ГРИБОВИДНАЯ, ИЛИ ФУНГОЗНАЯ, ЯЗВА

Ulcus fungosum

Грибовидная язва характерна развитием неравномерных бугристых, различной формы и величины грануляций. Они имеют синевато-красный цвет, мягкую консистенцию и легко кровоточат.

При наличии поверхностного дефекта фунгозные грануляции выступают за уровень поверхности кожи, напоминая своим внешним видом распускающийся гриб или петуший гребень («саго luxuriens» —«дикое мясо»). В подавляющем большинстве случаев фунгозная язва покрыта тягучим слизисто-гнойным экссудатом. Он содержит незначительное число клеточных элементов и выделяется нередко в большом количестве. Кожа и подкожная клетчатка по окружности язвы отечны и слегка болезненны при пальпации. Регенерация кожного эпителия отсутствует.

Микроскопическое исследование грануляционной ткани показывает, что она обильно снабжена сосудами, выступающими на разрезе в виде густой капиллярной сети. Клетки, входящие в состав грануляционной ткани, находятся в состоянии жирового и слизистого перерождения; то же самое наблюдается в клетках экссудата. Эти данные микроскопического исследования позволяют объяснить, почему фунгозные грануляции легко разрушаются и часто кровоточат даже при самой осторожной обработке язвы.

Фунгозная язва встречается у животных значительно чаще, чем другие язвы. Она нередко развивается у лошади в области холки после огнестрельных ранений и оперативного вмешательства, в области плюсны и пясти — после механических повреждений, в области копыта и венчика — после экстирпации мякишного хряща и резекции сухожилия глубокого сгибателя.

Возникновению фунгозной язвы наиболее часто способствуют:

1) длительное применение гипертонических растворов хлорида натрия, вызывающих набухание грануляционной ткани;

2) нарушение циркуляции лимфы вследствие сдавливания более или менее крупных лимфатических сосудов в процессе рубцевания гранулирующей, большой и сильно зияющей раны;

3) отсутствие давления на грануляционную ткань там, где это давление является одним из факторов, способствующих развитию нормальных грануляций; примером могут служить раны в области копыта, где роговая капсула регулирует распределение крови в кровеносных сосудах мягких тканей копыта;

4) наличие в ране обильных гнойных выделений, карманов и полостей, создающих условия для задержки гноя;

5) наличие в ране деструктивных процессов, сопровождающихся распадом тканей и образованием в ней тканевых секвестров;

6) травматические повреждения сухожильных влагалищ с обширными кожными дефектами, когда выделяется в обильном количестве синовиальная жидкость, смешанная с гноем;

7) раздражение грануляционной ткани вследствие сокращения мускулов или движения сухожилий; если язва проникает в глубину мускульного слоя, то мускулы, сокращаясь, смещают грануляционную ткань, которой они покрыты; то же самое наблюдается и в тех случаях, когда гранулирует поверхность обнаженного сухожилия;

8) ослабление биотонуса у больного, выражающееся потерей эластичности кожи, понижением обмена веществ и устойчивости тканей к механическим и химическим раздражениям и бактериальным токсинам.

Лечение. Фунгозные грануляции, когда они выступают за пределы кожи и этим препятствуют эпидермизации дефекта, присыпают порошком марганцовокислого калия, смазывают цинковой пастой или прижигают пергидролем, а затем накладывают, если возможно, давящую повязку. Если же грануляции достигают значительного размера, их срезают ножницами, а кровоточащую поверхность смазывают палочкой ляписа или прижигают термокаутером, а за отсутствием его — раскаленным железом. Костные секвестры, куски некротизированной ткани, задержавшиеся в полости раны и обусловившие развитие фунгозных грануляций, необходимо удалить, предварительно расширив ножом свищевой ход, а фунгозные грануляции срезать ножницами.

Самые большие трудности возникают при лечении язв, развившихся после травматических открытых повреждений сухожильных влагалищ. Попытки лечить фунгозную язву при наличии обильных выделений синовии следует считать бесполезной тратой средств и времени. Основная задача хирурга заключается в том, чтобы ликвидировать процесс в сухожильном влагалище, т. е. излечить основное страдание. Что же касается самой фунгозной язвы, то ее можно лечить указанными выше средствами и наложением легкой давящей повязки.

Образование фунгозных грануляций при наличии свищей является лучшим диагностическим признаком, указывающим на присутствие в глубине тканей некротического материала, инородных тел, осколков снаряда.

СВИЩИ

Fistalae

Свищом называют узкий патологически образовавшийся канал, посредством которого глубоко расположенная ткань, орган или анатомическая полость сообщаются с поверхностью тела. В зависимости от характера условий его развития свищ бывает покрыт грануляционной тканью или эпителием.

Свищи бывают: гнойные, секреторные, экскреторные, приобретенные и врожденные. У животных обычно наблюдаются приобретенные свищи, возникающие в результате воспалительных гнойных, чаще гнойно-некротических процессов в мягких тканях, например при абсцессах, флегмонах, омертвении сухожилий, связок, а также после операций, проводимых с экспериментальной (свищ желудка, кишки) или лечебной целью (свищ уретры при рубцовых стриктурах, затрудняющих выведение мочи наружу, свищ рубца после неправильной операции руменоцентеза, каловые свищи при ранениях кишки и т. п.).

Иногда возникает губовидный свищ, если слизистая оболочка органа, сообщающегося с внешней средой, срастается непосредственно с кожей. Нередко наблюдаются так называемые лигатурные свищи, образующиеся после операций; иногда шовный материал служит причиной нагноения.

Врожденные свищи (свищ пупка, мочевого пузыря) встречаются при аномалиях развития. Стенки этих свищей покрыты эпителием.

Гнойный свищ

Fistula purulenta

Гнойные свищи наблюдаются у животных наиболее часто. Они образуются в результате местного воспалительного гнойного процесса, при задержке гноя, когда в глубину тканей попадает инородное тело — осколок артиллерийского снаряда, ковыль, лигатура, тканевой секвестр (некротизированное сухожилие, связка, кость и т. п.).

В зависимости от характера и давности патологического процесса, глубины залегания воспалительного очага, гнойные свищи имеют различное строение, длину и направление. Так, например, в более свежих случаях стенки гнойного свища выстланы типичными грануляциями, а в хронических случаях, особенно при длительном употреблении дренажей,— рубцовой соединительной тканью.

Чем толще слой ткани в области поражения, тем длиннее может быть свищ; например, свищи, образовавшиеся в области ягодицы, имеют обычно значительную длину (не менее 10 см), тогда как свищи в области мякишного хряща редко превышают 4 см. Чем разнороднее ткани в области поражения, чем длиннее свищ, тем реже он имеет прямолинейное направление.

Отделяемое гнойных свищей также бывает различным. Если в глубине свища имеется какой-либо деструктивный процесс с распадом тканей и образованием тканевого секвестра, то из свища выделяется огромное количество гноя. Он появляется на поверхности тела непрерывно или периодически, при движениях животного, под влиянием сокращений мускулатуры в области поражения. Такая картина наблюдается в случаях, когда свищ расположен выше, чем полость, которая содержит задержавшийся гной, инородные тела или тканевые секвестры. Выделение гноя бывает обильным; поэтому в местах стока гноя кожа подвергается мацерации и сильному раздражению; выпадают волосы; появляются бесшерстные участки в виде полос (так называемые «улицы гноя»). Совершенно иная клиническая картина наблюдается при свищах с омозолелыми стенками, не имеющими в глубине источников гноеобразования. Гнойное отделяемое ничтожно. Гной густой консистенции, полупрозрачен, не имеет запаха.

Первым признаком наличия свища служит появление капли гноя на только что обработанной гранулирующей поверхности или по ее окружности на коже.

Резкое увеличение гнойного отделяемого после движения животного является первым признаком задержки гноя, некротизированных тканей или инородных тел, осколков снаряда на дне свища, в глубине тканей. Последующим зондированием можно определить длину и направление свища.

Если необходимо иметь точное представление о направлении свища и отношении его к суставам или костям, вводят в свищ какое-либо контрастное вещество, а затем делают рентгеновский снимок — фистулограмму. Опыт показал, что заполнение свища смесью сернокислого бария с вазелиновым маслом дает возможность получить хороший снимок, не причиняя вреда животному.

Прогноз зависит от характера основного страдания, локализации свища и характера осложнения.

Лечение гнойных свищей различное. Если на дне свища имеется лигатура, инородное тело, тканевой секвестр, необходимо удалить их. Если происходит задержка гноя, делают контрапертуру и вводят дренаж. При гнойных свищах, образовавшихся после огнестрельных ранений или вскрытия абсцедирующих флегмон, применяют инъекции эфирного раствора йодоформа, раствора гипоиодита натрия с водно-глицериновым раствором сульфата магния и настоем наперстянки (жидкость Оливкова).

При омозолелых свищах выскабливают рубцовоизмененную ткань острой ложкой, кюреткой, а затем пломбируют свищ пастой.

Пломбировка свищей. Для пломбировки употребляют пасту следующего состава: Rp: Bismuti subnitrici 10,0 Jodoformii, Paraffini aa 20,0, M. f. pasta «Bipp» (паста получила название по начальным буквам ингредиентов, входящих в ее состав).

При правильных показаниях запломбированные свищи быстро заживают, не требуя в дальнейшем других способов лечения.

Хорошие непосредственные результаты пломбировки можно объяснить следующим. Парафин, входящий в состав пасты, является плохой питательной средой для бактерий. Парафин, введенный в горячем виде, вызывает длительную активную гиперемию и способствует росту фибробластов. Микробы, находящиеся в свище, будучи маловирулентными, как бы замуровываются в рубцовой, вновь образующейся ткани. Паста «Bipp» оказывает, кроме того, значительное бактерицидное действие, так как азотнокислый висмут является катализатором для иода.

Нужно иметь в виду, что свищи, зарубцевавшиеся после пломбировки, содержат долгое время микробов в латентном, дремлющем состоянии. Нам известен случай, когда у лошади после пломбировки свища в области затылка развилась через полгода межмышечная флегмона, без видимых нарушений целости кожного покрова. Этот типичный случай вспышки дремлющей инфекции побудил нас отказаться от пломбировки свищей в области затылка, которая чаще, чем другие части тела, подвержена ушибам.

При наличии свищей, имеющих в своей основе деструктивные процессы — гнойный распад тканей, тканевые секвестры,— пломбировка совершенно недопустима, так как ее применение неизбежно повлечет обострение процесса.