ДРУГИЕ БРЕДОВЫЕ ПСИХОЗЫ

В МКБ-10 выделено несколько вариантов функциональных бредовых психозов, не отнесенных к шизофрении. Эти расстройства, с одной стороны, отличаются от органических заболеваний тем, что не имеют явного органического субстрата и не вызывают мнестико-интеллектуального дефекта и изменений личности по органическому типу. С другой стороны, течение этих болезней лишено прогредиентно-сти, типичной для всех форм шизофрении, в их исходе не развивается эмоционально-волевой шизофренический дефект.

Функциональные бредовые психозы могут быть острыми и хроническими.

К острым и транзиторным психозам [F23] относят расстройства, развивающиеся быстро (в течение 1-2 нед) и склонные к полному регрессу в течение 1-2 мес. Симптомы психоза могут напоминать шизофрению [F23.1], в частности, у больных возникают бредовые идеи преследования и воздействия с явлениями психического автоматизма. Однако у большинства больных отмечают несистематизированные полиморфные бредовые идеи [F23.0], которые были описаны в рамках синдрома острого чувственного бреда (см. раздел 9.3). В состоянии преобладают тревога и растерянность, всегда присутствуют нарушения сна. Бредовые идеи не складываются в какую-либо систему, характерна «путаница в голове». Поведение непоследовательно, больные мечутся, задают нелепые вопросы окружающим, относятся ко всем с подозрением, предполагают, что окружающие скрывают от них истину, разыгрывают для них «спектакль» (бред инсценировки). Часто они видят в случайных событиях «знаки», которые им не всегда удается расшифровать (бред отношения и особого значения).

Хотя в МКБ-10 подобные психозы не отнесены к шизофрении, на практике показано, что они склонны к повторному появлению, у многих больных отмечают достаточно быстрое развитие изменений личности по шизофреническому типу. Повторение приступов болезни, развитие апатии и абулии, существование психоза более 1 мес указывают на необходимость поменять диагноз на шизофрению.

Больной 24 лет студент физического факультета МГУ, поступил на лечение в стационар в связи с возникшей бессонницей и конфликтами в университете. Из анамнеза: вырос в рабочей семье, единственный сын. Родители всегда видели в нем человека, который сможет получить образование, которого они сами не имели. Сын в школе учился средне, плохо давались гуманитарные предметы. После школы в институт поступить не смог. Служил в армии, страдал от дедовщины. После демобилизации поступил в МГУ по льготному конкурсу. Понял, что за годы службы многое забыл, учиться было трудно, но зимнюю сессию сдал только с одной тройкой. В каникулы не чувствовал отдыха, постоянно сохранялось напряжение, тревожно спал по ночам. В феврале приступил к учебе, однако никак не мог вникнуть в объяснения преподавателей. В жестах лекторов видел какие-то знаки, которые были предназначены именно ему, но не мог понять их смысл. То считал, что они намекают на его исключительность, то казалось, что его хотят унизить, видел, что другие студенты проявляют к нему сексуальный интерес. Один из преподавателей, раздраженный его несобранностью и плохим вниманием, решил поговорить с ним после занятий. Больной сначала не отвечал ни на один из его вопросов, а потом внезапно ударил его. Дома понял, что совершил ошибку, неправильно расшифровал символические слова учителя. Не спал всю ночь, попросил отвести его к врачу.

В клинике состояние было расценено как острое полиморфное психотическое расстройство [F23.0], проведено лечение нейролептиками [перфеназином (эта-перазином*), клозапином]. В течение 3 нед восстановился нормальный сон, стал с критикой относиться к перенесенному психозу, понимал, что был болен, самостоятельно принимал лекарственные средства после выписки в течение 2 мес. Успешно окончил 1-й курс.

