.

Для пациентов с ПТСР характерны также определенные трудности, связанные с принятием ими на себя роли реципиента психотерапевтической помощи. Перечислим причины, обусловливающие эти трудности:

- Пациенты часто полагают, что должны своими силами «выкинуть пережитое из головы». Это стремление также стимулируют и ожидания окружающих, которые считают, что пациенты должны, наконец, перестать думать о происшедшем. Однако это предположение пациентов, естественно, не оправдывается.

- Собственное страдание, хотя бы частично, экстернализируется: пациенты остаются убежденными в том, что есть внешняя причина травмы (насильник, виновник ДТП и т. д.), и последовавшие за этим психические нарушения также лежат вне сферы их контроля.

- Посттравматические симптомы (ночные кошмары, фобии, страхи) причиняют достаточные страдания, но пациент не знает того, что они составляют картину болезни, поддающейся лечению (подобно депрессии или тревожности).

Некоторые пациенты борются за получение правовой и/или финансовой компенсации и обращаются к врачу или к психологу только за подтверждением этого права на нее.

Исходя из этого, для достижения необходимого эффекта, психотерапевт уже при первом контакте с пациентом, страдающим ПТСР, стремится к созданию доверительного и надежного контакта; информированию пациента о характере его расстройства и возможностях терапевтического вмешательства; подготовке пациента к дальнейшему терапевтическому опыту, в частности к необходимости вернуться вновь к болезненным травматическим переживаниям.

Наличие симптомов ПТСР у одного из членов семьи оказывает влияние на ее функционирование. Индивиды с ПТСР, страдая от симптомов заболевания, могут также заявлять о болезненном чувстве вины по поводу того, что они остались живы, в то время как другие погибли, или по поводу того, что они вынуждены были сделать для того, чтобы выжить. Фобическое избегание ситуаций или действий, которые имеют сходство с основной травмой или символизируют ее, может влиять на межличностные взаимосвязи и вести к супружеским конфликтам, разводу или потере работы.

В рамках концепциипсихосоциальной терапиивыделены основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации людей, перенесших психическую травму. Главный фактор – наличие социальной поддержки со стороны общества и особенно группы близких людей. Если такая поддержка отсутствует, то значительно возрастает вероятность психологической и социальной дезадаптации. И наоборот, привлечение к процессу излечения от ПТСР людей из близкого окружения, в том числе обязательно членов семьи, может оказать позитивное влияние на процесс реабилитации.

Необходимым этапом в работе является информирование родственников о клинических признаках ПТСР, о переживаниях и чувствах пациента, о принципах поведения родственников в данной ситуации. Обязательно необходимо проинформировать их о длительности течения этого заболевания и о возможном «flasbacks»-эффекте. С близкими родственниками также необходимо проведение психотерапевтических сеансов, ибо очень часто поведение больного может способствовать развитию у них пограничных психических расстройств. Основная задача: помочь супругам приспособиться к тем изменениям, которые произошли для обоих, организовать систему психологической поддержки внутри семьи.

Семья, “семейная стабильность” выступают в качестве мощной социальной поддержки, оказывая компенсирующее влияние на больного члена семьи, включающее когнитивную, эмоциональную и инструментальную помощь.

Заключение по ПТСР

Итак, у людей с ПТСР драматически нарушена способность к интеграции травматического опыта с другими событиями жизни, их травматические воспоминания существуют в памяти не в виде связанных рассказов, а состоят из интенсивных эмоций и тех соматосенсорных элементов, которые актуализируются, когда страдающий ПТСР находится в возбужденном состоянии или подвержен стимулам или ситуациям, напоминающем ему о травме. В силу того, что травматические воспоминания остаются не интегрированными в когнитивную схему индивида и практически не подвергаются изменениям с течением времени — что составляет природу психической травмы, — жертвы остаются “застывшими” в травме как в актуальном переживании, вместо того чтобы принять ее как нечто, принадлежащее прошлому.

