Основные синдромы при патологии печени

Заболевания, сопровождающиеся недостаточностью печени, характеризуются множественностью и пестротой клинических проявлений, все многообразие которых может быть сведено в следующие основные синдромы:

Клинико-патофизиологические синдромы:

- синдром желтухи;

- синдром холестаза;

- холемический синдром;

- синдром нарушенного питания;

- геморрагический синдром;

- синдром портальной гипертензии;

- отечно-асцитический синдром;

- синдром гепато-церебральной недостаточности;

- гепато-эндокринный синдром.

- гепато-ренальный синдром

Клинико-биохимическиие лабораторные синдромы:

- иммуно-воспалительный синдром;

- синдром холестаза (экскреторно-биллиарный);

- синдром цитолиза;

- синдром печеночно-клеточной недостаточности (гепато-депрессивный).

Синдром желтухи

Желтуха (от лат. icterus) – симптомокомплекс, характеризующийся желтым прокрашиванием кожи и слизистых оболочек и связанный с повышенным содержанием в крови билирубина (свыше 35 мкмоль/л). Желтуха определяется по желтушному окрашиванию кожи и слизистых в результате отложения в них желчных пигментов и (или) по потемнению мочи. Считается, что для появления видимой желтухи уровень билирубина крови должен превысить нормальный, примерно вдвое.

Возникновение желтухи всегда обусловлено нарушением обмена билирубина, который образуется в результате распада гемоглобина эритроцитов и разрушения гема. Обмен билирубина осуществляется в несколько этапов:

- образование непрямого (свободного) билирубина в клетках ретикуло-эндотелиальной системы. 80% из эритроцитов, 20% из миоглобина и цитохромов. Ежесуточно распадается 1% эритроцитов и образующих 100-250 мг билирубина. Образующийся неконъюгированный билирубин находится в крови в комплексе с транспортным альбумином;

- захват билирубина гепатоцитами, отделение его от транспортного альбумина, диффузия через мембрану гепатоцита и внутриклеточное перемещение непрямого билирубина в эндоплазматический ретикулюм;

- конъюгация непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой, образование прямого (связанного) билирубина; 15% всего прямого билирубина образуется в почках, ткани головного мозга, слизистой оболочки кишки – внепеченочная конъюгация билирубина;

- экскреция гепатоцитами прямого билирубина.

Основное количество билирубина выводится через желчь в кишечник, а 10% в виде уробилиногена обратно всасывается и возвращается в печень. Для развития синдрома желтухи основными факторами являются избыточное образование билирубина, нарушения его захвата и транспорта, накопление в гепатоцитах, нарушения выведения билирубина в составе желчи.

В зависимости от происхождения, локализации патологического процесса, механизмов развития, различают три основных вида желтух:

- надпеченочную («гемолитическую»);

- печеночную: паренхиматозную (печеночноклеточную), энзимопатическую и холестатическую;

- подпеченочную («механическую»).

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха. Возникает в результате повышенного гемолиза эритроцитов и нарушения метаболизма билирубина и не связана с поражением печени. Характеризуется повышенным образованием билирубина. Причинами, приводящими к такому состоянию, могут быть гемолитические яды (фенилгидрозин, мышъяковистый водород, змеиный яд и др.), врожденные и наследственные аномалии эритроцитов и Hb, повреждение эритроцитов различными токсинами и микроорганизмами, аутоиммунные повреждения эритроцитов после переливания несовместимой по групповой принадлежности и Rh-фактору крови. Освобождающийся при гемолизе Hb в результате окислительно-восстановительной трансформации превращается в билирубин, который образуется в таком большом количестве, что не успевает метаболизироваться и выделиться печенью. Однако желтуха надпеченочного (внепеченочного) происхождения не может быть вызвана только повышенным образованием билирубина. Для ее возникновения необходимо еще понижение секреторной способности печени. Известно, что непрямой билирубин является токсичным веществом. Накопление его в большом количестве в крови может вызвать поражение печеночных клеток и тем самым снизить секреторную желчеобразовательную способность печени.

Гемолитическаяжелтуха характеризуется накоплением в крови большого количества непрямого (неконъюгированного) билирубина, в связи с неспособностью печени переводить его полностью в связанный (прямой, конъюгированный) билирубин. В кишечник выделяется много прямого билирубина, соответственно образуется больше уробилиногена (и он появляется в моче), а также стеркобилина. При гемолитической желтухе не происходит накопления в крови желчных кислот и холестерина.

К группе гемолитических желтух относят желтуху новорожденных (физиологическую и патологическую).

Различают несколько вариантов надпеченочной желтухи с различными патогенетическим звеньями:

- гемолиз вследствие повышенного распада эритроцитов;

- шунтовая гипербилирубинемия – при возрастании образования так называемого шунтового билирубина из гемоглобина незрелых форм эритроцитов (например, при неэффективном гемопоэзе при В₁₂-дефицитной анемии) или же из гемма таких протеидов, как миоглобин, цитохромы, каталаза, при обширных гематомах и инфарктах;

- при нарушении плазменного транспорта билирубина – при разрыве связи между билирубином и альбумином некоторыми лекарственными препаратами или же нарушении образования билирубин-альбуминового комплекса вследствие снижения уровня альбуминов в крови.

