Послеоперационные грыжи

Послеоперационные грыжи брюшной стенки выходят из брюшной полости в области послеоперационного рубца и располагаются под кожными покровами.

Классификация

1. По величине:

а) малая - грыжевые ворота менее 5 см в максимальном размере,

б) средняя - до 10 см,

в) большая - до 20 см.,

г) гигантская - более 20 см.

2. По локализации.

3. По клиническим признакам - вправимая, невправимая, рецидивная, многократно рецидивная, ущемленная, с воспалением, с копростазом.

Причины образования послеоперационных грыж многочисленны. Одними из главных являются нагноение и эвентрация. К нагноению раны приводит: резкое снижение резистентности организма больного к инфекции, применение нерациональных и очень травматичных операционных доступов, проведение через рану тампонов и дренажей, плохой гемостаз, грубое травматичное оперирование, плохой уход за раной в послеоперационном периоде. Эвентрация развивается при наличии общих и местных факторов. К общим относятся: гипопротеинемия, анемия, авитаминоз, ожирение, сахарный диабет, истощение, старческий возраст. Местные факторы: парез кишечника, кашель, рвота, ранние физические нагрузки. Эвентрация бывает полной и подкожной.

При полной эвентрации, которая обычно наблюдается в первые 5 - 10 дней после операции, прорезаются все швы и внутренние органы выпадают в рану. Это является показанием для экстренной операции - ушиванию эвентрации. Обычно рана повторно ушивается через все слои и швы не снимаются до 14 суток. При подкожной эвентрации иногда она своевременно не диагностируется, или вследствие общего тяжелого состояния ушивание эвентрации считается нецелесообразным и больной ведется консервативно. В таком случае, в месте выпадения и фиксации внутренних органов формируется послеоперационная грыжа.

Диагностика послеоперационных грыж не представляет трудностей. Обычно больные предъявляют жалобы на боли в области грыжевого выпячивания, особенно при физической работе, кашле, натуживании. Часто в грыжевом содержимом развивается выраженный спаечный процесс, приводящий к деформации кишечных петель. Такие больные отмечают постоянные тягостные болезненные ощущения в области грыжевого выпячивания и других отделах живота. Постоянной жалобой больных с большими грыжами являются хронические запоры. Образование спаек в длительно существующей послеоперационной грыже постепенно приводит к ее невправимости, способствует ущемлению.

При осмотре больного обращают внимание на асимметрию живота за счет выпячивания области послеоперационного рубца. Определение истинных размеров грыжи, величины и формы грыжевых ворот производят в положении больного лежа на спине. Врач, пальпируя живот, просит больного, опираясь на локти, приподнять голову и верхнюю часть туловища. При этом мышцы брюшного пресса напрягаются, а грыжевое выпячивание рельефно выделяется на передней брюшной стенке. После вправления грыжевого содержимого оценивают величину и форму грыжевых ворот, которых может быть несколько.

Оптимальным сроком проведения оперативного лечения послеоперационной грыжи считают 6-12 месяцев. Это время необходимо для полного стихания воспалительных явлений в рубце. Больные с большими и гигантскими грыжами должны носить бандаж, а в течение месяца перед операции - тугой бандаж до максимального вправления грыжевого содержимого. Кроме того, важно провести коррекцию нарушенных функций организма, пролечить сопутствующую соматическую патологию, санировать хронические очаги инфекции (зубы).

Основные принципы оперирования послеоперационных грыж:

1- оперативный доступ к грыжевым воротам с иссечением рубцовых тканей,

2- вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стенок,

3- иссечение грыжевого мешка,

4- мобилизация и экономное иссечение краев грыжевых ворот,

5- пластика брюшной стенки,

6- зашивание послеоперационной раны.

Особенно важную роль в достижении хороших клинических результатов оперативного лечения послеоперационных грыж играет выбор способа пластики брюшной стенки. Из аутопластических способов наибольшее распространение получила пластика по Сапежко - с формированием дубликатуры апоневроза. При невозможности создания дубликатуры без натяжения краев, дефект в апоневрозе ушивают край в край, дополнительно подкрепляя пластику проленовой сеткой, подшивая ее поверх или под апоневрозом.

Осложнения грыж

К осложнениям грыж относят: ущемление, невправимость, копростаз, воспаление.

Ущемление - это внезапно возникшее сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Различают два типа ущемления - эластическое и каловое.

При эластическом ущемлении происходит внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота под воздействием резкого повышения внутрибрюшного давления. После быстрого уменьшения внутрибрюшного давления вышедшие органы не успевают самостоятельно вправиться в брюшную полость и ущемляются в грыжевых воротах. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь боль приводит к возникновению стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще более усугубляет ущемление. При каловом ущемлении происходит сдавление грыжевого содержимого, которое возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Каловое ущемление может возникнуть и при широких грыжевых воротах, роль резкого повышения внутрибрюшного давления здесь так же невелика. Гораздо большее значение имеет нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожилом и старческом возрасте.

Ущемлению могут подвергаться различные органы. Чаще всего ущемляется тонкая кишка и большой сальник. В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая органы, в которых нарушено кровообращение. На месте сжатия кишечной петли образуется так называемая странгуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Ущемленная петля довольно быстро, в течение нескольких часов, подвергается некрозу, который начинается со слизистой оболочки. В грыжевом мешке накапливается транссудат, который вначале прозрачный, а затем приобретает бурую окраску за счет пропотевания форменных элементов крови из ущемленного органа. Некротизированная петля кишки служит слабым препятствием для выхождения микробной флоры за ее пределы, вследствие этого экссудат приобретает гнойный характер с колибацеллярным запахом. При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, находящийся в брюшной полости. При этом в результате развития кишечной непроходимости в этом отделе скапливается кишечное содержимое, которое растягивает кишку и стенка ее резко истончается.

В качестве особых видов ущемления различают ретроградное и пристеночное ущемление. Ретроградное ущемление характеризуется тем, что при нем в грыжевом мешке находится четное количество кишечных петель в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает промежуточная петля, которая находится в брюшной полости. При этом виде ущемления необходимо не забывать обязательно осмотреть эту петлю.

Пристеночное (Рихтеровское) ущемление развивается в том случае, когда кишка сдавливается не на всю ширину просвета, а лишь частично. При этом не возникает механической кишечной непроходимости, но имеется опасность частичного некроза кишечной стенки с развитием перитонита.

В клинике выделяют четыре признака, которые наблюдаются при ущемлении любой грыжи: 1- резкая боль, 2- невправимость грыжи, 3- напряжение грыжевого выпячивания, 4- отсутствие кашлевого толчка.

Боль является главным симптомом ущемления. Боль настолько сильная, что больному становится трудно удержаться от стонов и крика. Поведение больного беспокойно, кожные покровы бледнеют, нередко развивается картина настоящего болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления. Боли чаще всего иррадиируют по ходу грыжевого выпячивания, при ущемлении брыжейки кишки наблюдается иррадиация в центр живота и эпигастральную область.

Невправимость грыжи - признак, при котором больные отмечают, что ранее у них грыжевое выпячивание вправлялось, но с момента появления болей вправление грыжи оказалось невозможным.

Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряженным, но и резко болезненным.

Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания является важным признаком ущемления. Объясняется этот признак тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием.

Ущемление грыжи нередко сопровождается рвотой. При ущемлении кишечника, исключая грыжу Рихтера, развиваются явления кишечной непроходимости. В случае ущемления тонкой кишки имеются признаки высокой непроходимости, а в случае ущемления толстой кишки - соответственно признаки низкой кишечной непроходимости. Для тонкокишечной непроходимости характерны резко выраженный болевой синдром, ранняя многократная рвота, наличие колбовидного вздутия кишки выше места препятствия (симптом Валя), отсутствие выраженного метиоризма. При толстокишечной непроходимости слабее выражен болевой синдром и рвота, имеется резко выраженный метиоризм и асимметрия живота.

Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению вне зависимости от сроков, разновидности и локализации грыжи. Любая попытка вправления грыжи является совершенно недопустимой. При насильственном вправлении ущемленной грыжи может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления, при котором ущемляющее кольцо может оторваться от остальных отделов грыжевого мешка и переместиться в брюшную полость вместе с ущемленным органом.

При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи следует придерживаться следующей тактики: больной госпитализируется для динамического наблюдения. Если в последующие 24-48 часов состояние больного ухудшается и развиваются явления перитонита, то производят лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению. Если состояние больного в ближайшие дни не вызывает тревоги - выполняют плановое грыжесечение.

Операция при ущемленной грыже имеет свои особенности. При длительном ущемлении и тяжелом состоянии больного, необходима краткосрочная предоперационная подготовка, прежде всего - инфузионная терапия для коррекции гиповолемии и дезинтоксикации. При грыжесечении, после вскрытия грыжевого мешка, необходимо фиксировать ущемленный орган для предупреждения его ускользания в брюшную полость. После этого рассекается ущемляющее кольцо, ущемленный орган выводится в рану и оценивается его жизнеспособность. Длительность оценки составляет 10-15 минут. За это время ущемленная кишка согревается теплым физиологическим раствором, в брыжейку вводится 10 - 20 мл 0,5% раствора новокаина. Признаки жизнеспособности следующие: 1) восстановление нормального розового цвета, 2) восстановление перистальтики, 3) восстановление пульсации сосудов брыжейки. Если отсутствует хотя бы один из признаков, жизнеспособность кишки подвергается сомнению и выполняется ее резекция в пределах - 30-40 см от странгуляционной борозды в сторону приводящего отдела и 10-15 см - в сторону отводящего отдела. После резекции тонкой кишки накладывается анастомоз, чаще всего - "бок в бок". После резекции толстой кишки, из-за высокой опасности развития несостоятельности, анастомоз не накладывается, а концы кишки выводятся на переднюю брюшную стенку в виде колостомы.

Невправимостьгрыжи обусловлена сращением внутренних органов между собой и с грыжевым мешком. Обычно невправимыми бывают старые большие грыжи, чаще послеоперационные. Развитию невправимости способствует ношение бандажа. Клинически больных могут беспокоить постоянные тупые боли в области выпячивания, запоры. Вследствие развития спаек и множественных камер в грыжевом мешке невправимая грыжа часто ущемляется, кроме того, при невправимости может развиться спаечная обтурационная кишечная непроходимость. Сама по себе невправимость не является показанием для экстренной операции, но если есть сомнения в том, нет ли здесь ущемления - в этом случае операция должна быть проведена незамедлительно.

Копростаз наблюдается при невправимых грыжах у больных, склонных к запорам. Явления копростаза развиваются медленно и сопровождаются запорами, тупыми болями, общим недомоганием. При пальпации грыжевого содержимого удается определить образование, представляющее собой каловые массы в просвете толстой кишки. Лечение копростаза консервативное - массаж грыжевого выпячивания, клизмы с вазелиновым маслом. Применение слабительных недопустимо. В запущенных случаях показано оперативное лечение.

Воспаление грыжи может возникнуть из-за проникновения инфекции в грыжевой мешок с кожных покровов, грыжевого содержимого, или из брюшной полости. Местные проявления воспаления - боль, припухлость, отечность, покраснение. Воспаление может быть серозным, фибринозным, гнойным, гнилостным. При гнойном воспалении грыжевое выпячивание становится резко болезненным, отечным, горячим. Лечение начинается с консервативных мероприятий, но при гнойном воспалении грыжевых оболочек показано их широкое рассечение и дренирование. При ущемлении может развиться флегмона грыжевого мешка -гнойное расплавление грыжевого мешка и его содержимого. При этом осложнении оперативное лечение начинают со срединной лапаротомии. Производят выключение ущемленной петли кишки путем пересечения приводящего и отводящего отделов в пределах здоровых тканей, а затем накладывают между ними анастомоз. Концы кишки, подлежащей удалению, зашивают наглухо. Лапаротомная рана ушивается.

После этого, из разреза над грыжевым выпячиванием вскрывается флегмона. Ущемленная петля кишки удаляется, брюшина ушивается, а рана остается открытой и дренируется. Герниопластика не выполняется, а производится спустя некоторое время после санации гнойной раны.

Контрольные вопросы

1. Что такое грыжа? Из чего она состоит?

2. Классификация грыж по происхождению, локализации, клинике.

3. Какова этиология и патогенез грыж? Предрасполагающие и производящие факторы.

4. Какие основные симптомы грыж?

5. Паховые грыжи. Классификация. Строение пахового канала.

6. Чем отличается косая и прямая паховые грыжи?

7. Виды пластик передней и задней стенки пахового канала. Показания к выполнению.

8. Что такое скользящая паховая грыжа? Какие особенности её лечения?

9. Бедренные грыжи. Строение бедренного канала. Что такое "корона смерти"?

10. С какими заболеваниями приходится дифференцировать бедренную грыжу?

11.Бедренный и паховый способ пластики бедренного канала.

12. Пупочные грыжи. Принципы диагностики и лечения. Пластика по Мейо и Сапежко

13. Какие особенности ведения пупочной грыжи у детей? Пластика по Лексеру.

14. Грыжа белой линии живота. Принципы диагностики и лечения. Пластика по Напалкову.

15. Послеоперационные грыжи. Каковы причины их развития? Профилактика.

16. Принципы предоперационной подготовки и хирургического лечения послеоперационных грыж Виды аллопластических материалов.

17. Осложнения грыж. Ущемление, ее виды. Клиника и диагностика.

18. Какая должна быть тактика врача при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи?

19. Особенности операции при ущемленной грыже. Критерии жизнеспособности ущемленного органа.

20. Хирургическая тактика при флегмоне грыжевого мешка.

Литература

1. Воскресенский Н.В., Горелик С.Л. Хирургия грыж брюшной стенки. - М., 1965.

2. Иоффе И.Л. Оперативное лечение паховых грыж. - М., 1968.

3. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. - М., 1969.

4. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С.Савельева.- М., 1986.

5. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. - М., 1983.