Со временем первые навязчивые мысли о травме могут войти в контаминацию с реакциями индивида на широкий спектр стимулов и укрепить селективное доминирование травматических сетей памяти. Триггеры, запускающие навязчивые травматические воспоминания, со временем могут становиться все более и более генерализованными, таким образом, не относящиеся к травме стимулы становятся напоминанием о травме. Например, пожарный отказывается носить часы, потому что они напоминают ему об обязанности быстрого реагирования на сигнал тревоги, или у ветерана войны резко ухудшается настроение при шуме дождя, потому что это напоминает ему сезоны муссонов во Вьетнаме. Это контрастирует с более характерными триггерами травматических воспоминаний, которые имеют типичную связь с травматической ситуацией, например такую, как эпизод насилия для жертвы изнасилования, или громкий звук треснувшей головни (ассоциация с выстрелом) для ветерана войны.

Одним из последствий гипервозбуждения, которое подробно описывалось выше, является генерализация ожидаемой угрозы, на фоне которой недоверие и страх может обратиться на себя. Мир становится небезопасным местом: безобидные звуки провоцируют реакцию тревоги, обычные явления воспринимаются как предвестники опасности. С точки зрения адаптации возбуждение вегетативной нервной системы служит очень важной функцией мобилизации внимания и ресурсов организма в потенциально значимой ситуации. Однако у тех людей, которые постоянно находятся в состоянии гипервозбуждения, эта функция утрачивается в значительной степени: легкость, с которой у них запускаются соматические нервные реакции, делает для них невозможным положиться на свои телесные реакции – систему эффективного раннего оповещения о надвигающейся угрозе. Устойчивое иррелевантное продуцирование предупредительных сигналов приводит к тому, что физические ощущения теряют функцию сигналов эмоциональных состояний и, как следствие, они уже не могут служить в качестве ориентиров при какой-либо активности или деятельности. Таким образом, подобно нейтральным стимулам окружающей среды, нормальные физиологические ощущения могут быть наделены новым и угрожающим смыслом. Собственная физиологическая активность становится источником страха индивида.

Люди с ПТСР испытывают определенные трудности и с тем, чтобы провести границу между релевантными и иррелевантными стимулами; они не в состоянии игнорировать несущественное и выбрать из контекста то, что является наиболее релевантным, что, в свою очередь, вызывает снижение вовлеченности в повседневную жизнь и усиливает фиксацию на травме. В результате теряется способность гибкого реагирования на изменяющиеся требования окружающей среды, что может проявляться в трудностях в учебной деятельности и серьезно нарушить способность к усвоению новой информации.

ПТСР – это синдром, который появляется по разным причинам, и эти причины обусловлены природой происшедшего события, характеристиками травмированной личности и качеством окружения, влияющего на процесс выздоровления. Важно понимать, что, несмотря на свою болезненность, симптомы могут вносить позитивные изменения в область социальных ролей индивида. Известен случай, когда человек, страдавший от навязчивых воспоминаний войны, стал президентом США. Этот человек – Джон Кеннеди.

Некоторые люди имеют положительную адаптацию к травме, используя опыт ее переживания как источник мотивации. Для других работа становится методом разрушения и средством ухода от прошлого. Хотя их карьеры могут быть очень успешными, этот успех часто достигается за счет разрушения семьи или межличностных связей. Так эти люди становятся калеками из-за навязчивости прошлого и своей неспособности концентрироваться на настоящем.

Эти социальные последствия возможно лучше всего были проиллюстрированы в исследованиях, описывающих выживших жертв концентрационных лагерей (Эйтиджер и Сторм, 1973). Они имели менее стабильный трудовой стаж, чем контрольная группа, с более частыми сменами работы, места жительства и рода занятий. Они переходили в менее квалифицированные и менее оплачиваемые слои в 25 % случаев, в противоположность 4 % случаев в контрольной группе. Бывшие заключенные из более низких социально-экономических классов с трудом компенсировали свое подорванное здоровье в отличие от более профессиональных групп.