Печеночная желтуха. Среди этой группы различают: паренхиматозную, холестатическую и энзимопатическую желтухи.

Развитие паренхиматозной желтухи обусловлено повреждением гепатоцитов при некоторых инфекциях, отравлении фосфором, хлороформом, мышъяком, ядовитыми грибами, суррогатами алкоголя, в результате чего нарушаются процессы захвата (из крови), конъюгации и выведения (в составе желчи) прямого и непрямого билирубина. При этом развивается цитолитический синдром, приводящий к печеночно-клеточной недостаточности.

Холестатическая желтуха (внутрипеченочный холестаз) может наблюдаться как самостоятельное явление, возникающее при нарушении оттока желчи по внутрипеченочным желчевыводящим путям, либо как осложнение цитолитического синдрома, характерного для повреждения гепатоцитов (при циррозе печени, различных типах вирусных гепатитов).

Энзимопатические желтухи возникают при наследственных пигментных гепатозах, при которых нарушается та или иная фаза внутрипеченочного обмена билирубина, а функции печени, не связанные с обменом билирубина, нарушены незначительно.

Различают три уровня нарушения внутрипеченочного обмена билирубина.

Предмикросомальный – нарушение захвата билирубина гепатоцитом.

Такие нарушения возникают:

- в результате уменьшения в гепатоцитах содержания транспортных белков, обеспечивающих перенос через мембрану билирубина из крови в клетку (при белковом голодании);

- из-за конкурентного торможения захвата билирубина (медикаменты);

- вследствие генетически детерминированного нарушения структуры мембраны васкуллярного полюса гепатоцита.

Микросомальный уровень – нарушение конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой в мембране эндоплазматического ретикулума встречаетсяпри физиологической желтухе новорожденных, у недоношенных детей, применении ряда препаратов.

Постмикросомальный уровень – нарушение экскреции билирубина из гепатоцита в желчевыводящие пути.Развивается, в частности, при изменении проницаемости билиарной части мембраны печеночной клетки, цитолизе гепатоцитов, разрыве желчных канальцев, внутрипеченочном холестазе.

Синдром холестаза

Под холестазом понимают нарушение синтеза, секреции и оттока желчи, недостаточное выделение всех или основных компонентов желчи. Понятие холестаз используется в следующих аспектах:

- функциональный аспект – когда холестаз обусловлен нарушением канальциевого тока желчи и снижением печеночной экскреции воды и органических анионов (билирубина, желчных кислот);

- морфологический аспект – холестаз обусловлен накоплением желчи в гепатоцитах и желчных путях;

- клинический аспект – когда холестаз вызван задержкой в крови компонентов, в норме экскретируемых в желчь.

Различают внутрипеченочный холестаз – печеночно-канальцевый (внутридольковый) и протоковый (междольковый), а также внепеченочный холестаз (нарушения оттока желчи, вызванный механическими факторами).

В патогенезе холестаза важную роль играет снижение текучести мембран гепатоцитов. Сниженная мембранная текучесть и аналогично сниженная капиллярная проницаемость обычно связаны с повышенным содержанием ХС, изменением соотношения фосфолипиды/холестерин, что чаще бывает при эстрогенной форме холестаза.

При внутрипеченочном холестазе снижение текучести мембраны ведет к уменьшению активности Na⁺/K⁺ - АТФ-азного насоса, локализованного на мембранах гепатоцитов. Эта транспортная система может изменяться под влиянием бактериальных токсинов. Вследствие этого изменяется электрохимический потенциал мембраны, что приводит к нарушению натрий-зависимого транспорта желчных кислот.

В развитии внутридолькового холестаза существенную роль играет повреждение микрофиламентов, которые образуют скопления вокруг капиллярных мембран. Кроме того, нарушаются межклеточные контакты, что приводит к забросу желчи в синусоиды. Дисфункция микротрубочек нарушает внутриклеточный транспорт желчных кислот.

Установлена важная роль антигенов – главного комплекса гистосовместимости HLA II класса клеточных иммунных реакций и повреждающего эффекта цитокинов в развитии междолькового холестаза при первичном билиарном циррозе печени. Таким образом, можно выделись следующие факторы патогенеза холестаза:

- увеличение содержания ХС в мембранах гепатоцитов;

- нарушение текучести и проницаемости мембран гепатоцитов;

- снижение активности Na⁺/K⁺-АТФ-азного насоса мембран гепатоцитов;

- нарушение натрий-зависимого транспорта желчных кислот;

- повреждения элементов цитоскелета гепатоцитов.

Основные проявления холестаза:

- нарушение выведения ХС с желчью. Развивается гиперхолестеринемия; нарушение выведения прямого (конъюгированного) билирубина. Проявляется желтухой;

- нарушение выведения желчных кислот. Проявляется кожным зудом и приводит к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов (А,К,Е,Д) и развитию их дефицита с соответствующими клиническими проявлениями, в частности:

- гиповитаминоз А – проявляется «куриной слепотой», гиперкератозом;

- гиповитаминоз К – снижением уровня протромбина, геморрагическим диатезом;

- для гиповитаминоза Е характерны репродуктивные нарушения и мышечная слабость;

- для гиповитаминоза Д – остеомаляция, переломы.

Кроме того, установлено, что холестаз – важнейший способствующий фактор камнеобразования и развития желче-каменной болезни.