Глава 25. РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ И ПОВЕДЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ

В данной главе описаны не заболевания, а стойкие патологические особенности характера и поведения. Такие особенности бывают результатом воспитания, внутренних механизмов индивидуального развития или длительного пребывания в особых условиях. После завершения формирования патологические формы поведения становятся стойкими и в большинстве случаев не поддаются коррекции.

В МКБ-10 в класс F6 включены следующие расстройства личности и поведения в зрелом возрасте:

F60 - специфические расстройства личности (психопатии); F61 - смешанные и другие расстройства личности; F62 - стойкие изменения личности, не связанные с повреждением или болезнью головного мозга (вследствие эмоционального стресса, психической болезни и др.); F63 - расстройства привычек и влечений; F64 - расстройства половой идентификации; F65 - расстройства сексуального предпочтения; F66 - психологические расстройства, связанные с половым развитием и ориентацией;

F68 - другие (симуляция, синдром Мюнхгаузена и др.); F69 - неуточненные.

Следует учитывать, что сами по себе странности в поведении не рассматривают как признак патологии. В главе 3 отмечено, что личностные акцентуации часто определяют не только слабые стороны характера, но и некоторые таланты, особые способности человека. Таким образом, нестандартные привычки, необычные формы сексуального предпочте-

ния не причисляют к патологии, они не могут быть отнесены к классу F6 МКБ-10. К расстройствам относят только варианты поведения, приводящие к выраженной дезадаптации и конфронтации с требованиями общества.

ПСИХОПАТИИ

Психопатия (расстройство личности) - стойкая, развивающаяся в детстве и наблюдаемая в течение всей жизни патология личности, проявляющаяся ее общей дисгармоничностью и выраженная в такой степени, что приводит к нарушениям межличностных отношений и социальной адаптации во многих сферах существования больных.

Термин «психопатия» появился в самом конце XIX в. (Кох И., 1891, 1900), однако соответствующие ему расстройства описывали и ранее под названиями «мания без бреда» (Пинель Ф., 1809), «моральное помешательство» (Причард Дж., 1835, 1847), «инстинктивная мономания» (Эскироль Ж.Э.Д., 1838). Особое внимание на расстройства личности было обращено в концепции дегенерации (вырождения). Ее автор Бенедикт Морель считал расстройства поведения этапом в процессе накопления патологических качеств, которые уже в следующих поколениях могли выразиться явным психозом. Такое единство между психопатиями и психическими заболеваниями находил и Э. Кречмер, который, изучив типы психофизиологической конституции, заключил, что среди пациентов можно встретить множество переходных форм между здоровьем и болезнью: «норма-акцентуация-психопатия-болезнь».

В России интерес к изучению психопатий в конце XIX - начале XX в. был связан с развитием судебной системы и соответствующей потребностью в судебно-психиатрической экспертизе. Существуют заключения известнейших психиатров России (Корсакова С.С., Кандинского В.Х., Балинского И.М., Чечотта О.А.), в которых они настаивали на невменяемости подсудимых, несмотря на отсутствие явных признаков психоза, в связи с наличием психопатии.

В европейской психиатрии классическими работами по психопатиям считают труды Курта Шнайдера (1887-1967), составившего подробную классификацию типов патологических личностей. В России проблема

психопатии наиболее глубоко была изучена П.Б. Ганнушкиным (1875- 1933), который не только дал яркие клинические описания вариантов психопатий, но и проанализировал их динамику. Продолжением работы Ганнушкина стали исследования О.В. Кербикова и А.Е. Личко.

Начиная с 70-х гг. XX в. в Европе и США врачи стали избегать употребления термина «психопатия», поскольку пациенты усматривали в нем уничижительное значение, поэтому в МКБ-10 использовано сочетание, лишенное эмоциональной окраски, - «расстройство личности».

Распространенность психопатий трудно оценить точно, поскольку не все пациенты попадают в поле зрения врачей. Многие из них вообще отвергаются обществом: попадают в тюрьму, теряют жилье и становятся бездомными бродягами, не имеют постоянной работы, ведут паразитическую жизнь, пользуясь средствами родителей или супруга. Граница между акцентуациями и психопатиями довольно условна, некоторые авторы склонны трактовать данный диагноз расширенно. Соответственно, в литературе приводят различные показатели распространенности - от 0,5 до 10% населения.

