Внедрение «листеризма» и его влияние на развитие клинической медицины

Внедрение «листеризма» имело судьбоносные последствия для практической медицины. Во-первых, в результате существенного сокращения гнойно-септических осложнений послеоперационных и иных ран большинство оперативных вмешательств перестало представлять для пациентов смертельную опасность. Выражаясь словами английского хирурга Дж. Симпсона, госпитализация в хирургическую клинику перестала представлять угрозу жизни, сопоставимую с участием в сражении при Ватерлоо. Как следствие, уже в 80—90-х годах 19 в. произошел стремительный рост объема оказывавшейся хирургической помощи, началось бурное развитие урологии, гинекологии, ортопедии, выделившихся в этот период в самостоятельные клинические специальности.

Во-вторых, возникла полостная хирургия, и в связи с острой потребностью в безопасных хирургических доступах к органам грудной и брюшной полостей «состоялось второе рождение» топографической анатомии и оперативной хирургии.

В-третьих, было обнаружено явление антибиоза. Первыми почти одновременно и независимо друг от друга его описали Дж. Листер и российские профессора С.-Петербургской медико-хирургической академии В. А. Манассеин и А. Г. Полотебнов.

25 ноября 1871 г. Дж. Листер в своих рабочих тетрадях («Commonplace Books») детально описал следующее явление: в стакане с мочой, оставленном открытым, оказалось множество «зернистых нитей плесени» и бактерии, которые «почему-то находились в угнетенном состоянии». Для перепроверки этого наблюдения Дж. Листер провел ряд опытов, которые подтвердили, что наличие в питательной среде плесени (penicillium glaucum) приводило к тому, что «микробы становились совершенно неподвижными и чахли»88. Более того, тогда же, в 1871 г., Листер с успехом применил penicillium glaucum для лечения медсестры King's College Hospital, раны которой не удавалось излечить с помощью карболовой кислотой. «Очень жаль,— писал более 80 лет спустя создатель пенициллина А. Флеминг,— что опыты, проведенные в ноябре 1871 г., не были доведены до конца. Листер уже тогда набрел на мысль о пенициллине, но он выращивал либо неудачные плесени, либо неудачные бактерии, а возможно, и то и другое. Если бы ему улыбнулась судьба, вся история медицины изменилась бы, и Листер при жизни увидел бы то, что он всегда искал: нетоксичный антисептик». Но в то время все силы Дж. Листера были заняты борьбой за признание самой идеи антисептики, и он не стал продолжать исследования в области изучения антибиоза89.

В-четвертых, был достигнут один из крупнейших прорывов в области фармакотерапии: в арсенале врачей появились первые эффективные и сравнительно безопасные жаропонижающие и противовоспалительные лекарственные средства.

Их открытие стало прямым следствием врачебных наблюдений за пациентами хирургических клиник, подвергшихся лечению листеровским методом. Эти наблюдения, в частности, показали, что помимо отсутствия гнойно-септических осложнений у таких пациентов крайне редко развивались лихорадочные реакции, традиционно считавшиеся неизменными спутниками любого оперативного вмешательства. Проанализировав собранные клинические данные врачи, уже в первой половине 70-х годов 19 в. пришли к заключению, что карболовая кислота, по-видимому, «является не только противобродильным и противогнилостным средством, но одновременно и жаропонижающим».

Интернисты поначалу не придали этому выводу особого значения, поскольку даже при наружном применении «карболка» оказывала настолько выраженное токсическое воздействие на организм, что об использовании ее для внутреннего применения не могло быть и речи. Однако на помощь врачам вновь пришли химики. В 1874 г. известный немецкий химик А. Кольбе высказал предположение, что вещества, имеющие сходную химическую структуру, должны обладать «похожими фармакологическими свойствами», и в связи с этим обратил внимание врачей на салициловую кислоту, имевшую в своей основе то же самое бензольное кольцо, но при этом не оказывавшую столь выраженного токсического воздействия на организм человека.

