Расстройства семейной системы

Системные концепции семейной терапии исходят из регуляторной функции индивидуальных симптомов. Это означает, что носитель симптомов (идентифицированный пациент) вносит (в большинстве случаев неосознанно) благодаря своему проблемному поведению свой вклад в сохранение семейной общности. Например, постоянным провалам самого младшего ребенка на экзаменах может быть приписана функция защиты родителей от кризиса «пустого гнезда». В сложной структуре семьи расстройство может проявиться в различных аспектах системы. Детальное изложение можно найти в психодинамически ориентированной (Boszormenyi-Nagy & Spark, 1981; Stierlin, 1992), структурированной (Minuchin, Rosman & Baker, 1981), а также стратегической семейной терапии (Haley, 1977; Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin & Prata, 1977; Madanes, 1982). В общем и целом, расстройство в семейной системе может проявляться в следующем:

1) Ступень развития:каждая семья проходит в своем развитии несколько этапов, как правило, связанных с переходными кризисами. Например, рождение ребенка зачастую заставляет жену переориентировать свое внимание с мужа на младенца. Если муж воспримет этот факт достаточно болезненно и попытается найти замену своей потере (работа, алкоголь и т. п.), то это может привести к нарушению отношений.

2) Структура. Внутри семьи существуют функциональные подсистемы, например подсистема родителей, детей или старшего поколения — дедушек и бабушек. Если границы между поколениями нечеткие, т. е. возникают межпоколенные коалиции, то это может привести к нарушению естественной иерархии. В качестве примера можно назвать ребенка, перенимающего роль взрослого и ухаживающего за более слабым родителем.

3) Правила имеют функцию поддержания гомеостаза в системе. Семьи, в которых появились симптомы расстройства, в основном отличаются тем, что они придерживаются ригидных паттернов и — зачастую негласно устанавливаемых — строгих правил, препятствующих дальнейшему развитию на системном или индивидуальном уровне. Например, правило «мы все должны держаться вместе» может помешать ребенку стать более самостоятельным при переходе в пубертатный период и привести к дальнейшему развитию симптомов, которые позволят обходить правила, не вступая в открытую конфронтацию.

4) Последовательность:расстройства семейных отношений проявляются, помимо прочего, как повторяющиеся характерные формы коммуникации и поведенческие последовательности. Так, мать с отцом начинают спор, когда их дочь с нервной анорексией отказывается от еды.

5) Семейная идентичность:когда на детей (бессознательно) переносится задача достижения определенных жизненных целей, которых не удалось достичь в свое время родителям (общественного статуса, профессии, привилегий), говорят о «делегировании полномочий» (Delegation). Такие послания могут носить деструктивный характер и заключаться в переносе на детей критики и проклятий, от которых в детстве страдали сами родители. Все это может сильно ограничить свободу развития детей. В семейную идентичность могут вносить свой вклад и так называемые семейные мифы, которые передают из поколения в поколение определенные способы поведения в смысле семейной «судьбы» и препятствуют благоприятному развитию.

Наиболее общую классификацию расстройств отношений разработали Олсон, Спренкл и Рассел (Olson, Sprenkle & Russel, 1979). Согласно этой классификации, конфликты распределены по двум осям — сплоченность и адаптируемость.Существуют, с одной стороны, семьи (и супружеские пары), в которых партнеры живут изолированно друг от друга (незначительная сплоченность), с другой стороны, такие, в которых партнеры не оставляют друг для друга пространства для личной свободы и отношения излишне близкие (связанность).Кроме того, адаптируемость поведения внутри семьи может быть очень строгой (жесткой) и долгое время оставаться неизменной или могут вообще отсутствовать или постоянно изменяться правила, так что совместная жизнь становится хаотичной.Крайние комбинации взаимоотношений, такие как хаотически-изолированные, хаотически-связанные, жестко-связанные и жестко-изолированные, являются особенно предрасполагающими к возникновению нарушений отношений (см. Reiter & Steiner, 1982). Если конфликт в семье или между партнерами возникает преимущественно по оси близость—дистанция, то интервенция должна быть нацелена на урегулирование дистанции (см. Christensen & Shenk, 1991); если же конфликт в большей степени относится к оси адаптируемости, то при интервенции речь должна идти об изменении влияния отдельных индивидов и о пересмотре внутрисемейных правил.

Наряду с хорошо известной Circumplex-моделью Олсона (Olson et al., 1979) в литературе встречаются и другие модели, позволяющие проводить классификацию и диагностику семейных систем (см. обзор Walsh, 1993). В качестве примера можно назвать: Beavers-System (аспекты: границы, автономия, сила, близость, позитивные ресурсы, решение проблем, семейные ценности, контекстуальная ясность, семейная ориентация); McMasters Modell (аспекты: решение проблем коммуникации, ролевая ориентация, аффективный обмен, аффективное сообщение, контроль поведения).

