МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНОГО ПСИХОЗА

МДП - группа психических заболеваний эндогенной природы, возникающих преимущественно в молодом и зрелом возрасте, протекающих циклически (периодически) и проявляющихся преимущественно аффективной симптоматикой в виде периодически возникающих депрессивных или маниакальных приступов. В промежутках между отдельными болезненными фазами происходит полная редукция всех психопатологических проявлений, так что вне зависимости от тяжести и количества перенесенных приступов негативная симптоматика и выраженные изменения личности не развиваются.

Заболевание может начаться в любом возрасте, однако более типично его возникновение в молодом (после 20 лет) и зрелом возрасте.

Иногда при позднем начале заболевания в анамнезе отмечают наличие в юношеском возрасте одного или двух стертых приступов субдепрессии (или гипомании), которые не потребовали обращения к врачу и лечения. Хотя в большинстве случаев болезнь развивается без какой-либо внешней причины на фоне полного благополучия, у значительной части больных первому приступу может предшествовать эмоциональный стресс. При этом последующие приступы болезни теряют связь с психической травмой.

Главные проявления болезненных приступов - депрессивный и маниакальный синдромы (см. раздел 12.3). При этом частота, продолжительность и степень выраженности каждой из фаз значительно различаются. Продолжительность типичного депрессивного приступа составляет от 2 до 6 мес, маниакальные эпизоды обычно несколько короче. Заболеванию свойственна отчетливая связь с биоритмами. Многие больные отмечают, что приступы болезни чаще развиваются в весенний или осенний период. У женщин нередко наблюдают связь приступов с определенной фазой менструального цикла. Суточный ритм отчетливо заметен при неглубоких депрессиях: к вечеру больные испытывают некоторое облегчение, а в утренние часы, сразу после пробуждения, депрессия максимально выражена.

Следует помнить, что большая часть суицидальных попыток совершается в ранние утренние часы!

Не обнаружено и устойчивых закономерностей в последовательности смены различных фаз болезни. Так, мания может предшествовать депрессии, развиваться на выходе из депрессивного эпизода или возникать независимо от периодов депрессии. У большей части пациентов приступы депрессии бывают единственным проявлением заболевания, и мания в течение жизни вообще не возникает (монополярный тип течения).

Светлые промежутки между отдельными приступами могут быть весьма продолжительными (до нескольких лет) или, напротив, чрезвычайно короткими. Важной особенностью заболевания является тот факт, что прекращение приступа ведет к практически полному восстановлению психического благополучия. Даже при многочисленных приступах не отмечают сколько-нибудь заметных изменений личности или какого-либо психического дефекта. Такое состояние полного психического здоровья в промежутках между болезненными фазами называют

интермиссией. Это понятие противопоставляется термину «ремиссия», которое обозначает не полную редукцию симптомов, а только их временное стихание.

В большинстве случаев болезненные приступы проявляются типичным депрессивным или типичным маниакальным синдромом, однако нередко отмечаются стертые и атипичные варианты приступов (с преобладанием ипохондрии, навязчивостей, сенестопатий, соматовегетатив-ных расстройств). В переходном периоде между манией и депрессией могут короткое время отмечаться смешанные состояния (гневливая мания, ажитированная депрессия, маниакальный ступор).

Типичный депрессивный приступ проявляется глубоким аффектом тоски и речедвигательной заторможенностью. Для эндогенной депрессии свойственна выраженная витальность, то есть биологический характер болезненных расстройств с вовлечением не только психических, но и соматических, эндокринных и общих обменных процессов. Сама тоска нередко ощущается как физическое чувство тяжести за грудиной (предсердечная тоска). Происходит подавление всех влечений (анорек-сия, угасание либидо, утрата материнского чувства). Больные упорно высказывают идеи самообвинения, отказываются от предлагаемой помощи, избегают общения. Критика снижена, пациенты не верят в возможность выздоровления. Практически все больные мечтают о том, чтобы прекратить страдание любой ценой («Хорошо было бы заснуть и не проснуться»), многие обдумывают способ покончить с собой. Довольно характерным симптомом депрессии считают мучительные переживания по поводу собственного равнодушия, черствости и безразличия к близким (anaesthesia psychica dolorosa). При этом больные не склонны демонстрировать свои переживания другим людям, практически никогда не плачут.