Уже первые клинические испытания салициловой кислоты, проведенные Буссом в 1875 г., полностью подтвердили догадку А. Кольбе. Салициловая кислота оказалась чрезвычайно эффективным жаропонижающим и противовоспалительным средством, которое из-за невысокой токсичности было допустимо использовать для внутреннего применения. Интернисты, химики и фармакологи были в буквальном смысле слова поражены этим открытием, означавшим, что на основе знания химической структуры вещества возможно «предсказывать его лечебные эффекты», а главное, благодаря незначительным изменениям этой структуры можно получать лекарственные средства с заданными фармакологическими свойствами. Практически значимые результаты осознания этих положений не заставили себя долго ждать. Уже в 80-х — начале 90-х годов 19 столетия были синтезированы и запущены в массовое производство такие лекарственные препараты, как амидопирин (1881), антипирин (феназон, 1883), фенацетин (1887) и, наконец, самые популярные жаропонижающие и противовоспалительные лекарственные средства 20 в. — парацетомол (1887) и аспирин (1893). Все они являются производными фенола (карболовой кислоты) и изначально обязаны своему появлению листеровской антисептике.

Таким образом, период с 1800 по 1875 г. стал временем «великого перелома» в истории практической медицины. Более двадцати веков, с момента возникновения первых медицинских школ Древней Греции, врачебное мышление находилось во власти умозрительных концепций, заставлявших врачей за внешними проявлениями болезней «видеть» (искать и находить) возникавшие в организме дискразии соков, неверные смешения твердых частиц или просто невидимые живые существа. На этом пути, по словам Р. Вирхова, количество ошибочных суждений значительно превышало число истинных открытий.

«Великий перелом», освободивший врачебное мышление от прежней зависимости, стал результатом внедрения принципиально нового методологического подхода к разработке проблем практической медицины. Подхода, заставившего «замолчать» теории, «успокоить» воображение и сделавшего объектом врачебного поиска и изучения не воображаемые сущности, а исключительно подлежащие регистрации с помощью органов чувств реально существующие явления.

Идеологически этот подход был разработан в 90-х годах 18 в. усилиями трех выдающихся французских клиницистов — Ф. Пинеля, П. Кабаниса и Ж. Корвизара. Его методическое обеспечение, связанное с разработкой и внедрением в практическую врачебную деятельность методов клинико-анатомических сопоставлений, лабораторного и клинического эксперимента, химического анализа, стало заслугой нескольких поколений выдающихся врачей и естествоиспытателей. Оно продолжалось вплоть до середины 70-х годов 19 в., когда благодаря оглушительным завоеваниям в диагностике и познании болезней, а также беспрецедентным в истории практической медицины прорывам в деле оказания по-настоящему эффективной и сравнительно безопасной медицинской помощи необходимость установления тотальной гегемонии чувственного способа познания получила всеобщее признание.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

к началу страницы

В течение 17—19 вв. практическая медицина как сфера научно-практической врачебной деятельности подверглась кардинальному реформированию, затронувшему все ее основания, начиная от стиля мышления врачей и заканчивая конкретными лечебно-диагностическими приемами и технологиями.

Реформирование началось в 60-х годах 17 в. с отказа от использования в практической врачебной работе лечебно-диагностической концепции Галена, безраздельно господствовавшей в медицине на протяжении пятнадцати веков. Важнейшей характерной особенностью этой концепции являлась ее ориентация на «распознавание» и лечение не болезней как отдельных нозологических единиц, а их ближайших причин («качеств внутреннего страдания»), представлявших собой продукт умозрительного теоретизирования.

Согласно представлениям Галена, о возникновении «внутренних страданий» врач мог судить по «внешним болезненным проявлениям» — симптомам («припадкам»), для выявления которых следовало использовать весь арсенал существовавших к тому времени диагностических приемов: расспрос, осмотр, ощупывание, непосредственное выслушивание грудной клетки, определение изменений температуры тела, исследование внешнего вида выделений (моча, кал, кровь, мокрота, рвотные массы), изучение особенностей пульса.

С помощью этих приемов врач получал набор разнообразных симптомов, которые затем ему надлежало разделить на две неравноценные группы. Одну из них составляли «несущественные симптомы», отражавшие не столько «качество страдания», сколько его дополнительные характеристики — стадию развития, интенсивность и пр. Для галеновской диагностики эти симптомы не имели большого значения и фактически игнорировались. К другой группе относились так называемые отличительные или патогномонистические симптомы, которые по Галену «составляли прямое последствие основного страдания» (дискразии) и благодаря этому «наиболее ясно обнаруживали свойственные пораженной субстанции качества».

