Глава 9. Этиология / анализ условий возникновения: методические положения

Урс Бауманн и Майнрад Перре

[За ценные указания благодарим господина доктора Штиглица.]

Понятия

Вопрос о причинах явлений относится к общему научному мышлению; Вестмейер (см. главу 3) показывает, что с точки зрения теории науки можно постулировать различные формы объяснений причин (например, дедуктивно-номологическое объяснение, диспозиционное объяснение и т. д.). Что же касается психических расстройств, то здесь вопрос о причинах — вопрос этиологии — это дело не только теории, но и практики. Психотерапию, реабилитацию, а особенно первичную профилактику невозможно осуществить в полной мере без этиологии/знания условий возникновения (Kaminski, 1970), то есть без знания причин в самом широком смысле этого слова. При терапии, ориентированной на симптомы, можно обойтись без этого знания; такая терапия представляет собой часто необходимую, но далеко не самую удовлетворительную терапевтическую форму, иногда применяемую при соматических болезнях или психических расстройствах. Хотя связь между интервенцией и этиологической теорией (то есть теорией возникновения болезни) должна быть по возможности более тесной, тем не менее исходя из успешности интервенции нельзя сделать вывод о действенности предполагаемой этиологической теории, как показывают научно-теоретические взгляды (ср. Westmeyer, 1976; Westmeuer & Manns, 1977).

Большинство психических расстройств невозможно свести к какой-то одной-единственной причине. Чаще всего предполагается наличие ряда, или цепочки, причин, что означает мультикаузальность,или многофакторное возникновение. Мультикаузальность мы постулируем в какой-то мере потому, что не можем доказать отдельные, конкретные причины, но есть и позитивные доводы в пользу мультикаузальности. Даже если при некоторых расстройствах и известна какая-то одна причина (например, хромосомная аномалия), за актуальное состояние 10-летнего ребенка или 40-летнего взрослого все равно отвечает целая цепочка условий, которые проистекают из этой хромосомной аномалии. Поэтому, если мы признаем комплексность психических расстройств, возникает необходимость в дифференцированном понимании причин. Именно поэтому говорят не о конкретной причине, или этиологии, какого-то расстройства, а о его условиях возникновения (о разнице понятий см. следующий раздел). Мультикаузальность может означать, что несколько факторов действуют в одной и той же плоскости или что отдельные факторы лежат в разных плоскостях; отсюда, для психических расстройств обычно используются мультикаузальные, мультимодальные модели (о плоскостях данных см. главу 7). Психические расстройства могут быть обусловлены факторами, лежащими в биологической/соматической плоскости (например, дофаминергической дисфункцией), психической (когнитивными нарушениями), социальной (конфликтами партнеров) или экологической (например, жилищными условиями) плоскостях. При этом мы не стремимся свести причины и условия в конечном итоге к одной только биологической плоскости (см. также главу 1); гораздо больше мы исходим из того, что отдельные плоскости взаимно влияют друг на друга, так что все факторы всех плоскостей данных, которые оказывают влияние, являются значимыми.

Вопрос о причинах еще более усложняется с введением принципа коморбидности (см. главу 4), поскольку приходится уточнять взаимосвязи между цепочками условий, относящихся к соответствующим разным расстройствам (Wittchen & Vossen, 1996). Здесь можно использовать различные модели: расстройства X и Y независимы друг от друга и имеют соответственно независимые цепочки условий; расстройства X и Y имеют общую цепочку причин и т. д. (Sher &Trull, 1996).