Лазерная коррекция зрения

Лазерная коррекция зрения это передовое направление современной офтальмологии. Достижения в области лазерной хирургии зрения позволяют сегодня раз и навсегда решить проблему плохого зрения для миллионов людей с различными формами нарушения рефракции.

Дефекты зрения.

Близорукость (миопия) – наиболее частый дефект зрения, при котором световые лучи, отраженные от удаленных предметов и попадающие в глаз, фокусируются не на сетчатке, а перед ней. Развитие близорукости связано либо со слишком сильной преломляющей силой роговицы и/или хрусталика, либо с тем, что глазное яблоко слишком вытянуто вдоль оси.

Дальнозоркость (гиперметропия) – рефракционное нарушение, при котором световые лучи фокусируются за сетчаткой. Развитие данного вида аметропии связано либо со слабой преломляющей силой роговицы и/или хрусталика, либо с короткой переднезадней осью глаза.

Астигматизм – рефракционное нарушение, при котором во взаимно перпендикулярных меридианах (осях) глаза наблюдается различная степень или вид рефракции.

Предыстория лазерной хирургии глаза

Попытки радикально решить проблему плохого зрения с помощью микрохирургических глазных операций проводились с середины 20-го века. Плодотворная идея коррекции оптических свойств собственной роговицы глаз, взамен использования внешних «костылей» для глаз, в виде очков или контактных линз, привело к разработке множества вариантов оперативной коррекции зрения.

Рисунок 18. Строение глаза: 1 – задняя камера, 2 – зубчатый край, 3 – ресничная (аккомодационная) мышца, 4 – ресничный (цилиарный) поясок, 5 – шлеммов канал, 6 – зрачок, 7 – передняя камера, 8 – роговица, 9 – радужная оболочка, 10 – кора хрусталика, 11 – ядро хрусталика, 12 – цилиарный отросток, 13 – конъюнктива, 14 – нижняя косая мышца, 15 – нижняя прямая мышца, 16 – медиальная прямая мышца, 17 – артерии и вены сетчатки, 18 – слепое пятно, 19 – твердая мозговая оболочка, 20 – центральная артерия сетчатки, 21 – центральная вена сетчатки, 22 – зрительный нерв, 23 – вортикозная вена, 24 – влагалище глазного яблока, 25 – жёлтое пятно, 26 – центральная ямка, 27 – склера, 28 – сосудистая оболочка глаза, 29 – верхняя прямая мышца, 30 – сетчатка.

Первоначально такие операции строились на прямом вмешательстве офтальмохирурга в роговицу и оболочки глаза – путем нанесения с помощью микрохирургических инструментов специальных насечек и разрезов. Наибольшую известность и распространенность приобрел так называемый "метод насечек" или "метод Федорова" или радиальная кератэктомия. Суть метода заключается в исправлении формы глазного яблока, которое может быть при дальнозоркости или близорукости слишком продолговатым или "сплющенным". Во время этой хирургической операции на роговице глаза (см. схему строения глаза на рисунке 18) наносятся от 4 до 8 радиальных надрезов. Со временем эти надрезы заживают, центральные области роговицы сглаживаются, форма роговицы при этом становится правильной. Этот метод оперативной коррекции зрения использовался в течение долгого времени и применяется до сих пор в ряде учреждений, К сожалению, он не смог полностью оправдать связанные с ним надежды в виду слишком высокого уровня послеоперационных осложнений. Дело в том, что при радиальной кератэктомии делались насечки глубиной до 90% толщины роговицы. Такое глубокое повреждение роговицы в ряде случаев приводило к осложнениям, в виде возникновения бликов, эффекта вспышки, изменения остроты зрения в течение суток, прогрессирующей дальнозоркости, увеличенного риска разрыва роговицы и др.

Методы лазерной коррекции зрения.

ФРК (РКК) технология – фоторефрактивная кератэктомия.

Первая разработка рефракциошой лазерной хирургии глаза - операция "фоторефракционная кератэктомия" – ФРК (в англоязычной литературе РКК) (1985 г). – дозированное удаление ткани роговицы методом выпаривания с помощью эксимерного лазера.

ФРК – РКК представляет собой бесконтактное воздействие излучением эксимерного лазера на поверхностные слои роговицы, без влияния на другие структуры глаза. При этом лазер, работая в сканирующем режиме, удаляет поверхностные слои, "выглаживает" и "моделирует" поверхность роговицы. Действия лазера управляются компьютерной программой, что полностью исключает какие-либо ошибки в ходе операции. Практически офтальмохирург напрямую не взаимодействует с тканями глаза. При проведении коррекции зрения по методике ФРК меняются внешние слои роговицы. В результате поверхностный слой – эпителий и боуменова мембрана, на которой он расположен, повреждаются, и после лазерного воздействия остается открытая раневая поверхность, которая затем постепенно покрывается эпителием. В результате ФРК на поверхностном слое роговицы остается "микроэрозия", которая заживает в течение 24 – 72 часов с формированием новой оптической кривизны, и, пока новая поверхность не заэпителизируется новыми клетками, пациент ощущает чувство инородного тела, резь до болевых ощущений, обильное слезотечение, светобоязнь.

Возможности ФРК ограничены при коррекции аномалий высоких степеней.

ФРК позволяет за один этап исправить

– близорукость от –1.0 до –6.0 диоптрий,

– астигматизм от –0.5 до –3.0 диоптрий,

– дальнозоркость до +3.0 диоптрий.

Мировая статистика дает уровень осложнений после ФРК от 4 до 12%, связанные в основном с нарушениями в процессе "заживления" (воспаления, легкие помутнения, недостаточная коррекция и т.д.) и ошибками хирурга (желание устранить за один этап высокую степень отклонений, недостаточная квалификация). Итак, ФРК – серьезный революционный шаг вперед по сравнению с радиальными "насечками", метод, который широко использовался свыше 10 лет во многих странах мира.

Недостатки методики коррекции зрения ФРК:

– болевые ощущения в глазу после операции в течение 3-х дней,

– зрение восстанавливается не сразу,

– полная стабилизация зрения только через 3 – 4 месяца,

– не выполняется сразу на обоих глазах,

– метод эффективен для исправления близорукости до –6, астигматизма до –3 и дальнозоркости до +3 диоптрий.

Преимущества методики коррекции зрения ФРК:

– может быть выполнена при небольшой толщине роговицы, недостаточной для проведения коррекции зрения по методике Lasic (см. ниже).

Технология ЛАСИК (Lasic) или лазерный кератомилёз (1989 г.) представляет собой современный вид коррекции зрения – уникальную комбинацию микрохирургической и эксимер-лазерной технологий. Это самый щадящий и эффективный метод, сохраняющий анатомию слоев роговицы. ЛАСИК практически не имеет ограничений по коррекции любой степени аномалий рефракции.

ЛАСИК состоит из двух комбинированных этапов операции. Первый этап включает использование уникального автоматического микрохирургического инструмента, который открывает доступ к средним слоям ткани роговицы. Эта процедура занимает 2 – 5 секунд и абсолютно безболезненна. Отделяется верхний слой роговицы в виде круглого лоскута толщиной 130 – 150 мкм и диаметром 8 мм и более, но не полностью, а с одной стороны остается прикрепленным к роговице, так что после второй стадии лоскут возвращается на место. Формирование такого лоскута производится с помощью автоматического аппарата – микрокератома. При надрезании толщина образующегося лоскута везде одинакова.

Второй этап лазерной коррекции заключается в использовании управляемого современным компьютером высокоточного эксимерного лазера для создания нового профиля роговицы, чтобы в дальнейшем лучи фокусировались точно на сетчатке глаза. После перепрофилирования поверхности роговицы поверхностный лоскут роговицы, отделенный на первом этапе возвращается на свое место. Швы при этом не используются, так как лоскут хорошо фиксируется уже через несколько минут после операции за счет адгезивных свойств основного вещества роговицы – коллагена. При этом высокое качество среза обеспечивает быструю и прочную адгезию и лоскут прочно держится на своем месте. В итоге поверхностный защитный слой роговицы практически не повреждается (как при методе ФРК), поэтому пациент не ощущает после операции практически никакого дискомфорта.

После проведения операции по технологии ЛАСИК нет никаких швов, рубцов, насечек. Все действия лазера управляются компьютером, в который закладывается программа с данными, рассчитанными индивидуально для каждого пациента, с максимальной точностью определяющая объем лазерной коррекции, что полностью исключает врачебную ошибку.

Преимущества операции ЛАСИК:

– сохранение анатомии слоев роговицы (самая высокоточная и щадящая операция на глазу),

– быстрое восстановление зрения: у большинства пациентов восстановление зрения происходит через 2 – 24 часа,

– безболезненность процедуры,

– прогнозируемость эффекта,

– стабильность результатов,

– нет никаких швов, рубцов, насечек,

– возможно проведение сразу коррекции обоих глаз.

В большинстве случаев использование эксимерного лазера опытным офтальмохирургом дает превосходные результаты: зрение пациентов становится нормальным в 93 – 95% случаев. У ряда пациентов (5 – 7% от общего числа операций) происходит уменьшение эффекта лазерной коррекции, что требует повторного вмешательства в среднем от 1 месяца до одного года после первичной операции. Некоторые пациенты испытывают зрительный дискомфорт в ночное время суток. Это случается потому, что зрачок расширяется при тусклом освещении, позволяя лучу света проходить через откоррегированный и неоткоррегированный участки роговицы, создавая ослепляющий или неясный образ предмета. Это неудобство обычно исчезает в течение полугода после операции, но иногда некоторые пациенты продолжают испытывать дискомфорт и более долгий промежуток времени.

Таблица 15. Сравнение методов ФРК и ЛАСИК.

Технология ЛАСЕК (Lasec). Поверхностный эпителиальный лоскут отслаивается либо с помощью 18 – 20% раствора этилового спирта, либо с помощью специальных устройств (субэпителиальный сепаратор – см. технологию Эпи-Ласик).

При методике ЛАСЕК эпителиальный слой отделяется от поверхности роговицы с помощью специального раствора и инструментов, сдвигается в сторону, а после лазерного воздействия возвращается на место. Устанавливается мягкая контактная линза, повязка не накладывается. Эпителиальный слой в течение нескольких часов полностью восстанавливает свою жизнеспособность и функции. Пациент не испытывает боли и такого дискомфорта, как после ФРК, так как нервные окончания роговицы покрыты эпителием, зрение восстанавливается в течение 4 – 7 дней. Учитывая, что тканевая реакция роговицы при сохранённом эпителии минимальна, регрессии миопии не возникает.

Преимущества метода:

– позволяет лечить пациентов с более тонкой роговицей, для которых метод ЛАСИК противопоказан,

– отсутствие выраженного болевого синдрома, как при ФРК, достаточно быстрое восстановление (по сравнению с ФРК), меньший риск возникновения хейзов (помутнения роговицы), меньше степень (по сравнению с ЛАСИК) оптических аберраций, обусловленных ограниченным размером зоны воздействия.

Недостатки: применяется в основном для коррекции миопии слабой и средней степеней. Остаются невыясненными последствия повреждения базальной мембраны, происходящие при механической сепарации эпителия, а также при воздействии на него этилового спирта.

Технология СуперЛАЗИК или оптимизированная технология Lasic

Человеческий глаз, как и любая другая оптическая система, не лишен погрешностей. Помимо близорукости, дальнозоркости и астигматизма существуют тонкие нарушения оптики глаза – аберрации высшего порядка. Такие нарушения исправляются с помощью операции СуперЛАЗИК (Superlasic).

В отличие от стандартной технологии ЛАЗИК, по этой методике параметры лазерного воздействия рассчитываются на уникальном комплексе анализаторе волнового фронта. Эти данные переносятся в компьютер эксимерного лазера. После операции СуперЛАЗИК острота зрения может достигать более 100%. При этом повышается и качество послеоперационного зрения (зрение в различных условиях освещенности, в сумерках, при ярком засвете и т. д.).

В результате такой максимальной коррекции оптических искажений, глаз человека становится "оптическим прибором" более высокой точности, при этом острота зрения превышает стандартную норму в 100%, достигая уровня от 120 до 200%, в редких случаях – и более того.

Преимущества метода СуперЛАЗИК:

– повышение качества зрения – "суперзрение",

– устранение недостатков проведенных ранее операций,

– малая глубина воздействия лазерного излучения,

– быстрая реабилитация.

Следует отметить, что не у всех пациентов есть показания к коррекции аберраций высшего порядка. Основаниями для использования метода СуперЛАЗИК являются неправильная форма поверхности роговицы или хрусталика, смещение осей роговицы и хрусталика относительно друг друга, изменения в сетчатке глаза и др.

Эпи-ЛАСИК (Еpi-Lasic)

Профессор Ioannis Pollicaris (Греция), основатель метода Lasic, в 2003г. создал на основе Lasic новую процедуру Еpi-Lasic, исключающую необходимость разреза роговицы или использование спирта. Вместо микрокератома, используемого при Lasic, применяется эпикератом, отделяющий эпителий по линии естественного раздела слоев (называемого боуменовой мембраной). После отворачивания эпителиального клапана происходит лазерное воздействие на роговицу для изменения ее профиля. Тонкий эпителиальный лоскут возвращается на место и «живые клетки» эпителия быстро прирастают.

Особенность Эпи-ЛАСИКа в том, что поверхностный лоскут формируется из эпителия роговицы вместе с его базальной мембраной, пленкой, к которой он крепится. Во время рефракционной операции по методу ЛАСЕК поверхностный роговичный лоскут также состоит из эпителия, но без базальной мембраны. Это связано со способом получения лоскута при ЛАСЕК: эпителий перед отделением обрабатывается спиртом (или солевым раствором), что вызывает химическое повреждение эпителия и разрыв его связей с подлежащей базальной мембраной.

Край эпикератома ориентирован под таким углом, что он рассекает, а не разрезает эпителий, отделяя его от боуменовой мембраны. Спирт при этом не используется, поэтому эпителиальный лоскут остается жизнеспособным, а боуменова мембрана сохраняет свою целостность, что является преимуществом данного метода по сравнению с ФРК и ЛАСЕК с использованием спирта. Благодаря этому уменьшается повреждение клеток и смягчается боль, а зрение восстанавливается быстрее.

Как и в случае с ЛАСЕК, Эпи-Ласик позволяет проводить операцию и при достаточно тонкой роговице.

Выбор конкретной технологии лазерной коррекции зрения сугубо индивидуален. Рассмотрим общие характеристики методов лазерной коррекции зрения.

Преимущества лазерной коррекции:

– радикальное исправление зрения,

– лазерная коррекция позволяет исправить патологию рефракции и обеспечить полноценное зрение,

– психологический комфорт.

Показания к проведению лазерной коррекции:

– профессиональные – лазерная коррекция рекомендуется для людей, когда неприемлемо использование очков или контактных линз (военные, милиция, пожарные и т.д.), а также для людей, имеющих контакт с агрессивными средами (запыление, задымление, загазованность, повышенное испарение);

– в целях безопасности – постоянное управление автомобилем;

– медицинские – близорукость, дальнозоркость, астигматизм, а также разноглазие (когда один глаз видит хорошо, а второй имеет нарушения рефракции).

Противопоказания к лазерной коррекции.

Относительные:

– возраст до 18 лет (считается, что рост организма, в том числе глаза продолжается до 18 лет, то есть зрение может еще меняется),

– прогрессирование рефракционных изменений (нельзя спрогнозировать результат),

– воспалительные заболевания глаз или всего организма,

– спазм аккомодации (спазмирование мышц хрусталика, вследствие чего появляется «ложная» близорукость),

– беременность, лактационный период (гормональные изменения),

– изменения сетчатки, которые требуют профилактической лазерной коагуляции.

Абсолютные:

– катаракта, глаукома, истончение роговицы,

– монокулярность (единственный глаз),

– тяжелые сосудистые заболевания организма,

– коллагенозы, артриты, сахарный диабет, системные заболевания, влияющие на процессы заживления,

– пресбиопия (возрастная дальнозоркость, которая появляется у всех людей после 45 – 50 лет, связана с тем, что хрусталик теряет свою эластичность и когда человек смотрит на близко расположенный предмет, хрусталик не может изменить свою кривизну, то есть утрачивается свойство хрусталика – аккомодация),

– оперированная отслойка сетчатки,

– иммунодефицитные состояния.