«Ясное обнаружение качеств» состояло в выстраивании врачом цепи логически взаимосвязанных умозаключений, которые доказывали, что данный симптом (или несколько симптомов) может возникнуть лишь при данной дискразии и при «сосредоточении ее» в данном конкретном органе. Звеньями этой цепи служили положения общепатологической и анатомо-физиологической концепций Галена.

Таким образом, исторический анализ творческого наследия Галена позволил выявить четыре главные характерные черты галеновской диагностики: 1) ориентация на «распознавание» не болезней как отдельных нозологических единиц, а их ближайших причин («качеств внутреннего страдания»); 2) рациональность, которая выражалась в жестком требовании связывать видимые симптомы с «качествами внутреннего страдания»; 3) опосредованность, возникавшая из-за необходимости постоянного широкого привлечения данных и теоретических положений общепатологической и анатомо-физиологической концепций; 4) отсутствие интереса и внимания к целостной внешней картине заболевания.

Подходы Галена к лечению основывались на предложенном еще Гиппократом положении о том, что «лечит природа», а в тех случаях, когда ее сил оказывается недостаточно, дело врача — прийти ей на помощь. Однако, в отличие от Гиппократа, лечебная стратегия Галена была существенно более агрессивной. Он полагал необходимым, не дожидаясь исхода борьбы «целебной силы природы» с возникшей болезнью, активно воздействовать на ее ближайшую причину. Воздействие должно было осуществляться средствами и способами, действующими только противоположно. Одновременно предпринимались также чрезвычайно активные меры, направленные, во-первых, на удаление из организма «испорченных влаг»,— кровопускания, слабительные и рвотные препараты («отвлекающие» и «опорожняющие» методы), а во-вторых, на укрепление «целебных сил природы». Здесь ведущая роль отводилась «регулированию приема пищи и напитков», «втираниям», «ваннам» и гимнастике.

Лечебно-диагностическая концепция Галена господствовала в медицине до времени окончательного признания в 60 х годах 17 в. двух великих открытий первой научной революции. Первое: кровь не потребляется без остатка органами и частями тела, а циркулирует в замкнутой системе сосудов, не прерывающихся ни в легких, ни в мозге (У. Гарвей, М. Мальпиги, Т. Уиллис). Второе: продукты переваривания пищи в желудке не поступают напрямую в печень и не «перевариваются» там в кровь, флегму, черную и желтую желчь, а всасываются по особым млечным сосудам непосредственно в кровяное русло (Ж. Пеке, О. Рудбек, Т. Бартолин).

Эти открытия нанесли сокрушительный удар по галеновской диагностике и терапии. Врачебное сообщество оказалось вынужденным констатировать, что лечебно-диагностическая концепция Галена либо ориентировала врачей на выявление и устранение несуществовавших «внутренних страданий», либо опиралась на неверные исходные данные в процессе диагностического домысливания. Признание этих фактов послужило главной причиной начала реформирования практической медицины в 17 столетии, которое развивалось по двум основным направлениям. Одно из них, избранное ятрофизиками и ятрохимиками и получившее лишь ограниченное признание, предусматривало наполнение лечебно-диагностической концепции Галена новым содержанием при сохранении ее основополагающих принципов. Другое — заключалось в разработке и внедрении принципиально новых подходов к диагностике и лечению и оказалось более результативным.

Основоположником новой лечебно-диагностической концепции по праву считается Т. Сиденгам, а важнейшей отличительной особенностью этой концепции стал полный отказ от прежней ориентации на диагностическое домысливание «внутренних страданий организма» (ближайших причин болезней) и их характеристик.