Осенью следующего года возник приступ, подобный первому. Сам попросил отвести его к врачу, однако родителям не понравились рекомендации психиатра, и они посоветовали ему не принимать назначенные лекарственные средства. Успешно окончил МГУ и был распределен в НИИ по специальности. На третий год работы вновь возник приступ болезни. На этот раз достаточно четко почувствовал, что его коллеги «придумали какой-то прибор для чтения его мыслей». Вел себя неправильно, поссорился со всеми, в том числе с родителями. Был госпитализирован с принуждением. После лечения чувство «чтения мыслей» исчезло, попросил прощения у коллег и вернулся в свою лабораторию. Однако уже через 2 мес вновь понял, что «приборы существуют». Не мог перенести этой мысли, пытался выброситься из окна, но мать не дала ему сделать этого. Тогда взял нож и несколько раз ударил себя в живот. После операции на брюшной полости был переведен в психиатрическую больницу. Несмотря на 3-месячный курс лечения, сохраняется убежденность в наличии преследования. Заметны изменения личности с нарастанием монотонности и эмоциональной холодности. Поставлен диагноз «шизофрения параноидная приступообразно-прогредиентная» [F20.01]. Оформлена вторая группа инвалидности.

Другой вариант острого транзиторного психоза - реактивный пара-ноид [F23.31]. Это бредовой психоз, неразрывно связанный с тяжелым эмоциональным стрессом (например, судебным разбирательством, призывом на службу в армию, выездом в незнакомую страну). В отличие от эндогенных заболеваний, при этом расстройстве все симптомы отражают характер стрессовой ситуации, выраженность проявлений болезни меняется в соответствии с изменениями степени реальной или воображаемой угрозы. Если удается вывести пациента за рамки неприятной ситуации (например, госпитализировать его), напряжение быстро сходит на нет, наступает полное выздоровление (негативные симптомы отсутствуют). Повторные приступы болезни нехарактерны. Более подробно реактивный параноид описан среди других психогенных заболеваний (см. раздел 23.2).

Хронические бредовые расстройства [F22] - заболевания, продолжающиеся более нескольких месяцев, при которых на всех этапах течения процесса доминируют бредовые идеи. При этом не обнаруживают ни отчетливых признаков органического заболевания, ни симптомов шизофрении. Шизофренический дефект личности также не развивается.

Паранойя [F22.0] - хронический бредовый психоз, при котором бред бывает ведущим и, по сути, единственным проявлением болезни. В отличие от шизофрении, бред стоек, не подвержен какой-либо выраженной динамике, всегда систематизирован и монотематичен (паранойяльный синдром). Преобладают фабулы преследования, ревности, ипохондрические идеи, нередко кверулянтские тенденции («бред жалобщиков»). Галлюцинации нехарактерны. Отсутствуют выраженные изменения личности и эмоционально-волевое оскудение. Начинается заболевание в молодом и зрелом возрасте. Стойкость бреда определяет малую эффективность существующих методов терапии. Лекарственную терапию назначают, чтобы уменьшить напряженность больных. Особенно такая терапия важна при наличии агрессивных тенденций, поскольку они могут стать причиной расправы над «преследователем». Значительная часть больных длительное время сохраняют свой социальный статус и трудоспособность.

Инволюционный параноид [F22.8] - психоз инволюционного возраста (возникает обычно после 50 лет), проявляющийся бредом бытовых отношений («бредом малого размаха»). Это расстройство отличается стабильностью, обычно не прогрессирует, но и плохо поддается лечению нейролептиками. Больные утверждают, что окружающие причиняют им материальный вред (портят и крадут вещи), досаждают им шумом и неприятными запахами, стараются избавиться от них, приближая их смерть. Бред лишен мистичности, таинственности, конкретен. Вместе с бредовыми переживаниями возможны отдельные иллюзии и галлюцинации, больные чувствуют «запах газа», слышат в посторонних разговорах оскорбления в свой адрес, ощущают в теле признаки нездоровья, вызванного преследованием. Даже при длительном существовании бреда не бывает выраженной апатии и абулии, больные довольно деятельны, иногда возникают тревога и подавленность. Отмечают, что до начала болезни такие пациенты нередко отличались узостью интересов, добросовестностью, бережливостью, имели относительно скромные запросы. Они любят во всем самостоятельность, поэтому в старости часто одиноки. Глухота и слепота также предрасполагают к заболеванию. Чаще болеют женщины.

Положение хронических бредовых психозов в классификации вызывает постоянные споры. Некоторые авторы причисляют паранойю и инволюционный параноид к атипичным вариантам шизофрении с малой прогредиентностью или поздним началом.