Для того чтобы функционировать соответствующим образом, человеку прежде всего необходимо определить свои потребности, быть способным предвидеть, как их удовлетворить, и составить план соответствующих действий. Для того чтобы исполнить это, в первую очередь индивид должен быть в состоянии рассмотреть умозрительно весь спектр своих возможностей до начала каких-либо действий: провести “мысленный эксперимент”.

Люди с ПТСР, по-видимому, утрачивают эту способность, они испытывают определенные трудности с фантазированием и проигрыванием в воображении различных вариантов. Исследования показали, что когда травмированные люди позволяют себе фантазировать, то у них появляется тревога относительно разрушения воздвигнутых ими барьеров от всего, что может напомнить о травме. Для того чтобы предотвратить это разрушение барьеров, они организуют свою жизнь так, чтобы не чувствовать и не рассматривать умозрительно различные возможности оптимального реагирования в эмоционально заряженных ситуациях. Такой паттерн сдерживания своих мыслей с тем, чтобы не испытать возбуждения, является существенным вкладом в импульсивное поведение этих индивидов.

Многие травмированные индивиды, особенно дети, перенесшие травму, склонны обвинять самих себя за случившееся с ними. Взятие ответственности на себя в этом случае позволяет компенсировать (или заместить) чувства беспомощности и уязвимости иллюзией потенциального контроля. Парадоксально, но установлено, что жертвы сексуального насилия, обвиняющие в случившемся себя, имеют лучший прогноз, чем те, кто не принимает на себя ложной ответственности, ибо это позволяет их локусу контроля оставаться интернальным и избежать чувства беспомощности. Компульсивное повторное переживание травматических событий – поведенческий паттерн, который часто наблюдается у людей, перенесших психическую травму, – не нашел отражения в диагностических критериях ПТСР. Проявляется он в том, что неосознанно индивид стремится к участию в ситуациях, которые сходны с начальным травматическим событием в целом или каким-то его аспектом. Этот феномен наблюдается практически при всех видах травматизации. Например, ветераны становятся наемниками или служат в милиции; женщины, подвергшиеся насилию, вступают в болезненные для них отношения с мужчиной, который с ними плохо обращается; индивиды, перенесшие в детстве ситуацию сексуального соблазнения, повзрослев, занимаются проституцией. Понимание этого на первый взгляд парадоксального феномена может помочь прояснить некоторые аспекты девиантного поведения в социальной и межличностных сферах. Человек, демонстрирующий подобные паттерны поведения повторного переживания травмы, может выступать как в роли жертвы, так и агрессора. В литературе описывается феномен “ревиктимизации”: травмированные индивиды вновь и вновь попадают в ситуации, где они оказываются жертвами.

Преследуемые навязчивыми воспоминаниями и мыслями о травме, травмированные индивиды начинают организовывать свою жизнь таким образом, чтобы избежать эмоций, которые провоцируются этими вторжениями. Избегание может принимать разные формы, например дистанцирование от напоминаний о событии, злоупотребление наркотиками или алкоголем для того, чтобы заглушить осознание дистресса, использование диссоциативных процессов для того, чтобы вывести болезненные переживания из сферы сознания. Все это ослабляет взаимосвязи с другими людьми, приводит к их нарушению и как следствие – к снижению адаптивных возможностей.

Показатели распространённости ПТСР в контингентах лиц переживших экстремальные ситуации, в литературе колеблются от 10% у свидетелей события до 95% среди тяжело пострадавших (в том числе с соматическими повреждениями). Эти цифры зависят от многих обстоятельств, в частности от конкретной характеристики стрессогенного события, группы обследованных (свидетели, участники, пострадавшие или ликвидаторы), диагностической позиции исследователя и метода исследования. Рассмотрим обобщенные данные, которые имеются в литературе.