Общие критерии диагностики, систематика

Основные проявления психопатий - расстройства эмоций (вспыльчивость, стойкое снижение настроения, неоправданный оптимизм, подозрительность), воли и влечений (безволие, нетерпеливость, леность, расторможенность влечений, склонность к алкоголизации, гиперсексуальность, подверженность асоциальному влиянию), асоциальные поступки или нецелесообразное поведение (агрессивность, склонность к воровству, уходу из дома, пассивная жизненная позиция, уход от контактов с обществом, отсутствие доверия к людям). Интеллект больных не рассматривают при диагностике психопатий, у большинства психопатов он соответствует норме.

Психопатии обозначают как эгосинтонное¹ расстройство, то есть пациент рассматривает патологическое поведение как часть самого себя, не может сказать, когда возникло неблагополучие, поскольку все, о чем идет речь, существовало, сколько он себя помнит. Оценить себя адекватно пациентам мешает завышенная или заниженная самооценка. Они не извлекают необходимого урока из своих ошибок. С психологической точки зрения такую «душевную слепоту» можно объяснить чрезмерным

От лат. ego - «я» и греч. syntonia - «созвучность, согласованность».

использованием стандартных, довольно примитивных механизмов психологической защиты (см. раздел 2.3).

Психопатии относят к пограничным психическим расстройствам, то есть они занимают положение между личностными акцентуациями, которые рассматривают как вариант здоровья, и прогрессирующими психическими заболеваниями (см. главу 3). Симптомы психопатий никогда не достигают степени психоза, они не могут проявляться такими выраженными расстройствами, как бред, галлюцинации, помрачение сознания. К психопатиям не относят нарушения поведения, появившиеся у взрослого человека после перенесенного органического заболевания мозга или шизофрении, такое расстройство называют «изменением личности» и кодируют в соответствии с заболеванием, его вызвавшим. В России при установлении диагноза психопатии чаще всего используют критерии П.Б. Ганнушкина.

Основные диагностические критерии психопатий по П.Б. Ганнушкину:

• относительная стабильность, не только отсутствие прогрессирова-ния, но и необратимость;

• тотальность психопатических особенностей личности, нарушение всего психического склада, а не отдельных личностных черт, патологический стиль поведения в самых различных ситуациях;

• выраженность патологических черт характера до такой степени, что это приводит к нарушению адаптации(социальной, семейной, профессиональной).

От акцентуаций характера психопатии отличаются высокой степенью дезадаптации, которая возникает не в исключительных ситуациях, а в обычной повседневной жизни. Таким образом, психопатии относят к патологии. При этом психопатию нельзя называть болезнью (процессом), поскольку, в отличие от заболеваний, она одинакова в течение всей жизни, не имеет начала, течения и исхода (см. раздел 18.2).

Сама психопатия не является болезнью, но она неразрывно связана со многими психическими заболеваниями, поскольку создает чрезвычайно благоприятную базу для декомпенсации (срыва адаптации) во многих жизненных ситуациях. В предшествующей главе говорилось о неразрывной связи между истерическим неврозом и истерической психопатией, между психастенической психопатией и обсессивно-фобическим неврозом. Другими болезнями, которые часто становятся

декомпенсациями психопатий, считают реактивную депрессию, алкоголизм, наркомании, реактивный параноид. Эти заболевания тесно связаны с особенностями реакции человека на стресс, его темпераментом, а также с условиями воспитания. Напротив, эндогенные заболевания (шизофрению, МДП, эпилепсию) не относят к декомпенсациям психопатий, поскольку они формируются вне зависимости от премор-бидных особенностей личности, а в дальнейшем ломают прежний характер и приводят к формированию новых его черт.

Диагностика личности основана на наблюдении и трактовке поступков человека. Очень важно анализировать уже совершенные поступки, а не намерения и планы. Так, успешное окончание учебы в вузе, победа в спортивном состязании, построенный собственными руками дом говорят о человеке гораздо больше, чем его мечты стать летчиком, выйти замуж, написать книгу. В психологии нередко используют специально разработанные опросники и тесты для диагностики личности (см. раздел 6.5). Такие тесты позволяют оценить лишь отдельные качества личности, но не степень ее адаптации, они не всегда надежны, особенно если их трактует неспециалист, поэтому в практической диагностике они играют лишь дополнительную роль. Диагностика психопатий только на основании психологического тестирования недопустима.