Т. Сиденгам считал, что человеческий разум не может «постичь причинный хаос природы», а способен «охватывать лишь внешние явления», вследствие чего основным объектом диагностического исследования должны быть не ближайшие причины болезней, а сами болезни — их отдельные нозологические формы. Последнее было вполне достижимо на основании сбора и систематизации только «внешних болезненных явлений» — «припадков». В полном соответствии с традиционными онтологическими представлениями о болезни как о живом существе, возникающем и развивающемся по своим собственным законам, Т. Сиденгам полагал, что каждая нозологическая форма обладает строго индивидуальным, присущим только ей одной набором «внешних болезненных явлений», причем эти явления объявлялись независимыми от конкретного больного, а больной — источником искажений, которые он в силу своих индивидуальных особенностей, связанных с возрастом, полом, образом жизни, темпераментом, вносит в «истинную картину болезни».

Процесс диагностического поиска стал включать в себя два основных этапа. Первый предполагал выявление и фиксацию всех без исключения симптомов; второй заключался в сопоставлении составленного врачом «точного портрета болезни» с уже имеющимися описаниями всех известных болезней с целью обнаружения возможных сходств (аналогии). Если аналогия возникала — ставился диагноз, если не возникала — рождалась новая нозологическая форма.

Главным последствием внедрения нового подхода к диагностике стал стремительный рост числа нозологических форм болезней. Необходимость свободно ориентироваться во множестве совершенно разнородных «болезненных индивидуумов» потребовала их систематизации, без которой нозологическое поле грозило превратиться в неуправляемый и не подлежащий практическому использованию информационный массив. Решение этой проблемы было найдено в составлении классификаций, подобных тем, которые в середине 17 в. активно создавались и внедрялись в минералогии и ботанике.

Первая «ботаническая» классификация болезней была составлена самим Т. Сиденгамом. Вскоре последовали и другие классификации, и к концу первой половины 18 столетия составление и усовершенствование классификаций болезней, так называемых нозографий, превратилось в самостоятельный вид научно-практической деятельности. Первоначально возникнув как средство систематизации знания, классификации и нозографии превратились в неотъемлемый инструмент практической врачебной работы. Они служили матрицами, обеспечивавшими практическую реализацию принципа аналогии форм. С содержащимися именно в них данными врачи сопоставляли наблюдаемую у постели больного картину болезни, и именно на их основе ставились диагнозы и возникали «новые формы болезней». Практическая врачебная работа оказывалась невозможной без использования нозографий, и в первую очередь поэтому период истории практической медицины с конца 17 до конца 18 в. получил в работах ряда исследователей наименование классификационной медицины.

Лечебная концепция классификационной практической медицины опиралась на то же фундаментальное положение, которым руководствовался и Гален, — «лечит Природа». Однако, в отличие от Галена, Т. Сиденгам и его последователи полагали необходимым действовать более осторожно. В первом («инвазивном») периоде болезни врач был обязан только наблюдать, поскольку лекарство, назначенное слишком рано, могло «исказить сущность болезни» и привести к ошибочному диагнозу. Во втором периоде, когда симптомы усиливаются и достигают размаха, считалось достаточным лишь «уменьшить их ярость и приносимую ими боль». В третьем — периоде стабилизации — полагалось «следовать шаг за шагом по пути, избранному Природой», подкрепляя ее, если она слишком слаба, и, смягчая, «если она слишком сильно разрушает то, что ей мешает».

Особо следует отметить ориентацию лечебной концепции классификационной медицины на поиск специфических средств лечения для каждой «индивидуальной болезненной сущности». Она послужила одной из основных причин того, что в 18 столетии началось постепенное изменение отношения врачебного сословия к «рукодеятельным практикам» в сфере оказания хирургической, офтальмологической и акушерской помощи. Стремление любыми путями найти специфические лечебные средства вызвало к жизни два встречных процесса. С одной стороны, врачи стали активно осваивать, изучать и самостоятельно применять различные «рукодеятельные практики»; с другой — начали создаваться учебные заведения для подготовки хирургов и акушеров, для обучения их не только практическим навыкам, но также анатомии, основам теоретической и практической медицины. Результатом этих процессов стала череда важных прорывов в сфере оказания офтальмологической и акушерской помощи.

