КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА хронического ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА.

Развитию ХЛС обязательно предшествует дыхательная недостаточность (ДН), затем, при декомпенсации, присоединяются симптомы ПЖ СН. Таким образом, при развернутой картине ХЛС клинические проявления сочетают в себе:

v Симптомы основного заболевания

v Симптомы дыхательной недостаточности

v Симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности.

Основными симптомами ХЛС являются следующие:

Ø Одышка

Ø Головные боли и сонливость как проявление гипоксемии и гиперкапнии

Ø Боли в области сердца и за грудиной (так называемая « легочная грудная жаба»), которые не снимаются нитратами, а купируются ингаляцией кислорода или внутривенным введением теофиллина и, видимо, связаны с острым расширением ЛА, хотя могут быть связаны и с коронароспазмом.

Ø Цианоз (диффузный, теплый, серый), который является главным признаком дыхательной недостаточности и отражением уровня гипоксемии он начинает появляться при PaO₂ < 60 мм рт.ст.(снижении насыщения артериальной крови кислородом менее 90 %) и отчетливо проявляется при Pa O2 < 40 мм рт.ст..

Ø Гипертонический криз в легочной артерии (удушье, резкий цианоз, тахикардия, признаки прогрессирующей правожелудочковой недостаточности, в ряде случаев - легочное кровотечение).

Ø Тахикардия, у некоторых больных - нарушения ритма в виде мерцательной аритмии или экстрасистолии.

Ø Артериальное давление нормальное или пониженное.

Объективно находят:

Ø Вздутие шейных вен (только на вдохе при ДН, на вдохе и выдохе при ДН и СН)

Ø Ослабление верхушечного толчка сердца

Ø Признаки гипертрофии и дилатации ПЖ:

§ Сердечный толчок,

§ Расширение границ относительной сердечной тупости вправо и влево по 5-му межреберью

абсолютная тупость обычно не определяется из-за выраженной эмфиземы.

§ Эпигастральная пульсация.

Ø Глухость тонов сердца

Ø Акцент II тона, раздвоение II тона на a.pulmonalis

Ø Усиление 1-го тона над трехстворчатым клапаном сердца

Ø Систолический шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана (усиливается на вдохе)

Ø Диастолический шум Грэхема – Стилла над легочной артерией (шум недостаточности клапана ЛА) при высокой ЛГ.

При исследовании системы органов дыхания выявляется симптоматика основного заболевания.

Со стороны пищеварительной системы иногда могут возникать острые язвы желудка и 12-перстной кишки с атипичной клиникой, стертым болевым синдромом, невыраженной клинической симптоматикой и частыми осложнениями, такими как кровотечение и перфорация. Причиной развития острых язв желудочно-кишечного тракта является выраженная гипоксемия.

При декомпенсации ХЛС появляются признаки сердечной недостаточности по правожелудочковому типу, то есть проявления застоя в большом круге кровообращения:

Ø Набухание вен шеи, положительный венный пульс

Ø Увеличение печени

Ø Отеки ног, выпот в плевральную полость, асцит

Ø Положительная проба Плеша (набухание шейных вен при надавливании ладонью на увеличенную печень)

Ø Увеличение центрального венозного давления.

В клиническом анализе крови определяется компенсаторный эритроцитоз, замедление СОЭ.

В биохимическом анализе крови нередко понижены холестерин и b-липопротеиды.

В анализе мочи выявляются признаки застойных явлений в почках: микрогематурия, небольшая протеинурия, гиалиновые цилиндры. Характерны также снижение клубочковой фильтрации и никтурия.

Воспалительный процесс в легких у больных с ХЛС часто протекает с нормальной температурой и без лейкоцитоза.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИНСТУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

ЭКГ- критерии не считаются ранними признаками ХЛС, хотя в условиях выраженных проявлений обструктивной патологии, например, ХОБЛ, с помощью ЭКГ-метода можно выявить начальные признаки изменений правых отделов сердца значительно раньше, чем будут установлены явные клинические симптомы ХЛС. На ЭКГ при этом выявляются признаки гипертрофии правого предсердия и косвенные или прямые признаки перегрузки или гипертрофии ПЖ. Однако, нельзя не учитывать, что при диагностике ХЛС этот метод дает от 30 до 50 % как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. .

Гипертрофия или увеличение правого предсердия проявляется на ЭКГ высокими (> 2,5 мм) остроконечными зубцами Р (P-pulmonale) в отведениях II, III, AVF и низкими или изоэлектричными в I отведении. Кроме того, в правых грудных отведениях V1 – V2 зубцы P часто двухфазны с высокой первой положительной фазой.

Гипертрофия правого желудочка в связи с его относительно небольшой мышечной массой и, соответственно, электрической активностью должна быть достаточно выраженной, чтобы появились характерные изменения на ЭКГ. Поэтому при анализе ЭКГ придается большое значение не только прямым, но и косвенным, даже минимальным признакам гипертрофии ПЖ, особенно если последние сочетаются с P-pulmonale.

ПРЯМЫЕ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

1. Увеличение вольтажа комплекса QRS:

· Высокий зубец R в отведениях III, AVF, V1 и V2. Высокий зубец R в этих отведениях – обычно показатель очень резкой гипертрофии ПЖ

· Глубокий зубец S в I отведении и выраженные зубцы S в левых грудных отведениях, неглубокие S в отведениях V1 – V2, вплоть до исчезновения. При этом соотношение R/S в отведении V1>1, а R/S в отведении V5<1.

· Убедительными критериями гипертрофии ПЖ считаются следующие показатели:

· R_V1 > 7 мм, S_V1 < 2 мм, R_V1 + S_V6 > 10,5 мм (показатели Соколова и Лайона).

2. Изменение реполяризации:

§ Смещение вниз сегмента ST (в сторону, противоположную высокому зубцу R) в отведениях V1, V2, III, AVF, переходящее в ассимметричные, отрицательные или двухфазные T

§ В отведениях, где регистрируется глубокий S, может быть небольшой подъем сегмента ST

3. Нарушение деполяризации:

§ Изменение формы комплекса QRS в отведении V1

§ Увеличение времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях V1, V2 > 0,035 с

КОСВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

1. Отклонение электрической оси сердца вправо: S 1, R III

2. Отклонение сердца верхушкой кпереди S I – S II – S III

3. Поворот вокруг продольной оси правым желудочком вперед (тип S I – Q III)

4. Смещение переходной зоны влево

5. Появление зубца S в отведении V7

6. Выраженные S в отведениях V5 – V6, при уменьшении высоты R в этих отведениях

Кроме того, часто регистрируется неполная блокада правой ножки пучка Гиса при QRS < 0,12 с

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Рентгенологические признаки ХЛС также выявляются при достаточно выраженных проявлениях и, как правило, мало пригодны для ранней диагностики легочного сердца. Из методов рентгенологического исследования могут быть использованы обзорная рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях, томография грудной клетки и компьютерная томография. Рентгенологическими признаками ХЛС являются:

Увеличение правого желудочка и предсердия

Выбухание конуса и ствола легочной артерии

Значительное расширение прикорневых сосудов при обедненном периферическом рисунке - «симптом обрубленных корней».

Увеличение ширины правой ветви легочной артерии > 15 мм.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Применение эхокардиографии стало важнейшим этапом в развитии неинвазивных методов диагностики начальных проявлений ЛС и ЛГ. Многочисленные исследования свидетельствуют, что данные ЭхоКГ совпадают с результатами катетеризации и позволяют рано, точно и количественно оценить изменения правых и левых отделов сердца по показателям морфометрии и гемодинамики. Определяют сократимость, объем и толщину стенок правого желудочка и давление в ЛА. Важнейшими ЭхоКГ-признаками ХЛС при стабильной ЛГ являются гипертрофия правого желудочка, дилатация правых отделов сердца (расширение правого желудочка, диастолический размер более 2,3 см, расширение правого предсердия), увеличение скорости амплитуды задней створки клапана легочной артерии, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу в сторону левых отделов, увеличение трикуспидальной регургитации. О гипертрофии ПЖ можно говорить, когда толщина его передней стенки превышает 0,5 см. Обычно выявляется гипертрофия ПЖ легкой или средней выраженности. На определенном этапе развития гемодинамических нарушений присоединяется дилатация правого предсердия, определяется выбухание межпредсердной перегородки в сторону левого предсердия.

С помощью допплеровской эхокардиографии может быть измерено систолическое давление в ЛА ( СДЛА, по сумме трикуспидального градиента и давления в правом предсердии, которое повышается при натуживании, приступе кашля, гипоксии, гиперкапнии).

Принята следующая оценка значений систолического давления в ЛА (СДЛА) :

· До 30 мм рт. ст. - норма

· 30-50 мм рт. ст. - умеренная гипертензия

· 50-80 мм рт. ст. - значительная гипертензия

· более 80 мм рт. ст. – резкая

При хронических заболеваниях легких развивающаяся ЛГ, как правило ( более, чем у 90% больных с ХЛС), не достигает высоких величин – обычно СДЛА не более 50мм рт. ст. Поэтому в случаях выявления более высоких цифр ЛГ требуется провести дифференциальную диагностику с целью установления возможных других причин ее : тромбоэмболии легочной артерии, врожденных или приобретенных пороков сердца, первичной легочной гипертензии.

РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ

Большие диагностические возможности при ХЛС открывает радионуклидная вентрикулография, позволяющая обследовать камеры сердца и крупные сосуды, оценить работу правого и левого желудочков. Ее выполняют с помощью ⁹⁹Tc на сцинтилляционной g-камере и рассчитывают ударный объем правого и левого желудочков, фракции выброса, конечные систолические и диастолические объемы желудочков. Наиболее информативна фракция выброса и ее изменение при пробе с физической нагрузкой. У здоровых людей в ответ на нагрузку фракция выброса растет, при ЛГ, наоборот, понижается. Степень этого понижения коррелирует со степенью выраженности ЛГ.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

При выполнении МРТ у пациентов с ХЛС обнаруживают типичную картину ЛГ:

Ø Ротацию сердца правым желудочком вперед

Ø Дилатацию легочной артерии, замедление кровотока в ней

Ø Гипертрофию миокарда и дилатация полости правого желудочка

Данные комплексных инструментальных исследований выявляют гемодинамические изменения, начиная с ранних стадий ХЛС, еще при транзиторных проявлениях ЛГ. В этот период отмечены увеличение общего легочного сопротивления, объемов ПЖ, снижение максимальной скорости кровотока в фазу быстрого наполнения ПЖ по данным импульсной допплер ЭхоКГ, что свидетельствует о диастолической дисфункции ПЖ. При стабильной ЛГ происходит дальнейшее увеличение объемов ПЖ, нарастает давление в ПП, уменьшается фракция изгнания ПЖ, снижается сократительная функция ЛЖ. Наконец, в 3 стадию ЛГ выявляются выраженные нарушения систолической и диастолической функции ПЖ и снижение сократительной функции ЛЖ.

Информативность всех применяемых для диагностики ЛГ и нарушений гемодинамики методов существенно возрастает, если они используются комплексно. Для раннего выявления ЛГ широко используют нагрузочные пробы, например, велоэргометрию, антиортостаз, натуживание на вдохе, электростимуляцию предсердий, применяют пробы с различными фармпрепаратами (бронхолитики) и др.

На основании данных комплексных клинико-инструментальных исследований разработана классификация легочной гипертензии, в соответствии с которой выделяется транзиторная , стабильная и стабильная с недостаточностью кровообращения стадии (Н.П.Палеев,1986)