ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ СЛАБОВЫРАЖЕННЫХ ОТКЛОНЕНИЙ. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОМУ ПРИНЦИПУ

Начиная с 1966 г. и в течение последних 15 лет в отечественной литературе исследования по проблеме слабовыраженных откло­нений в психическом развитии опирались на клинико-нейрофизиологический подход в понимании причин школьной неуспева­емости в рамках различных проявлений ЗПР, обозначенных М.С.Певзнер.

В качестве основной отличительной патогенной характеристи­ки детей, испытывавших трудности в усвоении знаний и пред­ставлений на начальном этапе обучения по общеобразовательным программам, была рассмотрена незрелость эмоционально-воле­вой сферы по типу инфантилизма.

Данный термин был заимствован у французских психиатров Лорана и Лассега. В конце XIX в. они ввели его для обозначения особой задержки психофизического развития, которая возникает под воздействием различных инфекций и интоксикаций и прояв­ляется в облике страдающих данной патологией. Таким образом, инфантилизм можно определить как «целостную структуру физи­ческих и психических признаков незрелости, несвойственной дан­ному возрасту "детскости"»'.

Инфантилизм отчетливо проявляется в условиях, когда ребе­нок должен выполнять новые для него требования, в частности при переходе от дошкольного детства к школьному. Инфантиль­ные дети двигательно расторможены, непоседливы, движения их порывисты, быстры, недостаточно координированны и четки. В классе такие дети ведут себя наивно, непосредственно, играют в принесенные с собой игрушки. Они не учитывают и не понимают школьной ситуации, не включаются в общую работу и прекраща­ют ее при малейшем затруднении.

Такой инфантилизм называется гармоническим, черты эмо­ционально-волевой незрелости при этой форме выступают в наи­более чистом виде и часто сочетаются с инфантильным (субтиль­ным или грацильным) типом телосложения.

Опираясь на нейропсихологические исследования, проведен­ные А.Р.Лурия, М.С.Певзнер связывала закономерности разви­тия эмоционально-волевой сферы с закономерностями созрева­ния ассоциативных лобных структур головного мозга, наиболее поздно формирующихся в онтогенезе. В тех случаях, когда темп их дифференциации по разным причинам несколько замедлен, это проявляется в инфантильных чертах, присущих детям дошколь­ного возраста. М. С. Певзнер считала, что незрелость эмоциональ­но-волевой сферы, проявляющаяся в описанных выше особенно­стях поведения детей на начальном этапе обучения, может носить временный характер и преодолеваться в процессе развития, в ус­ловиях, учитывающих индивидуальную специфику личности ре­бенка. Все сказанное обусловило введение термина «временная задержка психического развития» применительно к детям с психо­физическим инфантилизмом.

Однако при расширенном изучении школьников, стойко не ус­певающих в массовой школе, было обнаружено, что наибольшее

Цит. по кн.: Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. — М., 1966. - Т. 3. — С. 243.

число среди них составляют дети, у которых психофизический инфантилизм осложнен другими недостатками в развитии.

В 1966 г. М. С. Певзнер была опубликована классификация ЗПР, включающая следующие клинические варианты:

1) психофизический инфантилизм с недоразвитием у детей эмоционально-волевой сферы при сохранном интеллекте (не­осложненный гармонический инфантилизм);

2) психофизический инфантилизм с недоразвитием познава­тельной деятельности;

3) психофизический инфантилизм с недоразвитием познава­тельной деятельности, осложненный нейродинамическими нару­шениями;

4) психофизический инфантилизм с недоразвитием познава­тельной деятельности, осложненный недоразвитием речевой функ­ции.

В последующие годы при обследовании детей, испытывающих трудности в обучении и обладающих слабовыраженными откло­нениями в развитии, клинический диагноз ЗПР все чаще ставил­ся в случаях, когда эмоционально-волевая незрелость сочеталась с недостаточным развитием познавательной сферы неолигофренической природы.

В качестве причин, приводящих к задержкам психического раз­вития, М. С. Певзнер и Т. А. Власовой были выделены следующие.

Неблагоприятное течение беременности, связанное с:

болезнями матери во время беременности (краснуха, паротит, грипп);

хроническими соматическими заболеваниями матери, начав­шимися еще до беременности (порок сердца, диабет, заболева­ния щитовидной железы);

токсикозами, особенно во второй половине беременности;

токсоплазмозом;

интоксикациями организма матери вследствие употребления алкоголя, никотина, наркотиков, химических и лекарственных препаратов, гормонов;

несовместимостью крови матери и младенца по резус-фактору.

Патология родов:

травмы вследствие механического повреждения плода при ис­пользовании различных средств родовспоможения, таких, как щипцы, например;

асфиксия новорожденных и ее угроза.

Социальные факторы'.

педагогическая запущенность в результате ограниченного эмо­ционального контакта с ребенком как на ранних этапах развития (до трех лет), так и в более поздние возрастные этапы.

Накопление данных, показывающих, что недостатки психи­ческого развития у детей, обследованных в начале обучения в связи

со стойкой неуспеваемостью, часто сохраняются по психопатоло­гическим показателям и в старшем школьном возрасте, привело к отказу от представлений о временности отклонений в развитии у детей с церебрастенией, приобретенной на ранних этапах постнатального развития.

Более поздний вариант классификации ЗПР, предложенный К.С.Лебединской (1980), отражает не только механизмы наруше­ния психического развития, но и их причинную обусловленность.

На основе этиопатогенетического принципа были выделены четыре основных клинических типа ЗПР. Это задержки психиче­ского развития следующего происхождения:

конституционального;

соматогенного;

психогенного;

церебрально-органического.

Каждый из этих типов ЗПР имеет свою клинико-психологическую структуру, свои особенности эмоциональной незрелости и нарушений познавательной деятельности и нередко осложнен рядом болезненных признаков — соматических, энцефалопатических, неврологических. Во многих случаях эти болезненные при­знаки нельзя расценивать только как осложняющие, так как они играют существенную патогенетическую роль в формировании са­мой ЗПР.

Представленные клинические типы наиболее стойких форм ЗПР в основном отличаются друг от друга именно особенностью струк­туры и характером соотношения двух основных компонентов этой аномалии развития: структурой инфантилизма и особенностями развития психических функций.

ЗПР конституционального происхождения. Речь идет о так на­зываемом гармоническом инфантилизме (неосложненном психи­ческом и психофизическом инфантилизме, по классификации М.С.Певзнер и Т.А.Власовой), при котором эмоционально-во­левая сфера находится как бы на более ранней ступени развития, во многом напоминая нормальную структуру эмоционального скла­да детей более младшего возраста. Характерны преобладание иг­ровой мотивации поведения, повышенный фон настроения, не­посредственность и яркость эмоций при их поверхности и нестой­кости, легкая внушаемость. При переходе к школьному возрасту значимость для детей игровых интересов сохраняется. Гармони­ческий инфантилизм можно считать ядерной формой психиче­ского инфантилизма, в котором черты эмоционально-волевой не­зрелости выступают в наиболее чистом виде и часто сочетаются с инфантильным типом телосложения.

Такая гармоничность психофизического облика, при известной частоте семейных случаев, непатологичность психических особен­ностей позволяют предположить преимущественно врожденно-

конституциональную этиологию этого типа инфантилизма (А. Ф. Ме­льникова, 1936; Г.Б.Сухарева, 1965). Эта группа совпадает с опи­санной М. С. Певзнер: ЗПР конституционального происхождения. К этой группе были отнесены дети с неосложненным психофизи­ческим инфантилизмом. По данным Г.П.Бертынь (1970), гармо­нический инфантилизм относительно часто встречается у близне­цов, что может указывать на патогенетическую роль гипотрофических явлений, связанных с многоплодием. Как пишет К.С.Ле­бединская (Актуальные проблемы диагностики ЗПР детей, 1982), эта форма незрелости эмоционально-волевой сферы может воз­никать вследствие обменно-трофических расстройств в течение внутриутробного развития. В этих случаях речь идет о конституцио­нальном инфантилизме генетического происхождения.

ЗПР соматогенного происхождения. Этот тип аномалии разви­тия обусловлен длительной соматической недостаточностью (ослабленностью) различного генеза: хроническими инфекциями и аллергическими состояниями, врожденными и приобретенными пороками развития соматической сферы, в первую очередь серд­ца (В.В.Ковалев, 1979).

ЗПР психогенного происхождения. Этот тип связан с неблаго­приятными условиями воспитания, препятствующими правиль­ному формированию личности ребенка (неполная или неблаго­получная семья, психические травмы).

Социальный генез этой аномалии развития не исключает ее патологического характера. Как известно, неблагоприятные средовые условия, рано возникшие, длительно действующие и ока­зывающие травмирующее влияние на психику ребенка, могут при­вести к стойким сдвигам его нервно-психической сферы, нару­шению сначала вегетативных функций, а затем и психического, в первую очередь эмоционального, развития. В таких случаях речь идет о патологическом (аномальном) развитии личности. Этот тип ЗПР следует отличать от явлений педагогической запущенности, не представляющих собой патологического явления, а вызванных дефицитом знаний и умений вследствие недостатка интеллекту­альной информации. Педагогически запущенных детей (имеется в виду «чистая» педагогическая запущенность, при которой отста­вание обусловлено только причинами социального характера) к категории ЗПР отечественные дефектологи не относят, хотя при­знается, что длительный дефицит информации, отсутствие пси­хической стимуляции в сензитивные периоды может привести ре­бенка к снижению потенциальных возможностей психического развития.

ЗПР психогенного происхождения наблюдается прежде всего при аномальном развитии личности по типу психической неустойчиво­сти (Г.Е.Сухарева, 1959; В. В. Ковалев, 1979; и др.), чаще всего обус­ловленной явлениями гипоопеки — условиями безнадзорности, при

которых у ребенка не воспитываются чувства долга и ответствен­ности, формы поведения, выработка которых связана с актив­ным торможением аффекта. Не стимулируется развитие и позна­вательной деятельности, интеллектуальных интересов и устано­вок. Поэтому черты патологической незрелости эмоционально-волевой сферы в виде аффективной лабильности, импульсивно­сти, повышенной внушаемости у этих детей часто сочетаются с недостаточным уровнем знаний и представлений, необходимых для усвоения школьных предметов.

Вариант аномального развития личности по типу «кумира семьи» обусловлен, наоборот, гиперопекой — неправильным, изнежи­вающим воспитанием, при котором ребенку не прививаются чер­ты самостоятельности, инициативности, ответственности. Для детей, имеющих данный тип ЗПР, на фоне общей соматической ослабленности характерно общее снижение познавательной ак­тивности, повышенная утомляемость и истощаемость, особенно при длительных физических и интеллектуальных нагрузках. Они быстро устают, им требуется больше времени, чтобы выполнить какие-либо учебные задания. Познавательная (и учебная) деятель­ность страдает вторично вследствие снижения общего тонуса орга­низма. Для этого типа психогенного инфантилизма, наряду с ма­лой способностью к волевому усилию, характерны черты эгоцент­ризма и эгоизма, нелюбовь к труду, установка на постоянную помощь и опеку.

Вариант патологического развития личности по невротическо­му типу чаще наблюдается у детей, в семьях которых имеют место грубость, жестокость, деспотичность, агрессия к ребенку, дру­гим членам семьи. В такой обстановке нередко формируется лич­ность робкая, боязливая, эмоциональная незрелость которой про­является в недостаточной самостоятельности, нерешительности, малой активности и отсутствии инициативы. Неблагоприятные условия воспитания приводят к задержке развития и познаватель­ной деятельности.

ЗПР церебрально-органического происхождения. Этот тип ЗПР занимает основное место в данной полиморфной аномалии раз­вития. Он встречается чаще других вышеописанных типов, неред­ко обладает большей стойкостью и выраженностью нарушений как в эмоционально-волевой сфере, так и в познавательной дея­тельности.

Изучение анамнеза этих детей в большинстве случаев показыва­ет наличие негрубой органической недостаточности нервной сис­темы, чаще — резидуального' характера: патологию беременности (тяжелые токсикозы, инфекции, интоксикации и травмы, несов­местимость крови матери и плода по резус-, АВО- и др. факторам),

' Резидуальный (от лат. геаШиз) — оставшийся, сохранившийся.

недоношенность, асфиксию, травму в родах, постнатальные нейроинфекции, токсико-дистрофирующие заболевания первых лет жизни.

Общим для данной формы ЗПР является наличие так называ­емой легкой дисфункции головного мозга'. Под легкой дисфунк­цией мозга (ЛДМ) понимается синдром, отражающий наличие легких нарушений развития, возникших в основном в перина­тальном периоде, характеризующийся весьма пестрой клиниче­ской картиной. В состав синдрома входят различные состояния, заполняющие континуум между здоровыми и тяжело соматически и психически больными детьми. Данный термин был принят в 1962 г. для обозначения минимальных (дисфункциональных) на­рушений головного мозга в детском возрасте.

Специальные исследования ЛДМ показали, что факторами рис­ка являются:

поздний возраст матери, рост и масса тела женщины перед беременностью, выходящие за пределы возрастной нормы, пер­вые роды;

патологическое течение предыдущих беременностей;

хронические заболевания матери, особенно диабет, резус-кон­фликт, преждевременные роды, инфекционные заболеванияво время беременности;

такие психосоциальные факторы,как нежелательная беремен­ность, факторы риска большого города (ежедневная долгая доро­га, городские шумы и т.д.);

наличие психических, неврологических и психосоматических заболеваний в семье; низкая или, наоборот, чрезмерная (более 4000 г) масса ребен­ка при родах;

патологические роды с наложением щипцов, кесаревым сече­нием и т.п.

Церебрально-органическая недостаточность прежде всего на­кладывает типичный отпечаток на структуру самой ЗПР — как на особенности эмоционально-волевой незрелости, так и на харак­тер нарушений познавательной деятельности.

Эмоционально-волевая незрелость представлена органическим инфантилизмом. При этом инфантилизме у детей отсутствует ти­пичная для здорового ребенка живость и яркость эмоций. Больные дети характеризуются слабой заинтересованностью в оценке, низ­ким уровнем притязаний. Внушаемость у них имеет более грубый оттенок и нередко отражает органический дефект критики. Игро­вую деятельность характеризует бедность воображения и творче­ства, определенные монотонность и Однообразие, преобладание

' Близкие по значению термины: «минимальное повреждение мозга», «легкая детская энцефалопатия», «гиперкинетический хронический мозговой синдром».

компонента двигательной расторможенности. Само стремление к игре нередко выглядит скорее как способ ухода от затруднений в заданиях, чем первичная потребность: желание играть часто воз­никает именно в ситуациях необходимости целенаправленной ин­теллектуальной деятельности, приготовления уроков.