Результаты реформирования практической медицины в 17—18 вв. не могут быть оценены однозначно. С одной стороны, лечебно-диагностическая концепция классификационной медицины имела бесспорные достоинства, а ее внедрение позволило добиться определенного прогресса в решении ряда проблем практической медицины. Во-первых, была устранена сравнительная небрежность галеновской диагностики и внедрено тщательное непосредственное исследование отдельных болезненных случаев. Во-вторых, новая лечебно-диагностическая концепция полностью освобождала врача от необходимости диагностического домысливания «внутренних страданий». В-третьих, впервые в истории медицины было сконцентрировано внимание врачей на проблеме «распознавания» отдельных нозологических форм, что в свою очередь позволило впервые выделить и детально описать симптоматику целого ряда болезней (скарлатина, малая хорея, суставной ревматизм, подагра, коклюш, корь, малярия, грудная жаба, пеллагра и др.). В-четвертых, развернулись процессы пересмотра отношения врачебного сословия к «рукодеятельным» методам оказания медицинской помощи, способствовавшие их развитию.

Однако наряду с достоинствами лечебно-диагностическая концепция классификационной медицины имела и очевидные недостатки. Во-первых, она создала серьезные препятствия для разработки и совершенствования каких-либо диагностических приемов и методов кроме выяснения жалоб, сбора анамнеза и визуального наблюдения. Любые попытки расширить арсенал диагностических приемов терпели неудачу. Во-вторых, ориентация на «распознавание» болезней только на основе характерной для каждой из них совокупности внешних проявлений без учета природы их происхождения привела к тому, что большинство выделенных в конце 17—18 вв. нозологических форм болезней оказались по сути лишь случайным набором симптомов. В-третьих, объем оказывавшейся населению медицинской помощи остался крайне ограниченным, а ее результаты — удручающими, причем это касалось как консервативных, так и оперативных методов лечения.

Лечебные мероприятия, составлявшие основной объем оказания консервативной помощи, а именно: лекарственная терапия, кровопускания, клистиры и диететические предписания — были либо малоэффективны, либо приносили больным больше вреда, чем пользы. Львиная доля применявшихся в 18 — первой половине 19 вв. лекарств не содержали каких-либо активно действующих начал и в лучшем случае могли оказывать лишь психотерапевтическое воздействие. Лекарственных средств, действительно содержавших биоактивные компоненты, насчитывалось всего несколько десятков. Однако в условиях, когда мышление врачей находилось всецело во власти умозрительных концепций и воображаемых сущностей, эти препараты в подавляющем большинстве случаев применялись либо не по назначению, либо в неверной дозировке, вследствие чего не только не способствовали излечению болезней, но и наносили существенный вред здоровью.

Положение дел с оказанием оперативной помощи было еще хуже. Число проводимых операций было ничтожно мало, а подавляющее большинство из них приводили к смерти пациентов. Отчасти это было связано с тем, что в условиях отсутствия обезболивания хирурги стремились проводить операции за считанные минуты, что существенно влияло на качество их выполнения. Отчасти виной тому было чрезвычайно плохое знание хирургами нормальной анатомии. Но главной причиной, по которой любая операция считалась смертельно опасной, являлись гнойно-септические осложнения операционных ран. Рожа, пиемия, сепсис, столбняк и госпитальная гангрена постоянно преследовали хирургов, унося от 25 до 80 процентов жизней прооперированных ими больных.

Найти пути решения этих проблем удалось лишь в ходе следующей крупномасштабной реформы практической медицины, развернувшейся одновременно с началом второй научной революции. Инициаторами этой реформы, итогом которой стало возникновение современной клинической медицины, выступили три выдающихся французских врача и близких друга — Ф. Пинель, П. Кабанис и Ж. Корвизар, поставивших вопрос о необходимости кардинального пересмотра методологических основ практической медицины.

В конце 80—90-х годов 18 столетия они провозгласили, что единственным способом познания в практической медицине может служить только чувственное познание, т. е. такой способ познания, при котором данные об исследуемом объекте или явлении приобретаются исключительно с помощью органов чувств. Внедрение этого методологического подхода в корне меняло предмет изучения практической медицины. Отныне объектом диагностического или научного исследования врачей становились не умозрительные галеновские дискразии, не абстрактные недоступные ощущениям живые существа классификационной медицины, а собственно больной, его организм. При этом наблюдаемые у постели больного «разнообразные болезненные явления» (симптомы) из означающего (из знака присутствия в теле человека болезни) автоматически превращались в означаемое — неотъемлемые элементы самой болезни.

