Результаты сравнительной перкуссии легких

Ясный легочный звук — громкий, продолжительный, низкий, нетимпанический (табл. 2 и 3) определяется у здорового человека над симметричными участками легких. Также имеются зоны незначительного укорочения перкуторного звука, что зависит от массы и объема легочной ткани, а также от влияния на перкуторный звук соседних органов.

Перкуторный звук может быть тише и короче:

1) над верхушкой правого легкого, т. к. правый верхний бронх шире и короче левого, в связи с чем высота стояния верхушки правого легкого над ключицей меньше, чем левого легкого. Это связано также с большим развитием мышц правого плечевого пояса;

2) во II и III межреберьях слева спереди, из-за близкого расположения сердца;

3) в правой подмышечной области, из-за близкого расположения печени;

4) над верхними долями по сравнению с нижними, т. к. толщина воздуходержащей части легкого больше над нижними долями.

Перкуторный звук становится более громким и высоким с тимпаническим оттенком в левой подмышечной области. Это объясняется тем, что слева к диафрагме и легкому прилегает дно желудка, заполненное воздухом, при перкуссии над которым определяется тимпанический звук (полулунное пространство Траубе).

Границы полулунного пространства Траубе:

• верхняя — нижний край левого легкого;

• нижняя — левая реберная дуга;

• правая — нижний край левой доли печени;

• левая — передний край селезенки.

Притупленный (тупой) звук (тихий, короткий, высокий, нетимпанический) (табл. 2 и 3) наблюдается:

1. При уплотнении легочной ткани:

а) пневмония (очаговая, крупозная II ст.) — скопление воспалительного экссудата в полости альвеол;

б) инфильтративный туберкулез — специфическое воспаление легочной ткани);

в) инфаркт легкого — скопление крови в полости альвеол;

г) пневмосклероз и фиброз — развитие плотной соединительной ткани в легких.

2. При изменениях в плевральной полости:

а) скопление жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс);

б) наличие плевральных спаек или облитерация плевральной полости.

3. При наличии полости, содержащей жидкость:

а) абсцесс I стадии, когда полость заполнена гнойным содержимым;

б) эхинококковая киста.

4. При наличии инородной плотной ткани в легком:

а) опухоль.

При массивном уплотнении легочной ткани или при наличии большого количества жидкости в плевральной полости может определяться абсолютно тупой (бедренный) звук, который мы можем получить при перкуссии безвоздушных органов (печень, мышцы и др.).

Тимпанический звук (громкий, продолжительный, низкий, тимпанический) (табл. 2 и 3) наблюдается:

1. При наличии воздушной полости в легком:

а) абсцесс легкого II стадии, после дренажа жидкого содержимого через сообщающийся с абсцессом бронх и образуется воздушная полость;

б) туберкулезная каверна.

2. При скоплении воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).

Разновидности тимпанического звука:

Металлический — напоминает звук удара по металлу, определяется над большой, диаметром не менее 6-8 см, гладкостенной полостью, расположенной поверхностно, на глубине не более 1-2 см. Такой звук характерен для пневмоторакса, особенно открытого. Реже он наблюдается при крупном абсцессе, каверне.

Шум треснувшего горшка — напоминает звук, который получается при поколачивании по закрытому и пустому горшку, в стенке которого имеется трещина. Такой перкуторный звук определяется над большой, гладкостенной, поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом узким щелевидным отверстием (абсцесс, каверна).

Притупленно-тимпанический звук (тихий, короткий, высокий, тимпанический) (табл. 2 и 3) определяется:

1. При одновременном накоплении воздуха и жидкости в альвеолах, что характерно для крупозной пневмонии I и III стадий. Появление воспалительного экссудата в полости альвеол приводит к уплотнению легочной ткани и появлению притупленного звука. Одновременное присутствие воздуха в полости альвеол при сниженной эластичности альвеолярной стенки способствует появлению тимпанического оттенка перкуторного звука.

2. При уменьшении воздушности легочной ткани и снижении ее эластичности (компрессионный ателектаз). Компрессионный ателектаз возникает над зоной скопления жидкости в плевральной полости, при котором происходит сдавление легочной ткани, уменьшение ее воздушности и появление уплотнения – притупленного звука. Также, в зоне компрессионного ателектаза происходит снижение эластичности легочной ткани, что придает звуку тимпанический оттенок.