Для классификации психопатий могут быть использованы различные подходы. Так, в соответствии с существующими представлениями о происхождении данного расстройства все психопатии принято разделять на ядерные и краевые. К ядерным (конституциональным) принято относить типы психопатий, обусловленные в основном наследственной и ранней органической патологией. Поведение таких пациентов отличается неуправляемостью, они плохо поддаются психотерапевтическому влиянию, дезадаптация выражена чрезвычайно. Для коррекции патологических черт характера у ядерных психопатов чаще используют биологические методы (психофармакотерапию). К краевым (патохарак-терологическое развитие) относят варианты психопатий, обусловленные в первую очередь неправильным воспитанием. Эти пациенты более подвержены влиянию окружения. Под воздействием настойчивой психотерапии, а также под жестким контролем со стороны окружающих их поведение может стать более упорядоченным.

В России долгое время рассматривали личностные типы в соответствии с теорией И.П. Павлова о соотношении процессов возбуждения и торможения в ЦНС. Хотя до сих пор не получено убедительных корреляций между нейрофизиологическими показателями и чертами лич-

ности, предложенная на основе этой теории классификация имеет много положительных сторон и широко используется в клинической диагностике.

Психопаты из круга возбудимых склонны к неодобряемым обществом поступкам, несдержанны, неуправляемы, асоциальны (и з б ы-т о ч н о е п о в е д е н и е). Тормозимые психопаты отличаются пассивной жизненной позицией, стремятся избегать любых жизненных трудностей, ограничивают свое поведение лишь самыми необходимыми поступками, малозаметны для окружающих и не склонны к нарушению общественных норм (о г р а н и ч и т е л ь н о е п о в е д е н и е). Таким образом, можно сказать, если от деятельности возбудимых психопатов в первую очередь страдают окружающие (общество), то тормозимые психопаты не причиняют неудобств другим людям, зато сами становятся жертвами своего характера.

На Американском континенте расстройства личности традиционно рассматривали с психоаналитических позиций. С точки зрения Фрейда, дезадаптивные поступки - результат фиксации на ранних стадиях сексуального развития. Таким образом, описывают оральный характер с повышенной зависимостью, тревожностью, пассивным выражением агрессии, анальный характер с утрированной педантичностью, бережливостью, упрямством и фаллический, в котором сексуальность демонстрируется для самоутверждения, соперничества, преодоления комплекса неполноценности, подчинения всех себе.

На практике чаще используют классификации психопатий, основанные на их клиническом описании. В таких классификациях нередко подчеркнуто сходство между основными психическими заболеваниями

и типами психопатий. Так, Э. Кречмер обозначал характеры, напоминающие шизофрению, шизоидными, а напоминающие циркулярный психоз (МДП) - циклоидными. Также распространены понятия «эпи-лептоидная», «параноидная» и «истероидная личность». Сходство названий не означает обязательно биологическое родство этих состояний (хотя при статистическом анализе признается высокая частота соответствующих психопатий среди ближайших родственников больных шизофренией и эпилепсией).

В различных странах мира довольно популярна классификация Американской психиатрической ассоциации (табл. 25.1).

Таблица 25.1. Типы расстройств личности согласно Руководству по диагностике и статистике Американской психиатрической ассоциации

Для официальной статистики в России используют классификацию

МКБ-10.

Подкласс F60 включает следующие специфические расстройства лич-

От англ. histrionic - «артистический, сценический».

F60.8 - другие (пассивно-агрессивное, нарциссическое, безудержное);

F60.9 - неуточненные.

Клинические типы психопатий

При описании клинических типов психопатий акцент делают не на психопатологических симптомах, а на психологических качествах людей. Эти описания будут более понятны, если еще раз вспомнить понятия «темперамент», «конституция» и «характер» (см. главу 3) и механизмы психологической защиты (см. раздел 2.3).