Основоположники клинической медицины полагали, что число симптомов изначально невелико, а все разнообразие болезней является лишь результатом их возможных сочетаний. В связи с этим они сформулировали две главные задачи практической медицины: первая — выделить и детально описать все существующие симптомы болезней; вторая — выявить их возможные наиболее устойчивые сочетания, в результате которых образуются нозологические формы болезней.

Решение первой задачи предполагалось достичь путем внедрения в практическую врачебную деятельность аналитического метода исследования. Встреченную у постели больного клиническую картину требовалось «разложить» на составляющие ее единичные элементы — симптомы и каждый из них изучить отдельно, установив его характерные особенности и по возможности причины возникновения. Для решения второй задачи было избрано сразу два пути. Один из них предусматривал необходимость проведения значительного количества наблюдений «похожих клинических случаев» с последующей статистической обработкой полученных данных, позволявших выявить достоверно устойчивые сочетания симптомов.

Другой путь предусматривал установление единства происхождения симптомов. В рамках чувственного способа познания единственным на тот момент методом, позволявшим «раскрыть тайну происхождения» симптомов, был метод клинико-анатомических сопоставлений. Еще в 1676 г. Т. Боне опубликовал работу, в которой высказал гипотезу о существовании взаимосвязи между наблюдаемой врачом внешней симптоматикой и обнаруживаемыми при вскрытиях изменениями в строении органов и частей тела. В 1761 г. эта гипотеза была полностью доказана Дж. Б. Морганьи, который одновременно показал, что морфологические повреждения органов и частей тела всегда первичны по отношению к внешним симптомам. Однако тогда врачебное сообщество не приняло этих доводов в связи с тем, что разлагающиеся останки мертвого тела были, по мнению представителей классификационной медицины, принципиально непригодны для изучения «живого существа болезни».

Первую попытку применить новый методологический подход ко всему накопленному на тот момент объему знаний в области практической медицины предпринял Ф. Пинель, опубликовавший в 1798 г. свою знаменитую «Философскую нозографию или метод анализа в применении к медицине». В этой работе Ф. Пинель на основании материалов собственных исследований и данных Дж. Б. Морганьи постарался связать каждый из известных симптомов с «соответствующим органическим повреждением, являющимся его причиной», а затем объединил симптомы в нозологические формы болезней, избрав в качестве основополагающего принципа объединения общность их происхождения — единство локализации морфологических повреждений. В 1800—1801 гг. ученик Ф. Пинеля М. Биша опубликовал две монографии, которые окончательно развеяли все сомнения в отношении возможности использования метода клинико-анатомических сопоставлений и положили начало его широкому внедрению в практическую медицину. Уже первые полученные с его помощью результаты вынудили врачебное сообщество признать ошибочность многих «врачебных суждений» прежних исторических эпох в отношении «грудных болезней», «лихорадок», «водянок», «тифа», раковых опухолей, ревматизма и др. Одни нозологические формы были признаны несуществующими, другие распались на несколько самостоятельных болезней, третьи, наоборот, были объединены.

Однако, несмотря на обилие открытий, совершенных в первые десятилетия 19 в. благодаря использованию метода клинико-анатомических сопоставлений, внедрение нового методологического подхода к разработке проблем практической медицины продвигалось с невероятным трудом, непрерывно встречая серьезные препятствия. Первым из таких препятствий оказалась невозможность во многих случаях диагностировать вновь выявленные заболевания при жизни пациента. Выход из положения был найден в разработке специальных диагностических приемов, позволявших, по мнению первых клиницистов, еще при жизни больного выявлять известные патоморфологические изменения. В период становления клинической медицины было постепенно внедрено более десяти таких диагностических приемов, которые условно можно разделить на две основные группы — физические и инструментальные.