По данным J .R. Davidson (1995), распространенность ПТСР колеблется от 3,6 до 75% (у переживших экстремальные события). Соответствующие эпидемиологические исследования, проведенные в США среди ветеранов вьетнамской войны, позволили установить ПТСР у 30% лиц; парциальные и субклинические проявления синдрома были дополнительно выявлены у 22% участников войны. Тот же автор упоминает данные, согласно которым у лиц, переживших нацистские концентрационные лагеря, состояния, которые сейчас рассматриваются как ПТСР, наблюдались в 85-100% случаев.

В отечественной литературе Ю. В. Поповым и В. Д. Вид (1998) был представлен показатель распространенности ПТСР среди перенесших тяжелый стресс, равный 50-80%. Частота расстройств составляет в целом 0.5% для мужчин и 1.2% для женщин.

Хотя посттравматическое расстройство может появиться в любом возрасте, учитывая природу ситуаций, вызывающих это расстройство, оно чаще бывает в молодом возрасте.

Распространенность ПТСР среди популяции зависит от частоты травматических событий. Так, можно говорить о травмах, типичных для определенных политических режимов, географических регионов, в которых особенно часто происходят природные катастрофы. В 90-е годы показатели частоты возникновения ПТСР отчетливо возросли: если в 80-х гг. они соответствовали 1–2 %, то в недавних исследованиях, опубликованных в США, 7,8 %.

Анализ результатов эпидемиологических исследований показывает, что подверженность ПТСР коррелирует с определенными физиологическими и психическими нарушениями, которые либо возникают как следствие травмы, либо присутствуют изначально. К числу таких нарушений относятся: невроз тревоги; депрессия; склонность к суицидальным мыслям или попыткам; медикаментозная, алкогольная или наркозависимость; психосоматические расстройства; заболевания сердечно-сосудистой системы. Данные свидетельствуют о том, что у 50 – 100% пациентов, страдающих ПТСР, имеется какое-либо из перечисленных сопутствующих заболеваний, а чаще всего два или более. Кроме того, у пациентов с ПТСР особую проблему представляет высокий показатель самоубийств или попыток самоубийств.

Интенсивность психотравмирующей ситуации является фактором риска возникновения ПТСР. Другими факторами риска являются: низкий уровень образования, социальное положение; предшествующие травматическому событию психиатрические проблемы; наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами, хронический стресс.

Большое значение придается личностной уязвимости к ПТСР, способности индивидуума к совладению с событием, которое расценивается как жизненная катастрофа.

В мировой психологической практике для диагностики ПТСР разработан и используется большой комплекс специально сконструированных клинико-психологических и психометрических методик. При диагностике важно учитывать специфику психодиагностики ПТСР: первым этапом при ее проведении является установление в анамнезе испытуемого самого факта переживания им травматического события, т.е. уже на этом этапе происходит актуализация индивидуального травматического опыта и сопутствующей ему постстрессовой симптоматики. Опыт показывает, что процесс обследования травматизированных клиентов предъявляет к психологу-диагносту требования, относящиеся не только непосредственно к его компетенции профессионала, но и к умению оказывать «первую психотерапевтическую помощь». Таким образом, методы стандартизированной психодиагностики в работе с лицами, страдающими травматическими стрессовыми расстройствами – ОСР и ПТСР, представляют интерес не только в плане установления диагноза, но и в плане оптимизации психокоррекционных и реабилитационно- восстановительных мероприятий, проводимых с людьми – носителями данной группы психических нарушений.

Приложение

Критерии ПТСР в МКБ-10определены следующим образом:

§ Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как краткому, так и длительному) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.

§ Стойкие воспоминания или “оживление” стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.

§ Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором.

§ Любое из двух:

· Психогенная амнезия, либо частичная, либо полная, в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора.

· Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих:

a. затру<

1 234

Дата добавления: 2016-06-15; просмотров: 9667;