Паранойяльная психопатия (параноидное расстройство личности) [F60.0] проявляется подозрительностью, недоверчивостью, упрямством, неуместной настойчивостью, эмоциональной ригидностью, злопамятностью. Позицию такого человека можно охарактеризовать как исключительно эгоцентрическую. Он склонен противопоставлять себя окружающим и очень болезненно переживает даже самое незначительное ущемление своих интересов. Любую неудачу он рассматривает как результат чьего-то злого умысла, начинает искать виновных, стремится добиться их наказания (сутяжные тенденции). Для данных пациентов весьма характерны сверхценные идеи преследования, ревности, изобретательства, а в случае декомпенсации они могут перерасти и в бредовые. Они видят враждебность в случайных поступках и высказываниях окружающих, проявляют воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, ищут во всем скрытый подтекст. Таким людям свойственна высокая стенич-ность, при отстаивании своей позиции они проявляют удивительное упорство, настойчивость и неутомимость. Чрезмерная увлеченность каким-либо предметом у данных пациентов легко достигает степени фанатизма. Они могут проявлять непоколебимую приверженность какой-либо политической или технической идее, системе оздоровления и физического совершенствования.

Такие люди, как правило, плохо уживаются в коллективе, при этом всю вину за возникшее непонимание они возлагают на окружающих. Для них весьма характерен защитный механизм «переноса», заключающийся в том, что они склонны приписывать окружающим все плохие качества своей личности. Они постоянно обвиняют сослуживцев в карьеризме, зависти, стяжательстве, бессовестности, то есть замечают соринку в чужом глазу. При этом легко оправдывают свои ошибки

и недобросовестность исходя из принципа «с волками жить - по волчьи выть».

Декомпенсации у людей данного типа связаны с межличностными конфликтами. На фоне обиды и аффективной заряженности их ложные суждения об окружающих достигают степени бреда (реактивный пара-ноид). При соматическом неблагополучии они часто формируют свои собственные концепции оздоровления, злоупотребляют лекарственными средствами и сомнительными «оздоравливающими» процедурами (сверхценная ипохондрия) или, напротив, полностью отказываются от лекарственного лечения. Противодействие окружающих воспринимают как злой умысел, при неудачах могут впасть в депрессию (реактивная депрессия). Неврозы у паранойяльных личностей не развиваются, поскольку они видят причину неудач не в себе самом, а в кознях недоброжелателей.

Шизоидная психопатия (шизоидное расстройство личности) [F60.1] проявляется в первую очередь чрезвычайной замкнутостью (интровер-сией), погруженностью в себя, независимостью взглядов, парадоксальностью суждений, отсутствием прочных связей с семьей и коллегами, склонностью к фантазированию. В детстве такие больные любят играть в одиночестве в тихие и спокойные игры, чаще всего дома, никогда не делятся своими переживаниями с родителями, не могут найти общего языка со сверстниками. В дальнейшем в силу обстоятельств они поддерживают с окружающими некоторые отношения, но такой контакт всегда бывает формальным. При этом уединенное существование воспринимается больными как более естественное, у них нет потребности в выяснении точки зрения окружающих, резкие замечания посторонних не задевают их и не влияют на их поведение. Они больше доверяют информации, почерпнутой из надежных источников (книг, заявлений авторитетных ученых и деятелей искусств, Интернета). В вопросах быта они, как правило, беспомощны, зато склонны к оригинальному нестандартному мышлению, увлечены философией, чтением, математикой.

Шизоиды - люди крайних чувств, они либо восхищаются, либо ненавидят. П.Б. Ганнушкин выделял два типа данной психопатии. Сенситивных шизоидов он описывал как ранимых, чувствительных, воспринимающих человеческое общество как источник суеты, опасности, дисгармонии и диссонанса. Такие люди скрываются от окружающих, не любят выходить в общество, не терпят никакого вмешательства в личную жизнь, не нуждаются в помо-

щи и поддержке. Экспансивные шизоиды также не нуждаются в других людях, однако им нет смысла скрываться от людей, поскольку они защищены от всех панцирем равнодушия, эмоциональной холодности. Окружающие часто страдают от их бездушия, отсутствия способности к сопереживанию. Негативная оценка общества никак не влияет на мнение экспансивных шизоидов, они решительны и бесстрастны.

В реальной жизни эти два типа различаются не столь четко, поскольку у большинства шизоидов можно одновременно наблюдать и черты эмоциональной холодности, и повышенную ранимость (характер по типу «стекла и дерева»). Типичные защитные механизмы - аутизм, высокомерие, интеллектуализация.

