Тромбоцитопатии. Общая характеристика, принципы терапии

Тромбоцитопатии – состояния, характеризующиеся нарушением адгезивных и агрегационных свойств тромбоцитов и, как правило, расстройствами гемостаза. Они бывают наследственные (первичные), которые развиваются при генных дефектах: (тромбастения Гланцмана, болезнь Виллебранда, болезнь Бернара-Сулье) и приобретенные(симптоматические), т.е. вторичные.

Этиология. Наследственные и врожденные тромбоцитопатии обусловлены генетическими дефектами, ведущими к нарушению структуры мембран тромбоцитов, дефицитом или аномалиями гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, синтеза, депонирования и (или) выделения из них БАВ, а также расстройствами адгезии и (или) агрегации их друг с другом.

Патогенез. Патогенез первичных тромбоцитопатий, характеризующихся преимущественным нарушением «контактной» и адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов включает в себя одно или несколько звеньев, а именно:

- нарушение процессов синтеза и (или) накопления в гранулах тромбоцитов АТФ, АДФ, серотонина, адреналина, фактора 3 тромбоцитов, фактора Виллебранда, кислых гидролаз и т.д.;

- расстройства механизма дегрануляции тромбоцитов и реакции «высвобождения» тромбоцитарных БАВ в процессе взаимодействия тромбоцитов с агрегирующими факторами;

- аномалии физико-химических свойств и (или) биохимического состава и структуры мембран тромбоцитов.

Патогенез первичных тромбоцитопатий, характеризующихся преимущественным нарушением «свертывающей» (прокоагулянтной) активности тромбоцитов, связан со сниженным содержанием, малой активностью фосфолипидного фактора 3 тромбоцитов или с нарушением высвобождения этого фактора из клеток. У некоторых больных (например, при синдроме Вискотта-Олдриджа) отмечаются признаки одновременного нарушения как «контактной», так и «прокоагуляционной» активности тромбоцитов. Тромбоцитопатии проявляются:

- геморрагическим синдромом – кровотечения носовые, десневые, почечные, желудочно-кишечные, маточные; крово­излияния в кожу (мелкоточечная геморрагическая сыпь, экхимозы), мышцы, слизистые, подкожную жировую клетчатку, ЦНС, во внутренние органы, полости и др.;

- расстройствами микрогемоциркуляции, ведущими к нару­шениям обмена веществ в тканях (капилляротрофическая недо­статочность); дистрофиями, эрозиями, изъязвлениями; измене­ниями свойств тромбоцитов (адгезивных, агрегационных, прокоагуляционных); дефектами гранул тромбоцитов – отсутствие или уменьшение их числа (например, при синдроме «серых» тромбоцитов), нарушениями высвобождения их содержимого, отклонением от нормы размера и формы мегакариоцитов и тромбоцитов;

- анемическим синдромом – общая слабость, бледность, головокружение, систолический шум на верхушке и др. (при кровотечениях).

Тромбастения Гланцмана– наследуется аутосомно-рецессивно, проявляется уже в раннем детском возрасте, характеризуется петехиально-экхимозным типом кровоточивости, склонностью к кровотечению из слизистых оболочек (носовые, маточные кровотечения, кровоизлияния в склеру и сетчатку глаза), длительными кровотечениями после удаления зуба или лор-операций. Развитие тромбоцитарной дисфункции обусловливается отсутствием или дефектом мембранного рецептора к фибриногену и гликопротеинам IIb – IIIa. Это приводит к резкому снижению интенсивности процесса связывания фибриногена с мембраной тромбоцита, в результате чего нарушается агрегация тромбоцитов. При лабораторной диагностике обнаруживается: увеличение времени кровотечения; нормальное количество тромбоцитов; в пределах нормы адгезия тромбоцитов, при изучении ристоцетининдуцированной агрегации тромбоцитов выявляется отсутствие типичной двухфазной кривой; АПТВ в норме.

Болезнь Виллебранда. В основе развития заболевания лежит дефицит или функциональная неполноценность фактора Виллебранда (ФВб), наследуется заболевание аутосомно-доминантно с неполной пенетрантностью или (реже) – аутосомно-рецессивно. Дефицит и (или) дефект структуры ФВб приводит к нарушению процесса адгезии тромбоцитов к коллагену сосудистой стенки и снижению интенсивности образования комплекса ФВб-ФVIII. Количество тромбоцитов нормальное.

Клиническая картинаболезни разнообразна, зависит как от фенотипического проявления патологического гена, так и от физиологического статуса организма (беременность, стресс и т.д.). Дефицит и (или) дефект структуры ФВб приводит к нарушению как сосудисто-тромбоцитарного, так и коагуляционного гемостаза. Это проявляется экхимозами, реже – гематомными кровоизлияниями, менорагиями, кровоточивостью слизистых оболочек. Характерен высокий риск профузных кровотечений при хирургических вмешательствах.

При лабораторной диагностике устанавливается: увеличение времени кровотечения; нормальное количество тромбоцитов; снижение степени адгезии тромбоцитов к стеклу и ристоцетининдуцированной агрегации; снижение содержания и (или) активности ФВб; антигена ФВб; увеличение АПТВ; снижение уровня ФVIII в плазме.

Синдром (болезнь) Бернара-Сулье – синдром гигантских тромбоцитов. При данной болезни в мембране тромбоцита отсутствует специфический гликопротеин, взаимодействующий с ФВб, ФVIII, ФV и ФIX, а также повышается содержание сиаловых кислот, снижается электрический заряд. Это приводит к нарушению адгезивных свойств тромбоцитов. Болезнь наследуется аутосомно-рецессивно, характеризуется укорочением продолжительности жизни тромбоцитов при их нормальном процессе продуцирования в костном мозге, следствием чего является развитие умеренной тромбоцитопении. Основным морфологическим субстратом заболевания является наличие в крови гигантских тромбоцитов, достигающих 6-8 мкм.

Клиническая картинахарактеризуется кровоточивостью петехиального типа, тяжесть которой варьирует в больших пределах – от относительно легких и латентных форм до тяжелых и даже фатальных случаев в зависимости от содержания аномальных тромбоцитов.

При лабораторной диагностике определяются: увеличение времени кровотечения; тромбоцитопения, увеличение размера тромбоцитов; снижение адгезии тромбоцитов и ристоцетининдуцированной агрегации; нормальные показатели коагуляционного гемостаза, в том числе АПТВ.

Приобретенные (симптоматические), вторичные тромбоцитопатии возникают при заболеваниях и синдромах (опухоли, ДВС-синдром, пороки сердца, уремия, иммунные тромбоцитопении, диффузные заболевания соединительной ткани, заболевания печени и почек, мегалобластные анемии, острые лейкозы, миелопролиферативные неоплазмы) и при воздействии различных биологических, физических, химических агентов (макроглобулины, IgA и IgG, ионизирующее излучение, дефицит аскорбиновой кислоты, избыток креатинина), а также лекарственных препаратов (аспирин, курантил, НПВС и др.).

Патогенез. Различают следующие основные звенья патогенеза тромбоцитопатий: нарушение процессов синтеза и накопления в гранулах тромбоцитов БАВ; расстройство процессов дегрануляции и высвобождения тромбоцитарных факторов в плазму крови; нарушение структуры и свойств мембран тромбоцитов.

Тромбоцитопатии проявляются геморрагическим синдромом, расстройствами микрогемоциркуляции (капилляротрофическая недостаточность), изменениями свойств тромбоцитов (адгезивных, агрегационных, прокоагуляционных); отклонением от нормы размера и формы мегакариоцитов и тромбоцитов, общеанемическим синдромом и др.