Диагностика

Расстройства отношений. Существует ряд инструментов для измерения расстройств отношений, их качественных и количественных характеристик. Наиболее широко используемыми являются методы наблюдения за взаимодействием (см. Gottman, 1993b), наиболее простыми — опросники, основанные на собственной оценке. Из опросников можно назвать следующие: «Шкалу супружеских соответствий» (Marital Adjustment Scale; MAS), «Шкалу диадических соответствий» (Dyadic Adjustment Scale; DAS), «Опросник коммуникации и партнерских отношений» (Fragebogen zur Kommunikation und Partnerschaft), «Шкалу супружеской удовлетворенности» (Marital Satisfaction Inventory; MSI), «Шкалу супружеских коммуникаций» (Marital Communication Inventory; MCI), «Опросник паттернов коммуникации» (Communication Patterns Questionnaire) (см. Hank, Hahlweg & Klann, 1990; Scholz, 1987; Westhoff, 1993). В качестве примера здесь можно привести «Опросник партнерских отношений» (Partnerschaftsbogen von Hahlweg; PFB), в котором объединены три основанных на факторном анализе аспекта — «ссоры», «нежность» и «коммуникации» (см. прим. 41.1.1; Hahlweg, Schindler & Revenstorf, 1982). Максимальная сумма баллов может составить 90, в среднем же для обычных пар сумма баллов составляет 65, а для пар, нуждающихся в терапии, — 40. Ретестовая надежность проверялась спустя шесть недель.

Примечание 41.1.1. Опросник партнерских отношений (PFB) (Hahlweg, 1996)

Шкала «поведение во время спора» содержит пункты: 1, 6, 8, 17, 18, 21, 22, 24, 26, 30; надежность: 0,68 (ретестовая), 0,93 (Splithalf-надежность)

Шкала «нежность» содержит пункты: 2, 3, 4, 5, 9, 13, 14, 23, 27, 28; надежность: 0,74 (ретестовая), 0,91 (Splithalf-надежность)

Шкала «общность/коммуникация» содержит пункты: 7, 10, 11, 12, 15, 16; надежность: 0,83 (ретестовая), 0,88 (Splithalf-надежность)

---

Наряду с опросниками для диагностики партнерских отношений особенно хорошо себя проявил метод систематических наблюдений за поведением.В качестве примера можно назвать: «Систему кодирования супружеского взаимодействия» (Marital Interaction Coding System; MICS-III), «Систему оценки взаимодействия супружеских пар» (Couples Interaction Scoring System; CISS; см. Grotevant & Carlson, 1987); «Категорийную систему взаимодействий между партнерами» (Kategoriensystem für partnerschaftliche Interaktionen; Hahlweg, Feinstein & Muller, 1988); «Систему определения диадического копинга» (System zur Erfassung dyadischem Coping; Bodenmann, 1995).

Сексуальные расстройства. Для выявления сексуальных расстройств используются в основном два опросника. «Рекомендации к прояснению анамнеза сексуальных расстройств» (Leitfaden zur Anamnese Sexueller Störungen; LASS; Arentewicz и Schmidt, 1980) представляют собой метод, основанный на сторонней оценке, и могут послужить основой для диагностической беседы. «Тюбингенские шкалы терапии сексуальных расстройств» (Tübinger Skalen zur Sexualtherapie; TSST) Циммера (Zimmer, 1989) содержат шесть шкал, с помощью которых определяют степень расстройства, распределения влияния в отношениях, самоудовлетворение (интенсивность, частота и удовлетворенность), внимание и уважение (со стороны партнера), физическую чувствительность и коммуникативные страхи (например, страх перед выражением желаний).

Расстройство семейной системы. Существует большое количество методов, позволяющих надежно диагностировать расстройства семейной системы. Назовем следующие: опросники, например «Шкала оценки семейной адаптируемости и сплоченности» Олсона (Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scale; FACES); «Шкалы внутрисемейной атмосферы» (Familienklimaskalen); см. выше), наблюдение за поведением в экспериментальных ситуациях, «скульптура семьи», проективные методы (см. Cierpka, 1988, 1996; Hank et al., 1990; Touliatos, Perlmutter & Strauss, 1989).

Для диагностики супружеских и семейных отношений (см. Cierpka, 1988; 1996), с целью анализа патологических паттернов, структур и правил и определения адекватных стратегий для интервенции, можно воспользоваться пятью вышеназванными аспектами рассмотрения. Если было установлено, что расстройство идентифицированного пациента вносит свой вклад в сохранение семьи, то с идентифицированного пациента, как правило, снимается часть вины, однако здесь нужно следить за тем, чтобы обвинение не было перенесено на других членов семьи (например, родителей). Поэтому речь прежде всего идет о том, чтобы заменить функцию симптомов другими регуляторами. Диагностика рассматриваемых расстройств дополняется по практическим соображениям диагностикой взаимодействия. Необходимо установить, насколько гибко реагирует семья на изменения и какой опыт может быть использован. Интересы, особенности и навыки представляют собой важнейший источник мотивации, который может понадобиться для совместной деятельности. Если в семье есть ярко выраженное чувство конкуренции, то изменения можно вводить в форме соревнования («Кто первый бросит курить?»).