Юноша 19 лет приведен к психиатру родителями в связи с непослушанием, плохой способностью к взаимодействию с окружающими.

Из анамнеза: брат отца болен шизофренией, родители здоровы. Отец бизнесмен, мать домохозяйка. Имеет младшего брата 12 лет. Раннее развитие без особенностей. С детства отличался трудным характером, капризов и скандалов не устраивал, однако и не слушался родителей. Мог играть, не обращая внимания на приглашение к обеду. При попытках наказать его огрызался, закрывал дверь, продолжал играть. Если его наказывали, пытался укусить или плюнуть в сторону родителей. Неясность к матери и бабушке проявлял тогда, когда ему этого хотелось. Научился читать в 5 лет, однако любил, чтобы бабушка ему читала книги, до 11 лет. В школе раздражал учителей своим непослушанием, равнодушно относился к плохим оценкам, которые ему ставили, контрольные работы иногда писал на отлично. С одноклассниками общался выборочно, иногда предлагал устроить какую-то шалость весьма сложным образом, например, полить цветы в классе синим раствором, чтобы они все посинели. Часто обижал младших и слабых, но если его обижали, тут же жаловался учителям, требовал наказания обидчика. Дома увлеченно читал самую различную литературу, часто предназначенную для более старшего возраста. В 10-м классе много читал Маркеса и Кортасара. Любил книги про лекарственные средства, просил мать купить ему те или иные таблетки для улучшения здоровья. С младшим братом жили как кошка с собакой. Несколько спокойнее стало в семье, когда они переехали в более просторную квартиру, где каждый брат получил отдельную комнату. Большую часть времени сидел в своей комнате и читал или работал на компьютере. Иногда возникали конфликты. К примеру, вся семья собралась на день рождения бабушки, а он заявил, что останется дома. Мать попыталась его заставить, тогда он накинулся на нее с кулаками, так что та, защищаясь от побоев, закрыла его в его же комнате. Бил по двери, угро-

жал ее сломать, а когда дверь открыли, закрылся изнутри, так и не поехал к бабушке. В выпускном классе отказался заниматься с репетиторами, сам поступил на биофак МГУ. На I курсе сразу возникли проблемы, поскольку он блестяще учился по одним предметам, но не хотел сдавать зачеты, которые ему не нравились. Родители сами улаживали проблемы с преподавателями. Начал ухаживать за девушкой, она не отвечала ему взаимностью, но он настойчиво преследовал ее. Когда она не выдержала и прямо заявила о своем нежелании продолжать отношения, он сбежал из дома и 2 нед скрывался на даче у сокурсника, взял с собой учебники, но в университет не ходил. Родителям оставил записку, чтобы они его не искали. Когда родители нашли его, спокойно вернулся домой, ликвидировал все задолженности по учебе. На II курсе конфликты продолжались, в связи с чем родители решили обратиться к врачу.

На приеме: смотрит себе под ноги. Ничего не скрывая, рассказывает врачу о своих конфликтах с родителями. Заявляет, что они «сами сумасшедшие». Интересуется, нельзя ли назначить какие-нибудь таблетки «для головы».

К врачам данным пациентам приходится обращаться в случае неразрешимых межличностных и внутриличностных конфликтов. К вну-триличностному конфликту более склонны сенситивные шизоиды, они страдают оттого, что их потребность в самореализации оказывается неудовлетворенной из-за неумения и нежелания вступать во взаимодействие с окружающими. В этом случае у них возникает невроз (чаще обсессивно-фобический). Экспансивные шизоиды склонны провоцировать межличностные конфликты, которые могут обернуться для них крахом и последующей реактивной депрессией.

Неустойчивая психопатия (диссоциальное расстройство личности, асоциальная личность) [F60.2] проявляется в первую очередь слабостью воли. Такие пациенты полностью лишены усидчивости и терпения. Любое их желание должно быть немедленно удовлетворено, если им отказывают в содействии, они добиваются желаемого обманом. Они неспособны к планомерной деятельности для достижения поставленной цели, поскольку их привлекают более легкие и доступные удовольствия. Им трудно получить образование, поскольку они не могут заставить себя учиться. Часто злоупотребляют алкоголем, попадают в компанию асоциальных сверстников, начинают употреблять наркотики. В компании никогда не бывают лидерами, но и проводить время в одиночестве им скучно. По этой причине ищут знакомства с теми людьми, которые могут придумать какое-нибудь развлечение, под их влиянием часто совершают преступления (нелепые кражи, бессмыс-

ленные побои). В общении с людьми непосредственны, простодушны, легко вступают в контакт, однако у них не устанавливается стойких привязанностей, даже к ближайшим родственникам. К родным такие пациенты относятся потребительски, клянчат у них деньги, если им отказывают, берут их без спросу, нередко без предупреждения уходят из дома, исчезают на несколько дней.

