Выпадения прямой кишки

Выпадение прямой кишки у детей (преимущественно в возрасте до 3 лет) возникает значительно чаще, чем у взрослых. Основными причинами являются врожденная слабость промежности, недостаточная фиксация прямой кишки вследствие атрофии жировой клетчатки, провоцирующими моментами — повышение внутрибрюшного давления при заболеваниях толстой кишки (дизентерия, диспепсия), гипотрофии, усиленном напряжением брюшного пресса при запоре, длительном пребывании на горшке, у взрослых — внутренний геморрой и др.

Клиническая картина. В начальных стадиях заболевания выпадает только слизистая оболочка и обычно с одной стороны; вправляется она самостоятельно. В дальнейшем выпадение становится полным; при этом кишка имеет вид колбасообразной цилиндрической опухоли различной величины. Если выпавшая кишка долго остается невправленной, она отекает, кровоточит, покрывается фибринозно-гнойными наложениями, изъязвляется. При длительном выпадении, когда тонус сфинктера еще сохранен, возможно ущемление кишки. Существует вероятность омертвения кишки и развития перитонита.

Выпадение обычно происходит после дефекации. Вначале, когда тонус мышц тазового дна и наружного жома сохранен, вправление слизистой оболочки сопровождается болью и совершается с трудом. В дальнейшем при гипотонии мышц тазового дна кишка легко вправляется, но легко выпадает вновь. В тяжелых случаях, особенно у ослабленных детей, кишка выпадает при каждом натуживании и крике, причем вправление ее из-за выраженного отека и утолщения становится затруднительным.

Тактика. Если выпавшая кишка без признаков ущемления и некроза, ее необходимо вправить. Следует уложить пациента на бок или в коленно-локтевое положение и постепенно и осторожно вправить кишку с помощью марлевой салфетки, обработанной вазелином или другим маслом. Начинают с центральной части выпавшей кишки, где виден ее просвет, вворачивая внутрь выпавший участок. По мере вправления центральной части кишки ее наружная часть уходит внутрь сама. После вправления ребенка кладут на живот, сводят ягодицы и накладывают полоску лейкопластыря. В течение I ч необходимо соблюдать строгий постельный режим.

При невозможности вправить кишку или при признаках ущемления и некроза показана экстренная госпитализация в проктологическое или хирургическое отделение. Больного необходимо обезболить, кишку укрыть смоченной раствором новокаина салфеткой.

Лечение. Начинают лечение с консервативных мероприятий. Нередко для наступления выздоровления достаточно нормализовать функцию кишечника и облегчить дефекацию. Важно назначить рациональный режим питания (калорийная пища с ограничением балластных веществ). При запоре внутрь дают подсолнечное или оливковое масло по 1 десертной ложке 3 — 4 раза в день, регулярно проводят очистительные клизмы. Необходимо приучить больного не тужиться, для чего на месяц запрещают высаживать ребенка на горшок. Ребенок должен испражняться лежа на боку или на спине. Этого в сочетании с общеукрепляющим лечением в большинстве случаев достаточно для выздоровления.

При регулярном проведении указанных мероприятий и соблюдении правильного режима выпадение прямой кишки у 90 — 95 % детей до 3 — 4 лет удается излечить консервативно.

Если консервативное лечение безуспешно, применяют инъекции спирта в параректальную клетчатку (склерозирующая терапия). Выздоровление наступает, как правило, после 1—2 инъекций. Интервал между повторными инъекциями составляет 3 — 4 недели.

В крайне редких случаях при неуспешности склерозирующей терапии (главным образом у детей старше 5 лет) показано оперативное вмешательство. Наиболее распространена операция Тирша — через два небольших разреза вокруг прямой кишки через параректальную клетчатку проводят толстую шелковую нить.

У взрослых применяют операцию фиксации прямой кишки (ректопексия).

Геморрой

Геморрой — одно из самых частых проктологических заболеваний, проявляющееся хотя бы одним симптомом из типичной триады: ректальным кровотечением, воспалением и выпадением внутренних геморроидальных узлов. Дословно термин «геморрой» обозначает кровотечение. Как правило, это заболевание наблюдается у людей в возрасте старше 50 — 60 лет и встречается одинаково часто у мужчин и женщин.

