Labeling — теория стигматизации

Может быть, именно благодаря избирательности нашего восприятия мы считаем какое-то поведение отклоняющимся, нарушенным или нездоровым? Согласно развившейся в 60-е гг. теории стигматизации, отклоняющееся от нормы и необычное поведение в значительной мере объясняется тем, что общество снабжает индивида каким-нибудь ярлыком. Своеобразным клеймом, с точки зрения общества, является пребывание в психиатрическом учреждении (Goffman, 1967). Теория стигматизации (или этикетирования) утверждает, что эта стигматизация приводит к тому, что отклонение закрепляется, и даже, что оно-то в основном и ответственно за необычное поведение. Этот подход опирается на критическую работу психиатра Саса (Szasz, 1960) по традиционной психиатрии и ее чисто медицинскую модель болезни. По Сасу, нормальность поведения в общем и целом не является каким-то чисто медицинско-физиологическим состоянием. Нормы адекватного поведения гораздо больше представляют собой психосоциальные и этические феномены. В соответствии с этим психические расстройства следует рассматривать не как болезнь, а, скорее, как жизненные проблемы, а отклонение от нормы в сущности является неверно сформировавшимся адаптивным поведением (см. также Dörner, 1975). Представители этой теории различают первичную и вторичную девиантность. Первичная девиантность — это то, из-за чего общество снабжает индивида какой-нибудь стигмой, скажем «душевнобольной», «криминальный тип», «алкоголик». Вторичная девиантность вызывается девиантной ролью, которую, по мнению общества, должен играть индивид. С этой точки зрения девиантное поведение создается общественной реакцией на первичную девиантность и представляет собой средство защиты или приспособления индивида к возникающим из этого проблемам.

Горячие дискуссии вызывает исследование Розенбаума (Rosenbaum, 1973), который заставил 8 «псевдопациентов» в 12 психиатрических клиниках симулировать психотические симптомы («слышать голоса»). Уже на основе симптомов, симулированных при приеме в клинику, псевдопациентам в 11 случаях был поставлен диагноз «шизофрения» и один случай был признан маниакально-депрессивным. Из клиники они были выпущены (в среднем через 19 дней) с диагнозом «в ремиссии». На опыте этих псевдопациентов он пришел к выводу, что нельзя различить больных и здоровых, но что клиника создает ситуацию, в которой поведение слишком легко можно ошибочно интерпретировать как болезненное. Также было высказано подозрение, что, наверное, несть числа пациентам, которые содержатся в клиниках неправомерно — на основании ошибочных интерпретаций и ярлыков, навешанных персоналом. Вслед за тем в еще одном исследовании клиницистам было заявлено, что в клинику якобы засланы «псевдопациенты», хотя на самом деле это было не так. В ответ на это персонал действительно выявил 10% таких псевдопациентов. Эти исследования привели к резким контрдоводам со стороны психиатров (см. Spitzer, 1975), которые посчитали заключения, сделанные на основании подобных методов, крайне сомнительными. Хотя эти исследования не предоставляют, как подтверждается реакциями на псевдопациентов, никакого убедительного доказательства в пользу действенности этикетирования, но тем не менее они показывают действенность избирательного восприятия и указывают на недостатки в клинической диагностике.

В общем и целом, до сих пор не удалось убедительно подтвердить эмпирическими исследованиями постулированные теорией этикетирования значительные каузальные эффекты при возникновении девиантности. Из нескольких критических обзоров (см. Gove, 1980) явствует, что такие эффекты нельзя доказать ни для психических заболеваний, ни для алкоголизма, ни для делинквентности. Скорее, можно констатировать нечто противоположное. Таким образом, не роль «отверженного», как постулируется теорией этикетирования, а соответствующее поведение индивида приводит к тому, что навешивается ярлык «отклонение» (девиантность). Хотя Гоув считает (Gove, 1980), что некоторые общественные признаки — принадлежность к низшим слоям общества или какой-то этнической группе — и играют некую роль, однако эта роль сравнительно подчиненная. Как только в лечебном учреждении ставится диагноз психического заболевания и физической недостаточности, а это и есть стигматизация, тут же начинается организованное лечение, а значит, оно дает позитивный эффект. К тому же отклоняющееся от нормы поведение и сниженное чувство собственной ценности наступают задолго до официального этикетирования, а значит, они не являются его следствием, но предшествуют ему.

Некоторое противоречие этим данным можно, пожалуй, увидеть в неоднократно доказанных экспериментально феноменах «самоисполняющихся пророчеств». Согласно этому, установки в отношении позитивных и негативных ожиданий изменяют собственное поведение по отношению к другим. Предубеждения и стереотипы могут на самом деле изменить поведение человека, против которого имеются эти предубеждения. Человек ведет себя в конце концов действительно так, как было «напророчено».

Но даже если подход стигматизации и не объясняет причин отклоняющегося от нормы поведения, он все-таки заставил обратить внимание на значимость социального восприятия при девиантном поведении. В диагностике эти процессы, несомненно, играют роль. Существенный вклад этих теорий состоит также в том, что они вскрыли проблему социальной оценки психопатологических феноменов и диагностических категорий. Одной только стигматизации, разумеется, не достаточно, чтобы вызвать соответствующие изменения поведения. Очевидно, необходима также прямая интеракция участников, которая влияет на поведение другого в смысле «самоисполняющегося пророчества».

Установки

До сих пор можно только догадываться, в какой мере определенные установки или установочные процессы являются причинами расстройств или заболеваний. Установки — скажем, установка на адекватный способ преодоления проблемы — выучиваются и в проблематичных ситуациях могут активироваться в виде приобретенных когнитивных схем и тенденций поведения. Дети, которые видят в семье, что родители «лечат» стресс психотропными препаратами или алкоголем, научаются одновременно с этим и соответствующим установкам на здоровое поведение и поведение преодоления стресса. В этом отношении выученные установки вносят свой вклад в формирование дисфункционального поведения. В анализе поведения такие установки и ценности учитываются также как составляющая переменных организма (O-переменных) в схеме S—О—R—K—C. При этом они играют роль фильтра, через который модифицируется связь стимулов и реакций. Подобно другим социально-психологическим факторам, установки и ценности, конечно, ни в коем случае не надо рассматривать как единственные факторы влияния, но их влияние проявляется во взаимодействии с другими факторами.

Установки существенно влияют также на такие расстройства, при которых, если не менять поведение, то можно ожидать ухудшения физического состояния или хронизации. Яркий пример тому — курение. Правда, здесь установки, возможно, еще раньше способствуют формированию привычки курить, но все-таки более заметную роль они играют при более поздней резистентности к изменениям в сторону здорового поведения (Brehm, 1980), так же как, например, «когнитивный диссонанс» или «реактантность» (Reaktanz).

Реактантность — то есть воспринимаемое ограничение индивидуальной свободы и тенденция клиента эту свободу вновь восстановить — имеет особенно большое значение при директивных формах терапии, потому что она противодействует усилиям терапевта и таким образом способствует поддержанию расстройств. О роли реактантности в возникновении расстройств можно рассуждать лишь умозрительно. Очень может быть, что реактантность способствует, например, возникновению зависимостей у подростков или, противодействуя призывам использовать презерватив, препятствует снижению риска ВИЧ. Правда, по этому поводу у нас нет эмпирически подтвержденных данных.