Неустойчивые психопаты абсолютно безответственны, никогда не испытывают стыда за свои действия. Изобличенные в проступке, они делают все, чтобы избежать наказания: примитивно лгут, отказываются от содеянного или бросаются в ноги и молят о пощаде, выдают всех своих сообщников, заявляют, что больше никогда не будут делать этого. Получив прощение, тут же вновь нарушают свое обещание.

К психиатрам такие пациенты поступают либо для лечения наркомании и алкоголизма, либо для судебной экспертизы по поводу совершенного преступления. Для них характерны наиболее примитивные механизмы психологической защиты: избегание, идентификация, вытеснение.

Эксплозивная психопатия (возбудимая психопатия, эпилептоидная психопатия, импульсивный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности) [F60.30] проявляется крайней вспыльчивостью и нетерпимостью. Характерно, что в ситуациях, когда никто не ущемляет их интересов, такие пациенты проявляют открытость, радушие, добросердечность и честность. Однако при возникновении малейшего противоречия они становятся чрезвычайно воинственны, агрессивны, обрушивают на воображаемого обидчика потоки грубой брани или бросаются на него с кулаками, часто не рассчитывают своей силы, наносят серьезные увечья (это может стать причиной привлечения их к суду). Бурно отреагировав на психологическую травму, они быстро успокаиваются, испытывают удовлетворение, иногда просят прощения.

Возбудимые психопаты ни в чем не знают меры. Они могут проявить смелость (часто безрассудство), ловкость, легко справляются с тяжелой физической работой. При употреблении алкоголя часто теряют контроль, выпивают больше положенного, вместо благодушия испытывают злобу, затевают драки. В приступе крайнего раздражения способны наносить себе повреждения (обычно множественные разрезы на предплечье). Описанные приступы раздражения и агрессии называют дисфорией, которую часто относят к эпилептиформным расстройствам. Действительно, на электроэнцефалографии у таких пациентов нередко обнаруживают признаки дисфункции ЦНС и пароксизмальные явле-

ния. В анамнезе у многих больных есть указания на травмы и органические заболевания, перенесенные в раннем детстве.

С психологической точки зрения в ситуации стресса таким людям свойственно злоупотребление активными стратегиями преодоления-коупинга (конфронтацией) и примитивными защитами (отреагирова-нием и переносом). Это позволяет им довольно быстро освобождаться от переживаний по поводу случившегося. Они постоянно провоцируют межличностные конфликты и не склонны к внутриличностному конфликту (а значит, и к неврозу).

Больной 35 лет поступил в клинику для лечения от алкоголизма. Из анамнеза: наследственность не отягощена. Отец - военный в отставке, работает в отделе кадров, мать - врач скорой помощи. В детстве рос здоровым, но беспокойным и непослушным ребенком. Увлекался спортом, но регулярно нигде не занимался. Однажды с товарищами что-то взрывали, повредил мизинец правой руки. В школе учился средне, но часто выступал на соревнованиях по бегу и лыжам. В выпускном классе поссорился с девушкой (она его в шутку приревновала), взял охотничий нож и нанес себе несколько порезов на левом предплечье. Сам остановил кровотечение, пытался скрыть свой поступок от матери. После школы поступил в военное училище по протекции отца. Однажды на дискотеке так напился, что стал мочиться на пол танцевального зала. Был отчислен из военного училища и направлен на срочную службу. В армии имел взыскания за самовольный уход из части и употребление алкоголя. Во время службы женился на девушке, с которой познакомился будучи курсантом и которая забеременела от него. После демобилизации поступил в Институт инженеров транспорта. Одновременно работал грузчиком, чтобы прокормить жену и дочь. После работы обычно выпивали. В институте ему многое прощали, поскольку он воспитывал маленького ребенка. После окончания вуза работал инженером на ремонтном предприятии. Сначала отношения с коллегами были неплохие, часто выпивал с ними. Затем к нему стали относиться с осторожностью, поскольку он в запальчивости был груб, мог наброситься с кулаками на «провинившегося». Когда начальство сделало ему замечание, написал заявление об уходе. С женой также постоянно были конфликты, поскольку он часто возвращался домой пьяным, в таком состоянии становился груб, мог ударить жену, замахивался на дочь. Жена решила забрать девочку и переехать к родителям. Звонил ей, угрожал, она не подходила к телефону, боялась подать на развод, так как он очень злился. Пытался организовать с товарищем торговый бизнес. Сначала дела шли неплохо, посылал деньги жене. Потом поссорился со своими друзьями: ему показалось, что с ним нечестно делят прибыль. Ему указали на то, что он злоупотребляет алкоголем и