Литература

Arentewicz, C. Z. & Schmidt, G. (Hrsg.). (1980). Sexuell gestörte Beziehungen. Berlin: Springer.

Bodenmann, G. (1995). Die Erfassung von dyadischem Coping: der FDCT-2 Fragebogen. Zeitschrift für Familienforschung, 7, 119-148.

Boszormenyi-Nagy, I. & Spark, G. (1981). Unsichtbare Bindungen. Die Dynamik familiärer Systeme. Stuttgart: Klett-Cotta.

Christensen, A. & Shenk, J. L. (1991). Comunication, conflict and psychological distance in nondistressed clinical and divorcing couples. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 458-463.

Cierpka, M. (Hrsg.). (1988). Familiendiagnostik. Berlin: Springer.

Cierpka, M. (Hrsg.). (1996). Handbuch der Familiendiagnostik. Berlin: Springer.

Fitzpatrick, M. A. (1988). A typological approach to marital interaction. In P. Noller & M. A. Fitzpatrick (Eds.), Perspectives on marital interaction (pp. 98-120). Clevendon: Multilingual Matters Ltd.

Gottman, J. M. (1993a). The roles of conflict engagement, escalation and avoidance in marital interaction: A longitudinal view of five types of couples. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 6-15.

Gottman, J. M. (1993b). A Theory of Marital Dissolution and Stability. Journal of Family Psychology, 7, 57-75.

Grotevant, H. D. & Carlson, C. I. (1987). Family interaction coding systems: a descriptive review. Family Process, 26, 49-74.

Hahlweg, K., Feinstein, E. & Müller, U. (1988). Analyse familiärer und partnerschaftlicher Kommunikation. In M. Cierpka (Hrsg.), Familiendiagnostik (S. 153-169). Berlin: Springer.

Hahlweg, K., Schindler, L. & Revenstorf, D. (1982). Partnerschaftsprobleme. Berlin: Springer.

Haley, J. (1977). Direktive Familientherapie. Strategien für die Lösung von Problemen. München: Pfeiffer.

Hank, G., Hahlweg, K. & Klann, N. (1990). Diagnostische Verfahren für Berater. Materialien zur Diagnostik und Therapie in Ehe-, Familien- und Lebensberatung. Weinheim: Beltz.

Ladas, A. K., Whipple, B. & Perry, J. D. (1983). Der G-Punkt. München: Pfeiffer.

Madanes, C. (1982). Strategic family therapy. San Francisco: Jossey Bass.

Masters, W. H., Johnson, V. E. & Kolodny, R. C. (1993). Liebe und Sexualität. Berlin: Ullstein.

Minuchin, S., Rosman, B. L. & Baker, L. (1981). Psychosomatische Krankheiten in der Familie. Stuttgart: Klett-Cotta.

Olson, D. H., Sprenkle, D. H. & Russel, C. S. (1979). Circumplex model of marital- and-family systems. Family process, 18, 3-28.

Reiter, L. (1983). Gestörte Paarbeziehungen: theoretische und empirische Untersuchung zur Ehepaardiagnostik. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

Reiter, L. & Steiner, R. (1982), Gruppentherapie mit nachfolgender Selbsthilfegruppen. Partnerberatung, 19, 133-144.

Revenstorf, D. (1985). Psychotherapeutische Verfahren, Bd. IV. Stuttgart: Kohlhammer.

Scholz, O. B. (1987). Ehe- und Partnerschaftsstörungen. Stuttgart: Kohlhammer.

Selvini-Palazzoli, M. S., Boscolo, L., Cecchin, G. & Prata, G. (1977). Paradoxon und Gegenparadoxon. Stuttgart: Klett-Cotta.

Stierlin, H. (1992). Von der Psychoanalyse zur Familientherapie. München: dtv.

Touliatos, J., Perlmutter, B. F. & Strauss, M. A. (1989). Handbook of family measurment techniques. Newbury Park: Sage Publ.

Walsh, F. (1993). Normal family processes. New York: Guilford.

Wendt, H. (1979). Integrative Sexualtherapie. München: Pfeiffer.

Westhoff, G. (Hrsg.). (1993). Handbuch psychosozialer Meßinstrumente. Göttingen: Hogrefe.

Willi, J. (1975). Die Zweierbeziehung. Reinbek: Rowohlt.

Zimmer, D. (1985). Sexualität und Partnerschaft. München: Urban & Schwarzenberg.

Zimmer, D, (1989). Fragebogen zur Sexualität und Partnerschaft (2. Aufl.). Tübingen: Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie.