Медицинская сортировка пораженных в условиях ЧС

Принципы организации экстренной медицинской помощипораженным в ЧС основаны на общих положениях охраны здоровья населения и оказания ему медицинской помо­щи и отражают медико-социальные особенности этого периода, заключающиеся в возникновении массовых санитарных потерь, нарушении системы медико-санитарного обеспечения поражен­ных и резком изменении условий жизнедеятельности населения.

При возникновении очага поражения с большим количеством санитарных потерь и при отсутствиивблизи него стационарных ЛПУ, которые имели бы возможность оказать всем пораженным исчерпывающую медицинскую помощь в кратчайшие (оптимальные) сроки, организация оказания медицинской помощи резко отличаетсяот повседневной деятельности здравоохранения.

При возникновении ЧС сохранившегося медицинского пер­сонала и лечебно-профилактических учреждений в зоне ЧС для выполнения всего комплекса лечебно-эвакуационных мероприя­тий, как правило, недостаточно. Возможности скорой медицин­ской помощи как самого мобильного формирования здравоохра­нения в крупных очагах поражения также ограничены и быстро иссякают. В таких условиях возникает необходимость дополнительно выдвигать в очаг (к очагу) ЧС подвижные формирования ВСМК для своевременного оказания не только первичной доврачебной и врачебной медико-санитарной помощи, но и специализированной медицинской помощи по жизненным показаниям силами БрСМП.

В зону ЧС могут выдвигаться медицинские формирования Министерс­тва здравоохранения, воинских час­тей, военно-медицинской служ­бы Министерства обороны, врачебно-санитарной службы ОАО «РЖД» и других министерств и ведомств РФ.

В чрезвычайной ситуации следует иметь в виду, что 25-30 % пораженных нуждаются в экстренных лечебных мероприятиях, которые наиболее эффективны именно в первые часы после травмы. Возникает жестокая необходимость выбора: следует отдавать приоритет в первую очередь тем тяжелопораженным, кто имеет шансы выжить.

Как уже отмечалось, в ЧС всегда имеет место недостаток сил и средств здравоохранения вблизи зоны (района) чрезвычайной ситуации, а также на этапах медицинской эвакуации, которые бы могли выполнить в отношении всех пораженных требуемый объем лечебно-эвакуационных мероприятий в оптимальные сроки. В такой обстановке возникает жесткая необходимость выбора - кому оказывать медицинскую помощь в первую очередь? Одним из организующих («административных») приемов действия в этих условиях обстановки является медицинская сортировка, основы которой были разработаны Н. И. Пироговым. Он обосновал, что медицинская сортировка «есть главное средство для оказания правильной помощи, к предупреждению беспомощности и вредной своими следствиями неурядицы…».

В «Началах общей военно-полевой хирургии» Н. И. Пирогов, делясь своим опытом работы, писал, что «простая распорядительность и порядок на перевязочном пункте важнее чисто врачебной деятельности; я сделал себе правилом - не приступать к операции тотчас при переноске раненых на эти пункты, терять время на продолжительные пособия... и заняться неотлагательно их сортировкой».

К сожалению, в трагических условиях чрезвычайной ситуации некоторые врачи теряются, не знают или забывают этот спасительный для многих пораженных метод работы. Оказывая медицинскую помощь первому попавшемуся на глаза пораженному или всем пораженным подряд, медицинский персонал наносит непоправимый ущерб здоровью пораженных, способствует необоснованной гибели тех, кого можно было бы спасти. Медицинский персонал нередко опаздывает в выявлении пораженных, нуждающихся в неотложной помощи.

Медицинская сортировкапредставляет собой распределение пораженных на группы по признаку нуждаемости в однородных лечебных, профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний, конкретных условий обстановки, возможностей медицинского формирования (учреждения) по оказанию медицинской помощи и принятым порядком эвакуации.

Предназначение медицинской сортировки заключается в том, что, являясь организационным методом работы в условиях поступления массовых санитарных потерь, она позволяет наиболее эффективно и с полной нагрузкой использовать имеющиеся в данный момент силы и средства здравоохранения для спасения жизни максимальному числу пораженных, предупреждения у них тяжелых осложнений и организации рациональной эвакуации.

При этом массовыми санитарными потерями считается такое количество одномоментно возникших пораженных и больных в очаге ЧС (поступивших на этап медицинской эвакуации), которое превышает возможности имеющихся в данный момент сил и средств здравоохранения по оказанию медицинской помощи в оптимальные сроки.

Медицинская сортировка приобретает особую важность в ситуациях, ког­да количество нуждающихся в медицинской помощи (или эвакуации) превы­шает возможности имеющихся на данный момент сил и средств здравоохра­нения.

При таких условиях может погибнуть значительное количество пораженных из-за неправильной организации работы по оказанию меди­цинской помощи пораженным и их эвакуации. Значимость и важ­ность медицинской сортировки при организации лечебно-эвакуационного обеспечения населения в ЧС мирного и военного времени определяется ее предназначением.

Медицинская сортировка проводитсяс целью организации своевременной медицинской помощи пораженным, рациональной их эвакуации и выявления лиц, опасных для окружающих. При этом следует помнить, что своевременное оказание медицинской помощи пораженным в ЧС обеспечивается быстрым розыском, выносом (вывозом) пораженных из оча­гов ЧС и быстрой доставкой их на этапы медицинской эвакуации, а также приближением сил и средств ВСМК к очагам массовых санитарных потерь. Критерием своевременности оказания медицинской помощи в ЧС мирного и военного времени является спасение жизни максимальному количеству по­раженных и предупреждение развития у них опасных для жизни осложнений имеющимися силами и средствами.

Виды медицинской сортировки. Признано целесообразным выделение двух видов медицинской сортировки:

• внутрипунктовой;

• эвакуационно-транспортной.

Внутрипунктовая сортировка - это распределение пораженных и больных на группы в зависимости от нуждаемости в лечебно-профилактических мероприятиях на данном этапе медицинской эвакуации, по месту и очередности их выполнения.

Внутрипунктовая сортировка проводится в пределах конкретного этапа медицинской эвакуации с целью распределения пораженных по группам в зависимости от степени тяжести поражения, от степени опасности для окружающих, для установления необходимости оказания медицинской помощи и ее очередности, а также определения функционального подразделения этапа медицинской эвакуации, где она должна быть оказана.

Эвакуационно-транспортная сортировка предполагает разделение пораженных и больных в интересах четкой и своевременной их дальнейшей эвакуации.

Эвакуационно-транспортная сортировка проводится в целях распределения пораженных на однородные группы по очередности эвакуации на следующие этапы медицинской эвакуации, по виду транспорта (автомобильный, авиационный и т. д.). Предполагается также определение расположения пораженных на средствах эвакуации (лежа, сидя), определение маршрута и пункта следования.

Учитываются в процессе сортировки: состояние, степень тяжести пораженного, локализация, характер, тяжесть травмы.

Решение этих вопросов осуществляется на основе диагноза, прогноза, состояния и исхода; без них правильная сортировка немыслима.

Требования, предъявляемые к медицинской сортировке

К медицинской сортировке при оказании медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях предъявляются следующие основныетребования: непрерывность, преемственность, конкретность и своевременность.

Непрерывность сортировки заключается в том, что она должна начинать­ся непосредственно на пунктах сбора пострадавших (в зоне чрезвычайной ситуации или вблизи ее) и далее проводиться на всех этапах медицинской эвакуации и во всех функциональных подразделениях, через которые проходят пострадавшие.

Преемственность состоит в том, что в данном лечебном учреждении сортировка проводится с учетом сортировочного заключения, сделанного на предыдущем этапе, а также с учетом следующего учреждения (этапа медицинской эвакуации), куда надлежит эвакуировать пострадавшего.

Преемственность медицинс­кой сортировки в этом случае обеспечивается наличием первичной меди­цинской карты (карточки), истории болезни, сопроводительного талона (для ССМП) или даже импровизированных медицинских документов у поступающих пора­женных. Отсутствие каких-либо сопроводительных документов у пораженных при поступлении их, например, в Хабаровскую крае­вую больницу из ЦРБ г. Оха (Нефтегорское землетрясение 1995 г.) зна­чительно затруднило проведение медицинской сортировки. Она приобрела организованный характер только через два часа с момента поступления пораженных.

Приказом МЗ РФ от 28.10.1996 г. №367 утверждена и введена в действие с 01.01.97 г. учетно-отчетная до­кументация ВСМК, в том числе первичная медицинская карта пораженного (больного) в ЧС. Другие ве­домства и министерства могут использовать свои дополнительные внутри­ведомственные формы, учитывающие специфику их работы и ведомственную принадлежность.

Военно-медицинская служба МО РФ для этих целей использует первичную медицинскую карточку (ф.100), медицинская служба Гражданской обороны - первичную медицинскую карточку ГО (ф.1), которые по форме практически не отличаются друг от друга, а служба скорой медицинской помощи МЗ РФ - сопроводительный талон.

Кроме указанных документов преемственность при проведении ме­дицинской сортировки на этапе медицинской эвакуации, в его функцио­нальных подразделениях обеспечивается применением сортировочных марок. Сортировочные марки - средство закрепления результата медицинской сор­тировки, позволяющее выполнять сортировочное заключение в отсутствии лица, проводившего сортировку. Изготавливаются из плотного картона, пластмассы, металла; имеют различную форму (круг, треугольник, овал, квадрат и др.), отверстие для толстой нитки, позволяющей прикреплять марку к одежде пораженного или носилкам, и сокращенное название сорти­ровочного заключения (И - изоляция; СО - санитарная обработка; О-1 (О-2) - операционная первая (вторая) очередь; П-1 (П-2) – перевязочная первая (вторая очередь; Ш - противошоковая; Э-1 (Э-2) - эвакуация в первую (вторую) очередь и т.д.). Размеры 5×5 см, 5×3 см.

Сортировочные марки прикрепляют к одежде пораженного на видном месте булавками или специальными зажимами. Обозначения на марках служат основанием для направления пораженного в то или иное функциональное подразделение и определения очередности его доставки.

После реализации сортировочного заключения сортировочная марка изымается и заменяется другой (при необходимости).

Выполненные мероприятия записываются в сопроводительный талон или первичную медицинскую карту (карточку), которая постоянно следует с пораженным.

Конкретность медицинской сортировки заключается в том, что в каждый конкретный период работы медицинского формирования (бригады ССМП) и учреждения по оказанию медицинской помощи распределение пораженных на группы по признаку нуждаемости в однородных лечебных, профилактических и эвакуационных мероприятиях должно осуществляться в зависимости от:

- медицинских показаний (в соответствии с регламентированным видом медицинской помощи данной бригады СМП или больницы);

- конкретных условий обстановки и возможностей данного формирования по оказанию медицинской помощи (полный или сокращенный объем медицинс­кой помощи) с целью сохранения жизни максимальному числу пораженных имеющимися силами и средствами и т.д.;

- принятого порядка эвакуации (в какое учреждение и каким видом транспорта проводится эвакуация и др.).

Своевременность медицинской сортировки заключается в том, что она должна завершаться не позднее 2-3 часов с момента поступления пораженных на этап медицинской эвакуации.

Основные принципы организации медицинской сортировки

Медицинская сортировка ведется на основе определения диагноза поражения или заболевания и его прогноза, поэтому всегда носит диагностический и прогностический характер.

В основе медицинской сортировки лежат три сортировочных признака: опасность для окружающих, лечебный и эвакуационный признаки.

При проведении медицинской сортировки пострадавших ведущими признаками, на основании которых осуществляется их распределение на группы, являются:

- нуждаемость пострадавших в изоляции или в санитарной обработке, т.е. эта группа пострадавших является опасной для окружающих;

- нуждаемость в медицинской помощи, месте и очередности ее оказания пострадавшим, поступившим на конкретный этап медицинской эвакуации;

- целесообразность и возможность дальнейшей медицинской эвакуации.

Начиная с медицинского отряда быстрого реагирования, полевого госпиталя службы медицины катастроф и лечебного учреждения, в которое впервые поступают пострадавшие, они распределяются на следующие группы.

Исходя из нуждаемости пострадавших в санитарной обработке и необходимости в изоляции:

- нуждающиеся в санитарной обработке (полной или частичной);

- подлежащие временной изоляции (в изоляторе для больных с психическими расстройствами или инфекционных больных);

- не нуждающиеся в санитарной обработке и в изоляции.

Исходя из нуждаемости в медицинской помощи, места и очередности ее оказания:

- нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации;

- не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации или нуждающиеся в медицинской помощи, которая может быть оказана в амбулаторном или приемно-сортировочном отделении;

- имеющие несовместимые с жизнью поражения.

Пострадавшие, признанные нуждающимися в медицинской помощи, распределяются по месту и очередности ее оказания: в операционной (в первую или вторую очередь); в перевязочной; в противошоковой и т.д.

Сортировочное заключение у пострадавших, которые выделены в группу имеющих поражения, несовместимые с жизнью, подлежит обязательному уточнению в процессе наблюдения и лечения.

Исходя из возможности и целесообразности дальнейшей медицинской эвакуации, вида транспортных средств, очередности и способа транспортирования, эвакуационного назначения:

- подлежащие дальнейшей медицинской эвакуации в другие лечебные учреждения;

- подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении (до окончательного исхода или временно, в связи с тяжестью состояния);

- подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) или кратковременной задержке для медицинского наблюдения.

Пострадавшие, которым предстоит дальнейшая медицинская эвакуация, распределяются: по эвакуационному назначению (определяется, в какое лечебное учреждение надлежит эвакуировать пострадавшего); по очередности медицинской эвакуации (в первую или во вторую очередь); по виду транспортных средств; по способу транспортирования (лежа, сидя); по месту в транспортном средстве и нуждаемости в медицинском наблюдении в пути следования.

При проведении медицинской сортировки пострадавших на этапах медицинской эвакуации необходимо соблюдать следующие требования:

· выделять самостоятельные функциональные подразделения с достаточной емкостью помещений для размещения пострадавших, с хорошими проходами и подходами к ним;

· организовывать вспомогательные функциональные подразделения для осуществления медицинской сортировки – распределительные посты, сортировочные площадки и т.п.;

· создавать сортировочные бригады и их оснащать необходимыми простейшими средствами диагностики (дозиметрические приборы и др.) и фиксации результатов сортировки (сортировочные марки, первичные медицинские карточки и т.п.);

· выделять медицинскую сестру-диспетчера для регулирования размещения поступающих пострадавших и их дальнейшего движения.

В состав сортировочных бригад выделяют наиболее опытных врачей, способных быстро оценить состояние пострадавших, определить диагноз (ведущее поражение) и прогноз, не снимая повязки и не применяя трудоемкие методы исследования, установить характер необходимой медицинской помощи и порядок эвакуации.

Оптимальный состав сортировочной бригады для носилочных: врач, фельдшер (медицинская сестра), медицинская сестра, два регистратора и звено носильщиков. Для ходячих пострадавших сортировочная бригада создается в составе врача, медицинской сестры и регистратора.

Последовательность практического проведения медицинской сортировки: медицинская сестра, фельдшер, врач вначале выявляют пораженных, опасных для окружающих. Затем первоначальным быстрым осмотром (опросом) выявляют пострадавших, нуждающихся в экстренной медицинской помощи. Приоритет остается за детьми и беременными женщинами.

После этого медицинский персонал переходит к последовательному осмотру пострадавших, стремясь по возможности быстро распределить их по функциональным подразделениям данного этапа медицинской эвакуации.