плохо работает. Ушел из бизнеса, долго нигде не мог устроиться, так как предлагаемая зарплата была ниже его прежних прибылей. Просил жену вернуться, она потребовала, чтобы он прошел лечение у нарколога. Обратился в клинику. При поступлении: утверждает, что алкоголь употреблял накануне. Мрачен, лицо багровое, отмечены одышка и тахикардия. Заявляет, что решил бросить пить навсегда. Через 3 дня состояние улучшилось, наладился сон. Много времени проводил в компании других сознательных больных, рассказывал анекдоты, громко смеялся, ухаживал за медицинскими сестрами. Стал просить о преждевременной выписке, успокаивал врачей, что никогда больше не возьмет в рот спиртного. Врач настаивал на дальнейшем лечении в клинике. Особенно обиделся, когда его не отпустили домой на праздничные дни, звонил супруге, просил, чтобы она его забрала, но та сказала, что сделает так, как посоветуют врачи. Вечером, когда персонал отделения не видел, собрал вещи и выпрыгнул из окна 2-го этажа. Сломал бедро, был госпитализирован в травматологическое отделение. После выписки не смог уговорить жену вернуться, продолжил употреблять алкоголь.

В МКБ-10 ближайшее положение к эксплозивной психопатии занимает так называемое пограничное расстройство личности [F60.31]. До введения в действие МКБ-10 такой диагноз в России никогда не ставили. Авторы МКБ-10 подразумевают под этим кодом наиболее тяжелые формы расстройств поведения (на грани с психозом). В России приблизительно такое же значение придают понятию ядерной психопатии. Характерны конфликтность, неумение находить взаимопонимание с людьми, грубые, асоциальные поступки. Такие пациенты не умеют скрывать своих чувств и подстраиваться к интересам других, часто непредсказуемым образом меняют свои взгляды и планы. При достаточном интеллекте их поведение всегда нелогично. Возможны кратковременные психотические эпизоды. Многие психиатры указывают на тот факт, что данный тип расстройств личности трудно отличить от шизотипического расстройства (вялотекущей шизофрении).

К врачам эмоционально неустойчивые личности обращаются в связи со злоупотреблением алкоголем, тяжелыми межличностными конфликтами. Нередко проходят судебно-психиатрическую экспертизу в связи с совершением агрессивных действий.

Истерическая психопатия¹ [F60.4] выражается в демонстративном, театральном, рассчитанном на внешний эффект поведении. Желание

¹ В англоязычной литературе нередко используют термин «histrionic personality» - театральная личность».

постоянно находиться в центре внимания определяет яркость проявления эмоций, цветистость выражений, гиперболизированность жестов. Поведение больного легко меняется в зависимости от ситуации и текущей установки. Так, в одной ситуации больные держатся подчеркнуто скромно, стремясь вызвать к себе жалость, повышенное сочувствие, в другой - эпатируют публику своей развязностью, богемностью, рассказывают о бесчисленных порочащих их связях. Самозабвенная ложь (псевдология), самооговоры, демонстративные суицидальные попытки - все используется для привлечения внимания окружающих. Эгоцентризм является типичной чертой их характера, они нуждаются в общении только до тех пор, пока все внимание приковано к их личности, иначе они быстро теряют интерес к компании. Они любят знакомиться с новыми людьми (экстраверсия), всем рассказывают о своих связях со знаменитыми артистами и политическими деятелями. Однако глубокой привязанности к друзьям не проявляют, быстро забывают о словах любви, в другой компании высмеивают недостатки своих «друзей». Их логика основана исключительно на эмоциях, порой очень ярких, но исключительно поверхностных (преобладание первой сигнальной системы). Обычно они не проявляют интереса к точным наукам, больше интересуются искусством.

Постоянная влюбленность и повышенный интерес к сексу сочетаются с инфантилизмом (подчас не только психологическим, но и физиологическим). Истерические черты личности нередко сочетаются с задержкой полового развития, поздним наступлением менархе, нарушениями менструального цикла, бесплодием, аноргазмией, диспареу-нией и вагинизмом у женщин, семейными дисгармониями - у мужчин.

Больной 34лет обратился в клинику в связи с нарушением походки, периодически возникающими парезами, нарушением речи и дыхания.

Из анамнеза: дед по линии матери и обе бабушки умерли от острой сердечной недостаточности. Отец - физик, вспыльчивый и нелюдимый человек, мать - лидер, руководит всеми в семье; младшему брату 23 года. Родился в асфиксии, закричал не сразу, в 8 мес ударился головой, но лечения не назначали, сразу после травмы вел себя обычно. С удовольствием ходил в детский сад, имел много друзей. В школе учиться сначала не нравилось, часто жаловался на усталость и головную боль, по совету врачей не посещал занятия физкультурой, имел дополнительный выходной день. В 4-м классе увлекся историей Средневековья, посещал кружок керамики, поступил в художественную школу. С появлением брата стал испытывать нехватку родительского внимания. С 5-го класса ходил в туристические походы в

горы, после возвращения рассказывал родителям об удивительных приключениях. В школе чувствовал себя больным, поэтому 6-й класс окончил экстерном. С 13 лет, несмотря на запреты врачей, начал заниматься академической греблей. Почувствовал себя лучше, уменьшилась головная боль. Однако в основной состав команды его не взяли (из-за низкого роста), он устроил скандал и ушел из клуба. С наступлением пубертата резко ухудшились отношения с родителями и братом. После школы учился на печатника по тканям, ходил в военно-патриотический клуб на занятия рукопашным боем. Летом работал вожатым в пионерском лагере, играл на гитаре, сочинял песни. Стремился к службе в армии, был мобилизован на срочную службу. После демобилизации рассказал об невероятных событиях, о том, что, несмотря на низкий рост, был призван в десантные войска, в 1991 г. был ранен во время Вильнюсских событий в бедро, но не обратился в медсанчасть, якобы был командиром взвода и кумиром своих сослуживцев, принимал участие в боевых действиях в Баку, Тбилиси, Оше, Кировобаде, был контужен, видел смерть товарищей. Утверждает, что после окончания боевой операции перед строем ударил офицера, которого считал виноватым в гибели сослуживцев, якобы был разжалован, лишен представления к награде. Заявляет, что после демобилизации уничтожил все документы, которые могли бы свидетельствовать о его участии в боевых действиях. После возвращения из армии жаловался на частую головную боль, были приступы потери сознания, приволакивал ногу, заикался. Однако к врачам не обращался. Когда устраивался на работу в охранное предприятие, никто не заметил, что он очень болен. В 21 год женился, сразу родилась дочь, а через 3 года - сын, вместе с женой жили у родителей. Отношения с женой не складывались, могли подолгу не разговаривать, половая близость отсутствовала по нескольку месяцев. В 30 лет развелся с женой. Почти сразу сошелся с женщиной, с которой встречался до службы в армии, а через 4 года в результате конфликта ушел от нее. Вернулся в дом своих родителей, где по-прежнему проживает его первая женас двумя детьми. Много лет водит туристические группы школьников в походы. Рассказывает об удивительных походах самой высокой категории сложности. По словам друзей, во время походов стремился привлечь к себе внимание, на каждом привале играл на гитаре и пел. Также занимался пошивом походного инвентаря. Рассказывает о своей работе в отряде специального назначения МВД, о том, как участвовал в перехвате оружия и наркокурьеров, сожалеет, что работу пришлось оставить, так как у него появились приступы нарушения дыхания, которые были расценены как бронхиальная астма. Однако после увольнения астма прошла. Регулярно поступает на обследование в Центр спортивной меди