Коробочный звук (громкий, продолжительный, низкий, тимпанический) (табл. 2,3) напоминает звук, появляющийся при постукивании по подушке или коробке — при повышении воздушности легочной ткани и снижении ее эластичности (эмфизема легких, приступ бронхиальной астмы).

Таблица 2

Характеристика перкуторных звуков

Таблица 3

Сравнительная перкуссия легких

Топографическая перкуссия легкихимеет цель определения:

1. верхних границ лёгких или высоты стояния верхушек и их ширины (ширина полей Кренига);

2. нижних границ;

3. подвижности нижнего края лёгких.

При определении границ лёгких надо придерживаться следующих правил:

а) перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;

б) палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;

в) сила перкуторного удара — тихая;

г) граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.

Опознавательные линии грудной клетки:

а) передняя срединная линия — вертикальная линия, проходящая через середину грудины;

б) правая и левая грудинные линии — линии, проходящие по краям грудины;

в) правая и левая срединно-ключичные линии — вертикальные линии, проходящие через середину обеих ключиц;

г) правая и левая окологрудинные линии — вертикальные линии, проходящие посередине между грудинными и срединно-ключичными линиями;

д) правая и левая передние, средние и задние аксилярные (подмышечные) линии — вертикальные линии, проходящие по переднему краю, середине, заднему краю подмышечной впадины;

е) правая и левая лопаточные линии — вертикальные линии, проходящие через углы лопаток;

ж) околопозвоночные линии, правая и левая — вертикальные линии, проходящие по середине расстояния между задней срединной и лопаточными линиями;

з) позвоночные линии, правая и левая — вертикальные линии, проходящие на уровне края поперечных отростков, позвонков.

и) задняя срединная линия — вертикальная линия, проходящая по остистым отросткам позвонков.

Кроме опознавательных линий грудной клетки выделяют угол грудины (Angulus Ludovici), соответствующий II ребру; ключицы (под которыми располагается I ребро); VII шейный позвонок, легко определяемый при наклоне головы вперед; нижний угол лопатки, соответствующий VII ребру.

Определение высоты стояния верхушек легких спереди:расположить палец-плессиметр в надключичной ямке непосредственно над ключицей и проводить перкуссию тихим ударом, постепенно перемещая палец-плессиметр вверх и параллельно ключице так, чтобы ногтевая фаланга упиралась в задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы до изменения перкураторного звука с ясного легочного на тупой. Отмечают границу по стороне пальца, обращенного к ясному легочному звуку. Измеряют расстояние от верхнего края середины ключицы до отмеченной границы. Также проводят перкуссию с другой стороны (в норме высота стояния верхушки правого и левого легкого спереди составляет 3-4 см от верхнего края ключицы).

Определение высоты стояния верхушек легких сзади:палец-плессиметр располагается непосредственно над остью лопатки над серединой внутренней половины Spina Scapulae; перкуссию проводят перемещая палец-плессиметр вверх и кнутри по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки и середину расстояния между VII шейным позвонком и наружным краем сосцевидного конца трапециевидной мышцы до появления тупого звука. Аналогичным образом определяют границу с другой стороны. В нормальных условиях высота стояния верхушек легких сзади соответствует остистому отростку VII шейного позвонка.

Определение ширины полей Кренига: Так называемые поля Кренига представляют собой зоны ясного лёгочного звука над верхушками лёгких. Ширину полей Кренига определяют по переднему краю трапециевидной мышцы. В среднем она составляет 5–6 см. Трапециевидная мышца разделяет поля Кренига на переднюю часть, распространяющуюся до ключицы, и заднюю, расширяющуюся в направлении к надкостной ямке. Для определения ширины верхушек лёгкого обычно применяют тихую или подпороговую перкуссию. При этом палец – плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к переднему краю её и перкутируют сначала медиально, а затем латерально до появления тупого звука. Расстояние между точками перехода ясного лёгочного звука в тупой измеряют в сантиметрах.

Ширина полей Кренига в норме равна 5–8 см.

Снижение высоты стояния верхушек легких и уменьшение ширины полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек (туберкулезный процесс, пневмосклероз, фиброз), при спадении легочной ткани (обтурационный ателектаз).

Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига наблюдается при повышенной воздушности легких (эмфизема легких, во время приступа бронхиальной астмы).

Определение нижних границ легких:проводится путем перкуссии, при этом справа проводят ее по следующим топографическим линиям: по правой окологрудинной, по правой срединно-ключичной линии, по правой передней, средней, задней подмышечным линиям, по правой лопаточной линии, по правой околопозвоночной линии; слева — по левой передней, средней, задней подмышечным линиям, левой лопаточной линии, левой околопозвоночной линии. Перкуссию начинают с определения нижней границы правого легкого по окологрудинной линии. Палец-плессиметр располагают параллельно ребрам во II межреберье и начинают перкуссию, постепенно перемещая палец последовательно вниз по направлению к печени до изменения перкуторного звука на тупой. После этого определяют уровень, произведя счет ребер сверху вниз, для этого находят Angulus Ludovici (на этом уровне прикрепляются II ребро к грудине). Такую перкуссию проводят по всем топографическим линиям правого и левого легкого.

В норме экскурсия нижнего края лёгкого по средней подмышечной линии при глубоком вдохе равняется 4 см, и при глубоком выдохе – 4 см, т. е. в общей сложности составляет 8 см.

Смещение нижних границ легких вниз (обычно двустороннее) наблюдается при остром приступе бронхиальной астмы, эмфиземе легких, опущении внутренних органов (спланхоптоз), астении в результате ослабления мышц брюшного пресса.

Смещение нижних границ легких вверх (обычно одностороннее) наблюдается при пневмофиброзе (пневмосклерозе), ателектазе легких, скоплении жидкости в плевральной полости, заболеваниях печени, увеличении селезенки; двухстороннее смещение нижних границ легких вверх наблюдается при асците, метеоризме, наличии воздуха в брюшной полости (пневмоперитониум).

В норме нижние границы лёгких располагаются следующим образом:

Определение подвижности (экскурсии) нижнего легочного края:производится обычно по средней подмышечной линии, где она наибольшая. Для этого определяют нижнюю границу легких по правой средней подмышечной линии при спокойном дыхании больного, затем предлагают больному сделать максимальный вдох, задержать дыхание и, не отрывая пальца-плессиметра, продолжают тихую перкуссию до изменения громкого звука на тупой. Отмечают границу нижнего легочного края на максимальном вдохе и располагают палец-плессиметр по этой же топографической линии на 7–8 см выше уровня нижней границы легких при спокойном дыхании. Больному предлагается сделать глубокий выдох, задержать дыхание и проводят тихую перкуссию до изменения громкого звука на тупой. Отмечается граница легочного края на максимальном выдохе по краю пальца-плессиметра, обращенного кверху, после чего сантиметровой лентой измеряется расстояние между определенными уровнями. Экскурсия нижнего легочного края по средней подмышечной линии у здорового человека составляет 6-8 см.

Уменьшение (ограничение) подвижности легкого края наблюдается при эмфиземе легких, накоплении жидкости или газа в плевральной полости, массивных плевральных спайках, ателектазе, пневмониях.

Контрольные вопросы

1. Какие виды перкуторных звуков существуют?

2. По каким параметрам различают звуки, получаемые при перкуссии?

3. Какие факторы оказывают влияние на характер перкуторного звука?

4. Перкуссия каких органов позволяет нам получить тимпанический звук?

5. Какой звук определяется при перкуссии печени, селезенки, сердца?

6. Какие характеристики вы можете дать коробочному звуку?

7. Перечислите основные правила проведения перкуссии легких.

8. Какая сила перкуторного удара используется при сравнительной перкуссии?

9. Какой звук определяется над легкими у здорового человека? Над какими участками легких перкуторный звук тише и короче? Чем это можно объяснить?

10. При каких заболеваниях легких определяется тупой звук?

11. С чем связано появление притупленного звука при инфаркте легкого, пневмонии, пневмосклерозе?

12. Какой звук определяется при экссудативном плеврите?

13. Перечислите основные причины появления притупленного звука при заболеваниях легких?

14. Когда над легкими появляется тимпанический звук?

15. Какой звук определяется при пневмотораксе?

16. Какие разновидности тимпанического звука вы знаете?

17. Когда появляется металлический звук?