Развитию геморроя способствуют факторы, вызывающие повышение давления и застой крови в венах малого таза и венозных сплетений прямой кишки (хронические запоры, длительное пребывание в положении стоя, опухоли таза и брюшной полости, цирроз печени, у женщин неправильное положение матки, беременность).

Различают наружные (подкожные) и внутренние (подслизистые) геморроидальные узлы.

Клиническая картина. Выделяют четыре стадии геморроя:

• I — обычно проявляется кровотечениями. Геморроидальные узлы не выпадают;

• II — узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно;

• III — геморроидальные узлы выпадают и вправляются только ручным пособием;

• IV — узлы выпадают в покое и не вправляются или снова выпадают сразу после вправления, при этом часто наблюдается их тромбоз, боль в области заднего прохода, а также обильные кровотечения.

В начальных стадиях при натуживании появляются узловатые выбухания в окружности заднего прохода.

При осмотре анальная область выглядит обычно, сквозь кожу просвечивают расширенные сосуды, субъективные жалобы отсутствуют. Такое состояние можно назвать «геморрой без геморроя». Среди полного здоровья вначале возникает несильное кровотечение из отдельных узлов вследствие травмы плотными каловыми массами. Кровотечения повторяются. Присоединяются чувство инородного тела в анальном канале, зуд и жжение, затем появляется боль, резко усиливающаяся при дефекации. Во время дефекации или при резких напряжениях узлы выпадают, в дальнейшем они выпадают и при ходьбе. Выпавшие узлы часто тромбируются и воспаляются, вследствие сокращения жома заднего прохода они могут ущемиться и омертветь. Одним из основных признаков геморроя является кровотечение, которое часто приводит к развитию анемии.

Частым осложнением геморроя является тромбоз геморроидальных вен или узлов (цв. вклейка, рис. 29). Появляется острая боль в области заднего прохода, усиливающаяся при ходьбе и после акта дефекации. Пациент сидит на одной ягодице. При осмотре области заднего прохода видны.резко увеличенные напряженные, плотные на ощупь, гиперемированные, синюшные, болезненные геморроидальные узлы, покрытые фибринозным налетом с участками некроза.

Тактика. При геморроидальном кровотечении необходимо провести обмывание анальной области холодным раствором антисептика (перманганата калия), в анальный канал ввести геморроидальные свечи, наложим, на промежность асептическую повязку, ввести гемостатическпс средства (1 — 3 мл 1 % викасола внутримышечно, 2 —4 мл дицинона) госпитализируют больного в стационар в положении лежа па боку.

Лечение. В настоящее время при геморрое применяются немедикаментозное лечение (изменение образа жизни, диета), медикаментозная терапия, малоипвазиипые методы лечения (склеротерапия, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, коагуляция, криотерапия), мероприятия, направленные на снижение давления в анальном канале (сфинктеротомия), хирургическое лечение. Консервативное лечение включает применение послабляющих диет, прием растительных слабительных, клизм, геморроидальных свечей (релиф, пастеризан, ультрапрокто), физиотерапевтических процедур, сидячих теплых марганцевых ванночек, туалета анального отверстия после акта дефекации. При небольших кровотечениях применяют гемостатические средства: гемофобин, 10 мл 10% раствора хлористого кальция внутривенно медленно, 1 мл 1 % раствора викасола 2 раза в сутки, холодные сидячие ванночки с перманганатом калия.

При тромбозе геморроидальных узлов показаны сидячие ванны с перманганатом калия, которые необходимо сочетать с солевыми ваннами, антикоагулянты, пиявки на область копчика, свечи с анестезирующими веществами, бутадионом. Узлы необходимо смазывать мазью, содержащей анестезин и гепарин. Хороший эффект, в том числе и у беременных, дает применение детралекса в дозе 4 — 6 таблеток в день до 7 сут.

Если геморрой имеет тенденцию к кровотечению, воспалению, показано хирургическое лечение. Операция сводится к перевязке и отсечению воспаленных узлов, радикальному рассечению тромбированных узлов и их выскабливанию с целью удаления тромбов, или рассечению узлов электроножом, удалению всех тромбов и электрокоагуляции просвета узлов. В настоящее время успешно применяется операция с помощью аппарата Лонго.

Парапроктит

Острый парапроктит — острое гнойное воспаление рыхлой жировой клетчатки, окружающей прямую кишку. В зависимости от глубины залегания в клетчатке различают поверхностные и глубокие парапроктиты (рис. 16.2). При поверхностных парапроктитах гнойники располагаются либо под кожей, либо под слизистой оболочкой прямой кишки (подкожные и подслизистые гнойники). При глубоких парапроктитах гнойники располагаются в более глубоких отделах тазовой клетчатки (седалищно-прямокишечные, тазово-прямокишечные и ретроректальные гнойники). Самой частой формой парапроктита является подкожный, затем седалищно-прямокишечный. При дальнейшем распространении воспалительного процесса из поверхностного парапроктита может возникнуть любая форма глубокого парапроктита.

Хронический парапроктит проявляется вялым течением процесса, периодическими обострениями и наличием трубчатых свищей. По локализации он разделяется на подкожный, подслизистый, седалищно-прямокишечный и тазово-прямокишечный. Свищи мгут быть неполными (поверхностными или внутренними) и полными, когда свищ сообщает просвет прямой кишки с промежностью. Причиной перехода острого процесса в хронический являются слабая сопротивляемость организма, плохое заживление раны, проникновение в рану кала и газов, обширный гнойный процесс.

Парапроктиты могут протекать не только в виде ограниченных гнойников, но и по типу флегмоны. Причиной парапроктита является инфекция (обычно смешанная флора с участием кишечной палочки), распространяющаяся на клетчатку, окружающую прямую кишку через любой поврежденный участок слизистой оболочки кишки или заднего прохода. Микротравмы слизистой оболочки прямой кишки также считают причиной развития острого парапроктита. Повреждения могут возникать при самых разнообразных заболеваниях, а именно: при колитах или проктитах, геморрое, язвах, трещинах заднего прохода, сужениях прямой кишки, инородных телах, а также при ранениях. Кроме гнойного парапроктита иногда наблюдается более тяжелый и опасный анаэробный парапроктит, характеризующийся прогрессирующим омертвением мягких тканей.

Клиническая картина. Заболевание обычно начинается остро — возникает озноб, повышается температура тела, появляются боли в области заднего прохода или промежности, которые усиливаются при дефекации и кодьбе, задержка стула. В более редких случаях заболевание развивается постепенно.

При подкожном парапроктитс в окружности заднего прохода или промежности видно покраснение кожи, припухлость, а при пальпации в начальных стадиях юболевания в глубине подкожной клетчатки — болезненный инфильтрат, а позднее — флюктуация. Иногда у мужчин наблюдаются затруднения при мочеиспускании или рефлекторная задержка мочи. Отмечаются повышение температуры, часто лейкоците

При подслизистом парапроктитс никаких наружных проявлений заболевания обычно не бывает, а имеются лишь боли при дефекации и общие явления (повышение температуры и др.). При пальцевом исследовании прямой кишки на одной из ее стенок определяются отечность, болезненность, округлое эластичное болезненное опухолевидное образование.

Седалищно-прямокишечный парапроктит начинается с ощущения тяжести, неудобства или тупой боли в глубине промежности, а также при дефекации и мочеиспускании. Иногда возникает рефлекторная задержка мочи. Появляются повышение температуры, ознобы и нарушения общего состояния больного. Местно в начале отмечается лишь небольшая припухлость соответствующей ягодицы, а затем сбоку от заднего прохода появляется более обширный отек тканей ягодицы, болезненный при пальпации. Цвет кожи обычно остается без изменений или отмечается лишь небольшая гиперемия. При ректальном пальцевом исследовании определяется резко болезненный инфильтрат, а в более поздних стадиях — выпячивание в просвет кишки с размягчением в центре.

Тазово-прямокишечный (подбрюшинный) парапроктит является самой тяжелой и трудно распознаваемой формой парапроктитов. Он обычно сочетается с седалищно-прямокишечным пара-проктитом. Первоначально пациенты жалуются на чувство тяжести или боли в глубине таза и давление на низ. Возникают ложные позывы на дефекацию, а также рефлекторные боли в мочеполовых органах. Местно никаких болезненных проявлений глубокого гнойного процесса, располагающегося выше диафрагмы таза, не отмечается. При ректальном исследовании можно обнаружить плотный болезненный инфильтрат или выбухание стенки прямой кишки. Общие признаки тяжелой интоксикации (высокая температура, сильные ознобы) резко выражены.

Бессимптомным является и ретрорекральный (позадипрямоки-шечный) парапроктит, развивающийся в клетчатке позади прямой кишки и в начале характеризующийся лишь небольшими болями в глубине таза, иногда с иррадиацией по ходу седалищного нерва. Лишь при распространении гнойного процесса возникают местные боли.

При всех парапроктитах при пальцевом исследовании прямой кишки определяются глубокие болезненные инфильтраты или гнойники, а иногда и выпячивание стенки кишки. Для того чтобы такое исследование сделать менее болезненным, необходимо, вводя палец в задний проход, надавливать на стенку, противоположную воспалительному очагу, и не задевать выпячивающуюся припухлость. Исследование зеркалами или ректоскопом проводится в редких случаях.

Осложнением парапроктита являются хроническое течение процесса, прорыв гнойника наружу (через кожу) или в прямую кишку с образованием долго не заживающих гнойных свищей, требующих, как правило, оперативного лечения при полном формировании свища.

Тактика. При остром парапроктите показана госпитализация в проктологическое отделение или отделение гнойной хирургии. Транспортировка осуществляется в положении, удобном для больного.

Лечение. Острый парапроктит лечат в стационарах. В начальных стадиях заболевания при начинающемся инфильтрате и незначительных общих явлениях применяют тепловые процедуры (грелки, сидячие ванны, теплые масляные клизмы), компрессы на промежность и ягодичную область и антибиотикотерапию. Пациенту назначают жидкую нераздражающую диету. При неэффективности консервативной терапии показана ранняя операция, предупреждающая развитие свищей прямой кишки. При глубоких парапроктитах проводят общее обезболивание, при поверхностных — можно использовать местную анестезию.

При обострении хронического парапроктита появляются боли, отек мягких тканей, гиперемия, повышение температуры тела. Образовавшийся гнойник самостоятельно вскрывается с образованием свища. Из свищевого хода выделяются газы, кал или гной, которые пациент замечает у себя на белье.

Для диагностики свища используется зонд, введенный в свищ, фистулография — рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в свищ, введение в свищ 1 % раствора метиленового синего или водного раствора бриллиантового зеленого и тампона в прямую кишку.

При хроническом парапроктите лечение только оперативное. Основные принципы лечения заключаются в полном иссечении свища, обеспечении гладкого течения раневого процесса, повышении защитных сил организма. У пожилых пациентов и больных, отягощенных сопутствующими заболеваниями жизненно важных органов, применяются наиболее щадящие малотравматические хирургические вмешательства. А в ряде случаев приходится ограничиваться консервативными мероприятиями: назначением гигиенических ванночек, промыванием свищей антисептиками с последующим «прижиганием их просвета препаратами азотнокислого серебра, йода, лечебными микроклизмами, геморроидальными свечами. Аналогичное консервативное лечение возможно и при несформированных параректальных свищах.

Профилактика парапроктитон основывается на том, что острые и хронические формы являются стадиями одного заболевания.

Первичная профилактика заключается в соблюдении личной гигиены области промежности и шдпего прохода, нормализации работы кишечника для исключения причин, способствующих поносу, запору и двухмоментному акту дефекации, своевременном лечении геморроя, анальной трещины, проктита. Следует избегать местного переохлаждения, травм.

Вторичный этап профилактики предусматривает радикальное лечение заболевания до полного излечения и предупреждения обострений и рецидивов — этим требованиям отвечает лишь квалифицированное хирургическое вмешательство, преимущественно в специализированных стационарах.

На третьем этапе (послеоперационном) осуществляется преемственное наблюдение больного: стационар — поликлиника — диспансеризация на дому. Целями и задачами является медицинская, трудовая и социальная реабилитация прооперированных больных.

По показаниям рекомендуют санаторно-курортное лечение фоновых заболеваний: колитов, проктитов, простатитов, а также коррекцию соматического статуса у пожилых пациентов.