Первые шаги на пути разработки и постепенного внедрения физических методов диагностики были сделаны Ж. Корвизаром, возродившим перкуссию (1808), а также практически полностью забытые пальпацию и непосредственную аускультацию. Вслед за инициативами Ж. Корвизара последовали выдающиеся работы его ученика Р. Лаэннека, определившие возникновение нового и чрезвычайно эффективного метода физической диагностики — посредственной аускультации (1816—1819). Обнаружив феномен усиления «звуков сердца» при выслушивании его через полую трубку, Р. Лаэннек на основании нескольких тысяч наблюдений выявил и детально охарактеризовал множество звуковых явлений в органах грудной полости, а затем на огромном клинико-анатомическом материале установил связь каждого обнаруженного им «патологического звука» с патоморфологическими изменениями в легких и сердце.

Разработка метода посредственной аускультации и использование ее в сочетании с перкуссией позволили сразу же обеспечить прорыв в диагностике заболеваний легких. В 1828 г. П. Пьорри изобрел плессимер и разработал метод посредственной перкуссии, которая позволяла «разграничивать органы, определять их форму и протяженность очагов повреждения» с точностью до нескольких миллиметров. Во второй половине 30—40-х годов благодаря использованию методов посредственной перкуссии и аускультации Ж. Буйо и Й. Шкода разработали основы дифференциальной диагностики заболеваний сердца.

Разработка методов инструментальной диагностики началась практически одновременно с возникновением методов физической диагностики. Первый прибор «для осмотра различных каналов и полостей человеческого тела» был изобретен Ф. Боццини (1805—1807). Далее были предложены «зеркало для маточных исследований» (Рекамье, 1818), «уретро-пузырное зеркало» (П. Сегалас, 1825) и гортанное зеркало (Б. Бабингтон, 1829). Однако эти приборы оказались далеки от совершенства и не получили распространения. Признание эндоскопии и ее постепенное внедрение во врачебную практику относится к 50—60-м годам 19 в. и связаны с изобретением В. Крамером методики отоскопии с помощью «ушной воронки» (1849); Г. Гельмгольцем — офтальмоскопа (1851); Л. Тюрком и И. Чермаком — ларингоскопа и Дезормо — первого эндоскопа, обеспечивавшего достаточно яркое освещение мочеиспускательного канала и мочевого пузыря (1855). Изобретение эндоскопической техники обеспечило бурный прогресс в изучении заболеваний пищевода, желудка, мочевого пузыря и мочевыводящих путей, женских половых органов, органов слуха и зрения и во многом способствовало выделению офтальмологии, оториноларингологии, гинекологии и урологии в самостоятельные клинические дисциплины.

Безоговорочные победы первых клиницистов не смогли, однако, убедить врачебное сообщество в том, что воображение и умозрение не применимы к разработке проблем патологии и практической медицины. На протяжении первой половины 19 в. многие врачи, в числе которых были и ведущие университетские профессора (Х. Гуфеланд, И. Шенлейн, Г. И. Сокольский и др.), продолжали олицетворять болезни самостоятельными живыми существами, «внедряющимися в организм и живущими в нем по своим собственным законам». Не утратила своего прежнего влияния и традиционная точка зрения о том, что «наблюдение, не сопровождаемое умозрением, доставляет хаосное содержание без порядка и без правил». И никакие успехи, достигнутые с помощью использования метода клинико-анатомических сопоставлений, не могли ее изменить, поскольку чем шире внедрялся этот метод, тем очевиднее становилось, что он имеет «свои естественные пределы использования». Преодолеть этот последний рубеж сопротивления сторонников классификационной медицины удалось лишь в во второй половине 40-х — первой половине 70-х годов 19 столетия в результате внедрения в патологию и практическую медицину двух новых методов чувственного познания — лабораторного эксперимента на животных и химического анализа.

Инициатором внедрения экспериментального («опытного») метода исследования в патологию и клиническую медицину стал Р. Вирхов. Именно он первым еще в середине 40-х годов 19 в. прямо указал на то, что для выявления причинно-следственных связей между «различными болезненными явлениями» следует в первую очередь использовать лабораторный эксперимент на животных и начал активно использовать его в своей научно-исследовательской работе. В 50—60-х годах 19 в. начинания Р. Вирхова получили мощную поддержку целой группы выдающихся клиницистов и физиологов, среди которых особо следует отметить К. Бернара и Л. Траубе.

Совместные усилия клиницистов и физиологов определили широкое внедрение экспериментального метода в медицину и позволили существенно обогатить патологию и клиническую медицину новыми данными о причинах и механизмах различных «патологических явлений».