В зрелом и пожилом возрасте депрессия часто протекает атипично, с преобладанием тревоги, двигательного беспокойства, сопровождается стоном, плачем, нелепыми ипохондрическими идеями, ощущением гибели мира (тревожная депрессия, ажитированная депрессия, синдром Котара).

Атипичная депрессия (особенно первый приступ болезни) может представлять значительные трудности для диагностики, поскольку больные при беседе с врачом не акцентируют своего внимания на снижении настроения. Преобладают жалобы на соматическое неблагополучие. Больные испытывают боль в различных частях тела (в голове, суставах,

за грудиной, в спине). Часто отмечаются признаки симпатикотонии: тахикардия, повышение АД, запор, сухость кожи. Нарушения сна развиваются у всех пациентов и имеют ряд особенностей, характерны пробуждение в ранние утренние часы и жалобы на «полное отсутствие сна». С данными жалобами больные могут многократно обращаться к терапевтам и безуспешно принимать самые различные лекарственные средства. Своевременная диагностика такого расстройства, обозначаемого как маскированная депрессия (см. раздел 16.6), позволяет добиться полного восстановления здоровья после приема антидепрессантов. Другим эквивалентом депрессии могут быть периодически возникающие навязчивые страхи, которые нередко имитируют обсессивно-фобический невроз и панические атаки. Описаны также приступы депрессии, сопровождаемые неудержимым пьянством (дипсомания).

Маниакальные приступы [F30] при биполярном типе течения возникают реже, чем депрессивные, и имеют меньшую продолжительность. Типичная мания проявляется деятельной радостью, активностью, заинтересованностью во всем, инициативностью, быстрым, скачущим мышлением, повышенной отвлекаемостью, стремлением помогать окружающим. Характерны завышенная самооценка и стремление похвастаться, продемонстрировать всем свои способности. Витальный характер данного расстройства проявляется усилением всех основных влечений: повышением аппетита, гиперсексуальностью, чрезмерной общительностью, снижением потребности во сне. Больные бездумно тратят деньги, вступают в случайные сексуальные связи, ссорятся с сотрудниками и внезапно увольняются с работы, уходят из дома или приводят домой малознакомых людей, злоупотребляют алкоголем. Поведение маниакальных больных настолько привлекает к себе внимание, что такое состояние редко остается незамеченным окружающими. Сами же больные не всегда сознают нелепость и хаотичность своих поступков, считают себя совершенно здоровыми, испытывают бодрость, прилив сил.

Самые тяжелые случаи мании сопровождаются хаотичной активностью, масса тела снижается, несмотря на повышенный аппетит. Речь становится малопонятной (словесная окрошка). Часто больные теряют голос, но продолжают, несмотря на хрипоту, с жаром высказывать свои идеи собеседнику. Отмечаются идеи величия (сверхценные или даже бредовые). Диагностика подобных расстройств обычно большой сложности не представляет. В состоянии мании больные, как правило,

относятся к окружающим благожелательно и не допускают опасных действий. Лишь иногда короткое время наблюдают смешанные состояния, при которых повышенная активность сочетается с раздражительностью, взрывчатостью и агрессивностью (гневливая мания).

Интермиссии рассматривают как период полного здоровья в промежутках между болезненными приступами. В этот период ни клиническое наблюдение, ни инструментальные методы, ни обследование у психолога не позволяют обнаружить каких-либо отличий данных пациентов от здоровых людей. Даже после многократных приступов болезни не возникает утраты каких-либо психических функций (памяти, интеллекта, эмоций), личностные качества не меняются. В период интермиссии становятся очевидными характерологические особенности больных, присущие им на протяжении всей жизни: умение сопереживать, открытость и доверие в общении, стремление прийти на помощь и морально поддержать человека в трудной ситуации, откровенность и душевность в отношениях с людьми.

В МКБ-10 выделены отдельные коды для биполярного расстройства и периодической депрессии (монополярной депрессии). Мания без депрессивных приступов встречается казуистически редко. Все же следует учитывать, что резкой грани между данными типами болезни нет: иногда у больного первый гипоманиакальный эпизод возникает после 6-7 типичных депрессивных приступов.

Биполярное расстройство [F31] проявляется периодической сменой депрессивных и маниакальных эпизодов. Данный тип течения характерен приблизительно для трети больных МДП, среди заболевших приблизительно равное число составляют мужчины и женщины. Отмечена отчетливая связь данного расстройства с наследственностью. Дети страдающих биполярным расстройством заболевают в 10-15 раз чаще, чем люди без наследственной отягощенности, конкордантность у однояйцевых близнецов существенно выше, чем у разнояйцевых (20 и 60-70% соответственно). Среди заболевших больше, чем в популяции, людей с высшим образованием.

У большей части пациентов заболевание впервые возникает в молодом возрасте (до 25 лет), хотя не исключено и более позднее начало. Нередко явному дебюту заболевания предшествуют отдельные периоды нерезкого снижения настроения и общая аффективная нестабильность. Преморбидно пациенты часто характеризуются общительностью, высоким уровнем синтонности, активным образом жизни. Первый приступ чаще депрессивный (в 65-75% случаев), нередко он бывает самым тя-

желым в жизни, сопровождается активным суицидальным поведением. После разрешения данного болезненного эпизода может возникнуть длительный светлый промежуток (5-8 лет), однако нередко уже через 2-3 года возникает повторный приступ. С течением времени у некоторых больных промежутки между отдельными фазами сокращаются, что может стать причиной инвалидизации. Риск суицида у биполярных больных несколько выше, чем у монополярных.

Существуют редкие случаи, когда в течение жизни или на определенном ее этапе практически нет светлых промежутков (интермиссий). Прекращение депрессии у таких больных сопровождается немедленным появлением признаков мании, и наоборот. Такой тип течения (тип continua) следует считать наиболее злокачественным вариантом МДП.

Монополярная депрессия [F33] характеризуется периодически возникающими депрессиями без приступов мании. Количество таких больных приблизительно в 2 раза превышает число больных с биполярным течением. Женщины заболевают в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Связь с наследственностью подтверждается большинством авторов, но она не столь очевидна, как при биполярном расстройстве (конкор-дантность у разнояйцевых и однояйцевых близнецов составляет 17-29 и 35-54% соответственно). Преморбидные особенности личности больных также не очерчены отчетливо.

Дебют заболевания приходится на средний возраст (после 30 лет), при этом у многих пациентов оно начинается довольно поздно, в период инволюции. От 25 до 40% больных переживают только один болезненный эпизод в течение жизни [F32]. У большинства больных наблюдают повторные приступы, причем с течением времени их продолжительность и частота возрастают. Считают, что у мужчин прогноз несколько хуже, чем у женщин.

Кроме описанных выше чистых монополярных и биполярных вариантов болезни, нередко отмечают сомнительные случаи, при которых явные маниакальные эпизоды отсутствуют, но отмечаются стертые фазы с гипоманиакальной симптоматикой.

Больной 65 лет обратился в связи длительным снижением настроения. Из анамнеза: наследственность не отягощена. Всю жизнь прожил в Москве, единственный ребенок в семье. Всегда был спокойным, уравновешенным, с детства предпочитал коллективные игры. Окончил 10 классов без троек, поступил в авиа-ционно-моторостроительный техникум. В 17 лет познакомился со своей будущей

женой. Служил на флоте рядовым, во время службы женился, через год родилась дочь. После армии работал в НИИ и одновременно учился в институте. Со слов жены: всегда был активным, деятельным, но немногословным, вдумчивым. Имел много увлечений: в юности занимался боксом, потом водными лыжами. В 35 лет увлекся горными лыжами, сложился сплоченный коллектив друзей, продолжал кататься до 58 лет.

Первый болезненный приступ возник в 27 лет. На фоне напряженной работы и частых перегрузок снизилась успеваемость в институте, настроение было подавленным, пропал аппетит, стал худеть, хотелось уйти из жизни. Обратился в ПНД и был направлен на лечение в психиатрическую больницу. Через 2 мес был выписан с улучшением, однако полностью почувствовал себя выздоровевшим только спустя еще 2 мес. В течение следующих 3 лет возникали колебания настроения: 3 мес - снижение, потом 1 мес - подъем. Никаких препаратов не принимал, к врачам не обращался. Следующая госпитализация произошла в возрасте 40 лет. Стало трудно вставать, просыпался разбитым, не отдохнувшим, чувствовал себя подавленным. 35 дней находился на лечении в Клинике неврозов. После выписки чувствовал себя хорошо: «Помогли снять усталость». Вернулся на работу, записался в секцию большого тенниса. Долгое время чувствовал себя совершенно здоровым, через 5 лет был снят с учета в ПНД.

За год до настоящей госпитализации (в возрасте 64 года) снизилось настроение, похудел на 12 кг, стал сильно потеть, появилась слабость. Решил, что у него рак, однако долго не хотел обращаться к врачам. Обследован по настоянию жены, соматического заболевания не обнаружено. Состояние улучшилось после лечения в клинике неврозов, однако через 3 мес после выписки вновь почувствовал себя плохо и вынужден был уволиться. Пытался «бороться с собой», уехал с женой на дачу, работал там через силу. Настроение было подавленным, появилась боль внутри, в области груди. Пытался лечиться амбулаторно, но эффекта не было, настроение оставалось «серым», прием лекарственных средств прекратил. Появились мысли о самоубийстве, вынужден был попросить о госпитализации. При поступлении: выглядит мрачным, не верит в возможность выздоровления: «Если вы не поможете, не знаю, что дальше делать». В отделении одиноко сидит на диване, иногда к нему подсаживаются другие больные, слушает их молча. Сам к врачу не обращается, несколько раз медицинские сестры допускали ошибки в назначенных препаратах, замечал эти ошибки, но безропотно принимал то, что ему выдавали. Ест через силу, выполняя требование врача. Пытался читать, но не мог сосредоточиться. Старается не ложиться в дневное время в постель: «Если я залягу, то уже не встану».

После назначения амитриптилина вернулась активность, начал делать по утрам гимнастику. Однако вскоре появились трудности при мочеиспускании, из-за

которых препарат пришлось отменить. Наилучший эффект отмечен при приеме мапротилина (лудиомила*). Выписан через 4 мес в состоянии неполной ремиссии с рекомендацией продолжить прием антидепрессантов амбулаторно.

Циклотимия [F34.0] - хроническое заболевание с частой сменой неглубоких по выраженности аффективных фаз (гипомании и субдепрессии). Доказана генетическая связь подобных колебаний с биполярным психозом. Так, среди родственников больных МДП значительно чаще, чем в популяции, обнаруживают пациентов с циклотимией. Болезненные проявления, как правило, возникают в молодом возрасте (15-20 лет), но редко бывают настолько выраженными, чтобы проводить стационарное лечение. Продолжительность отдельных фаз обычно значительно меньше, чем при классическом варианте МДП (иногда несколько дней). Поводом для обращения к врачу бывает снижение работоспособности на фоне субдепрессии. В состоянии гипомании пациенты не считают себя больными, могут вести себя безответственно, иногда асоциально, начинают злоупотреблять алкоголем, допускают супружеские измены, занимают деньги в долг, тратят их на бессмысленные покупки. У трети больных циклотимия на более поздних этапах болезни переходит в типичный биполярный психоз. В МКБ-10 не различают циклотимию как заболевание и склонность к колебаниям настроения вкачестве личностной черты, объединяя их в классе F34.0.

Дистимией [F34.1] называют случаи хронической подавленности без выраженных колебаний в самочувствии. Характерны постоянный пессимизм, неверие в свои силы, замкнутость, отказ от борьбы с обстоятельствами, склонность к слезам. В большинстве случаев такие особенности поведения присутствуют на протяжении всей жизни, а не являются вновь приобретенной чертой. По этой причине в российской традиции такое расстройство чаще относят к психопатиям, а не к текущим заболеваниям (см. в разделе 25.1 «Клинические типы психопатий»).

Прогноз при МДП зависит от возраста пациентов к началу заболевания, частоты приступов и их тяжести. У большинства больных циклотимией удается поддерживать достаточно высокий социальный уровень в течение всей жизни. Частые и продолжительные приступы заболевания (например, в случаях типа continua) являются основанием для оформления инвалидности. Хотя заболевание не вызывает выраженных изменений личности и снижения интеллекта, однако оно значительно ухудшает адаптацию больного, мешает его продвиже-

нию по службе, иногда становится причиной распада семьи. Частое пребывание в стационаре, отрыв от профессиональной деятельности также могут быть причиной самостигматизации и патологического развития некоторых черт личности (отказ от общения с друзьями, появление чувства собственной неполноценности). При поздних дебютах заболевания (после 55-60 лет) обычно наблюдают большую продолжительность болезненных фаз, короткие и менее качественные ремиссии.