В зависимости от преобладающего эмоционального фона мож­но выделить два основных вида органического инфантилизма:

неустойчивый — с психомоторной расторможенностью, эйфорическим оттенком настроения и импульсивностью, имитиру­ющими детскую жизнерадостность и непосредственность. Харак­терны малая способность к волевому усилию и систематической деятельности, отсутствие стойких привязанностей при повышен­ной внушаемости, бедность воображения;

тормозимый — с преобладанием пониженного фона настрое­ния, нерешительностью, безынициативностью, часто боязливостью, которые могут быть отражением врожденной или приобретенной функциональной недостаточности вегетативной нервной системы по типу невропатии. При этом могут наблюдаться нарушения сна, аппетита, диспептические явления, сосудистая лабильность. У де­тей с органическим инфантилизмом данного вида астенические и неврозоподобные особенности сопровождаются ощущением физи­ческой слабости, робостью, неумением постоять за себя, несамос­тоятельностью, чрезмерной зависимостью от близких.

В формировании ЗПР церебрально-органического генеза зна­чительная роль принадлежит и нарушениям познавательной дея­тельности, обусловленным недостаточностью памяти, внимания, инертностью психических процессов, их медлительностью и по­ниженной переключаемостью, а также дефицитарностью отдель­ных корковых функций. Психолого-педагогические исследования констатируют у этих детей неустойчивость внимания, недоста­точность развития фонематического слуха, зрительного и тактиль­ного восприятия, оптико-пространственного синтеза, моторной и сенсорной стороны речи, долговременной и кратковременной памяти, зрительно-моторной координации, автоматизации движе­ний и действий. Нередко обнаруживаются плохая ориентировка в пространственных понятиях «право-лево», явления зеркальности в письме, затруднения в дифференцировке сходных графем.

В зависимости от преобладания в клинической картине явле­ний либо эмоционально-волевой незрелости, либо нарушений по­знавательной деятельности ЗПР церебрального генеза можно ус­ловно разделить на два основных варианта: 1) органический ин­фантилизм; 2) задержка психического развития с преобладанием функциональных нарушений познавательной деятельности. Как правило, различные виды органического инфантилизма представ­ляют собой более легкую форму ЗПР церебрально-органического генеза, при котором функциональные нарушения познавательной

деятельности обусловлены эмоционально-волевой незрелостью и негрубыми церебрастеническими расстройствами. Нарушения выс­ших корковых функций имеют динамический характер, обуслов­ленный их недостаточной сформированностью и повышенной истощаемостью. Регуляторные функции особенно слабы в звене кон­троля. При втором варианте — доминируют симптомы повреж­денности: выраженные церебрастенические, неврозоподобные, психопатоподобные синдромы. Неврологические данные отража­ют выраженность органических расстройств и значительную час­тоту очаговых нарушений. Наблюдаются также тяжелые нейродинамические расстройства, дефицитарность корковых функций, в том числе их локальные нарушения. Дисфункция регуляторных струк­тур проявляется в звеньях и контроля, и программирования. Этот вариант ЗПР представляет более тяжелую форму данной анома­лии развития. По сути своей эта форма нередко выражает состоя­ние, пограничное с умственной отсталостью (разумеется, и здесь возможна вариабельность состояния по степени его тяжести).

Нейрофизиологические исследования Н.Н.Зислина с соавто­рами показали, что у детей с ЗПР с психическим инфантилиз­мом отклонения от нормы по показателям электрокорковой ак­тивности встречаются существенно реже, чем при ЗПР цереб­рально-органического генеза, и проявляются главным образом в несформированности корковой ритмики альфа-диапазона, ред­кой встречаемости генерализованной медленной активности, ука­зывающей на дисфункцию подкорковых структур головного мозга. В онтогенезе у них отмечается более выраженная положительная динамика электрокорковых показателей, указывающая на фор­мирование корково-подкорковых отношений, присущих нормаль­но развивающимся сверстникам.

У детей с ЗПР церебрально-органического генеза старшего школь­ного возраста сохраняются выраженные отклонения показателей электрокорковой активности. Следует подчеркнуть, что при любом варианте ЗПР в период полового созревания возможна декомпен­сация, осложняющая их адаптацию к более высоким социальным требованиям, предъявляемым к этому возрасту, и проявляющая­ся как в клинических, так и нейрофизиологических показателях.