18. При каких заболеваниях легких появляется притупленно-тимпанический звук?

19. С чем связано появление притупленно-тимпанического звука при компрессионном ателектазе?

20. Какова причина появления коробочного звука?

21. Какой перкуторный звук можно определить у больных с абсцессом лег­кого?

22. Какой перкуторный звук определяется при крупозной пневмонии (по стадиям)?

23. Назовите основные правила топографической перкуссии легких.

24. Назовите опознавательные точки и линии на грудной клетке.

25. Перечислите виды перкуссии в зависимости от силы перкуторного удара.

26. Назовите верхние и нижние границы легких, подвижность нижнего легочного края у здорового человека.

27. Диагностическое значение исследования высоты стояния верхушек легких, ширины полей Кренига.

28. Перечислите патологические состояния, при которых наблюдается смещение нижних границ легких вниз.

29. Перечислите патологические состояния, при которых наблюдается смещение нижних границ легких вверх — одностороннее, двустороннее.

30. Перечислите патологические состояния, при которых наблюдается уменьшение (ограничение) подвижности нижнего легочного края.

31. Назовите местоположение полулунного пространства Траубе.

32. Назовите патологические состояния, при которых уменьшается или полностью исчезает полулунное пространство Траубе.

Контрольные задачи

1. Больная М., 26 лет, поступила с жалобами на боли в правом боку при дыхании, кашель с отделением небольшого количества «ржавой» мокроты, повышение температуры до 39,4 ⁰С, озноб, одышку, слабость. Заболела сутки назад, остро, после переохлаждения.

Состояние больной при поступлении тяжелое. Гиперемия правой щеки. Одышка в покое. ЧДД — 36 в мин. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Справа, ниже угла лопатки, голосовое дрожание усилено, при перкуссии — звук притупленно-тимпанический.

1. Какую патологию легких можно заподозрить на основании данных осмотра, пальпации, перкуссии?

2. Для каких заболеваний характерно такое изменение перкуторного звука?

2. У больной В., 43 лет, течение острой пневмонии осложнилось развитием абсцесса в нижней доле левого легкого. Накануне произошло вскрытие абсцесса с выделением около 1000 мл гнойной мокроты.

Какие результаты осмотра, пальпации и перкуссии легких можно ожидать?

3. При осмотре у больного выявлена бочкообразная грудная клетка. Какой звук будет определяться при сравнительной перкуссии легких? Как изменятся границы легких?

4. Больной почувствовал внезапно возникшую боль в левой половине грудной клетки, одышку. При осмотре левая половина грудной клетки выбухает, отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание усилено. О каком заболевании идет речь? Какой перкуторный звук можно определить? Какие данные топографической перкуссии характерны для этого заболевания?

5. Врач при проведении сравнительной перкуссии у больного выявил "звук треснувшего горшка" в нижних отделах правого легкого. С чем связано появление такого звука? Как изменится голосовое дрожание над пораженным участком легочной ткани?

6. У больного отмечается западение правой надключичной ямки. Голосовое дрожание над правой верхушкой усилено. О какой патологии идет речь? Какой перкуторный звук можно определить? Как изменится высота стояния верхушек спереди и сзади, а также ширина полей Кренига?

7. При проведении сравнительной перкуссии у здорового человека в левой подмышечной области определяется ясный легочный звук, более громкий и высокий, с тимпаническим оттенком по сравнению с другими участками легких. С чем это связано? Что такое пространство Траубе? Чем оно ограничено?

8. Больной предъявляет жалобы на одышку, чувство тяжести в правой половине грудной клетки. При осмотре грудной клетки обращает на себя внимание некоторое выбухание и отставание при дыхании правой ее половины, при пальпации — резкое ослабление голосового дрожания на стороне поражения. При топографической перкуссии положение нижней границы легких справа сместилось резко вверх. Для какого процесса характерна описанная картина? Чем объясняется ослабление голосового дрожания и изменение нижней границы легких на стороне поражения?

9. Больной предъявляет жалобы на боли в левой половине грудной клетки, появляющиеся при подъеме по лестнице, а также при волнении, переживании. При осмотре грудной клетки, пальпации и перкуссии каких-либо изменений со стороны дыхательной системы не выявляется. Какого происхождения боли в грудной клетке в данном случае? Как можно подтвердить?