Начало систематического использования методов химического анализа в патологии и практической медицине относится к 40-м годам 19 в. и связано с деятельностью французских клиницистов Г. Андраля и Ж. Гаварре. Их инициативу активно поддержали крупнейшие химики середины 19 в. — Ю. Либих, Ф. Веллер, Й. Берцелиус, М. Петтенкофер. Решающий вклад в признание врачебным сообществом целесообразности методов химического анализа для разрешения проблем патологии и клинической медицины внесли И. Шерер и Ф. Гоппе-Зейлер.

В 1858 г. Ф. Гоппе-Зейлер опубликовал «Руководство к физиолого- и патолого-химическому анализу», ставшее в 60—70-х годах настольной книгой не только химиков, но и клиницистов. Главным образом усилиями Ф. Гоппе-Зейлера и его учеников в 60-х — начале 70-х годов 19 в. химический анализ «животных жидкостей» (кровь, лимфа, слюна, желудочный сок, желчь, моча, пот, молоко и т. д.), различных «патологических отделений» (рвотные массы, мокрота), «патологических новообразований» (желчные, зубные, мочевые камни; опухоли, кисты, туберкулезные каверны и др.), а также любых органов и тканей человеческого организма при болезнях, стали рутинной исследовательской процедурой.

Появление в арсенале врачей методов лабораторного эксперимента и химического анализа и их широкое использование в сочетании с методом клинико-анатомических сопоставлений, роль и значение которого в 40—50-х годах 19 в. еще более возросла в связи с усовершенствованием микроскопической техники и возникновением клеточной теории жизни, имело для клинической медицины два важнейших последствия.

Во-первых, результаты выполненных клинико-анатомических, экспериментально-физиологических и патолого-химических исследований, позволили Р. Вирхову в 1855—1858 гг. высказать и научно обосновать принципиально новое представление о сущности болезни. «Онтологическое представление о болезни как о самостоятельном паразитическом существе,— писал Г. Цимссен,— преобразилось в руках Вирхова в понятие физиологических процессов, протекающих в патологических условиях». Признание врачебным сообществом в 60-х годах 19 в. этого нового взгляда на сущность болезней положило конец эпохи существования классификационной медицины. Во-вторых, возникли два новых раздела диагностики — функциональная и лабораторная.

Появление первой функционально — диагностической методики датируется 1844 г. и связано с именем английского врача Дж. Гетчинсона, который изобрел спирометр — аппарат, позволявший выявлять нарушения объемных и скоростных показателей дыхания. В 1854 г. К. фон Фирордтом был изобретен первый сфигмограф — прибор, позволявший осуществлять диагностику аритмий, клапанных пороков сердца и изменений артериального давления. В 60-х — первой половине 70 х годов 19 в. функциональная диагностика пополнилась методиками термометрии и построения температурных кривых (Л. Траубе, К. Вундерлих), определения величин основного обмена (респирационная камера К. Фойта и М. Петтенкофера, 1862), измерения ударного и минутного объема сердца (А. Фик, 1870), зондирования желудка и двенадцатиперстной кишки (А. Куссмауль, В. фон Лейбе, 1871—1872). Усилиями В. Эрба, К. Вестфаля, А. Моссо, О. Розенбаха были обоснованы и получили широкое распространение активные тестовые исследования, направленные на выявление нарушений отдельных функций нервной системы, получившие в клинике название «рефлексов» (сухожильные, периостальные, кожные).

Одновременно с этим неотъемлемым компонентом врачебной работы в ведущих европейских клиниках и госпиталях становится и лабораторная диагностика: в клинических лабораториях выполнялись «общий анализ крови», «анализ мочи и мочевого осадка»; проводились исследования рвотных масс, желудочного сока, мокроты.

Внедрение во врачебную практику методов функциональной и лабораторной диагностики обеспечило дальнейший бурный прогресс диагностики. Во-первых, с их помощью удалось обнаружить и описать новые нозологические формы и клинически значимые симптомы, такие, например, как гипертония и гипотония, лейкоцитоз, гастрит с повышенной и пониженной кислотностью, лейкемия, нейрогенная диспепсия и др. Во