Клиническая классификация отравлений уксусной эссенцией по степени тяжести (Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова, 1989)

• Легкая степень.Ожог полости рта, глотки, пищевода. Воспаление по характеру катарально-фибринозное. Гемолиз до 5 г/л. Легкая нефропатия. Гепатопатия отсутствует.

• Средняя степень.Ожог рта, глотки, пищевода и желудка. Воспаление катарально-серозное или катарально-фибринозное. Больной находится в состоянии экзотоксического шока. Гемолиз до 5-10 г/л. Токсическая нефропатия средней степени тяжести, присоединяется гепатопатия легкой, реже средней степени тяжести.

• Тяжелая степень.Ожог рта, глотки, пищевода, желудка и тонкого кишечника. Воспаление язвенно-некротическое. Ожог верхних дыхательных путей. Экзотоксический шок. Гемолиз более 10 г/л. Токсические нефропатия и гепатопатия средней или тяжелой степени, вплоть до развития ОПН.

Периоды течения ожоговой болезни химической природы аналогичны периодам ожоговой болезни, развившейся вследствие воздействия термических факторов.

Выделяют ожоговый (экзотоксический) шок (продолжительность от момента приема вещества до 1-1,5 суток), тяжесть которого зависит от выраженности резорбтивного (общетоксического) действия всосавшегося яда, площади распространения и глубины поражения тканей; период ожоговой токсемии (развивается на 2-3-и сутки); ожоговой септицемии или инфекционных осложнений (с 4-х суток до 1,5-2 недель); период стенозирования и ожоговой астении (с конца 3-й недели до 2 и более месяцев), а также период реконвалесценции (выздоровления).

Диагностические мероприятия при химическом ожоге пищевода и желудка направлены на определение вида едкого вещества, определение глубины поражения тканей и распространенность, выявление метаболических нарушений и дисфункции внутренних органов, прежде всего, почек, печени, легких и сердца. Выполняют общий анализ крови и мочи, обзорную рентгенографию грудной клетки. Исследуют кислотно-щелочное состояние, содержание электролитов, билирубина, глюкозы, фибриногена, креатинина, мочевины, определяют уровень свободного гемоглобина, при необходимости выполняют развернутую коагулограмму. При отсутствии противопоказаний выполняют эзофагогастродуоденоскопию в сочетании с прицельной гастробиопсией для определения степени поражения тканей, выявления источника кровотечения и возможность его гемостаза, проводят в первые 4-6 суток. В период отторжения некротических масс и образования острых язв (2-3 недели заболевания) не рекомендуется выполнение диагностической эзофагоскопии, так как стенка пищевода имеет минимальную прочность и может разрушиться в момент введения воздуха и продвижения фиброгастроскопа.

При подозрении на перфорацию пищевода или желудка, а также при развитии стеноза выполняют рентгеноконтрастное исследование с использованием водорастворимого вещества.

Лечениехимических ожогов пищевода и желудка включает раннее удаление невсосавшегося и всосавшегося яда, применение антидотов и симптоматической терапии, направленной на купирование основных синдромов дисфункции внутренних органов.

Удаление невсосавшегося яда осуществляется при помощи тщательного, многократного прополаскивания водой ротовой полости без заглатывания воды, затем промывание желудка через зонд холодной водой (8-10 л) до чистых промывных вод. Наличие в промывных водах примеси крови не является противопоказанием для дальнейшего промывания. При отравлениях прижигающими жидкостями не рекомендуется промывание желудка «ресторанным» способом, когда сам пострадавший, или оказывающий ему помощь вызывает пальцами раздражение корня языка. Не рекомендуется проводить химическую нейтролизацию кислоты или щелочи в желудке. При нейтрализации уксусной эссенции содой пероральным путем может возникнуть острое расширение желудка! Оптимальными препаратами для нейтрализации уксусной эссенции является жженая магнезия или альмагель (Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова, 1989).

Перед промыванием желудка проводят обезболивание препаратами группы анальгетиков (вплоть до наркотических типа промедола или омнопона) в общепринятых дозах в зависимости от состояния больного, а зонд перед введением смазывается вазелиновым или растительным маслом. При отсутствии медикаментов или до прибытия бригады скорой помощи можно рекомендовать пострадавшему кубики льда, несколько глотков подсолнечного масла.

В условиях стационара промывание желудка проводится только в том случае, если эта процедура не была выполнена на догоспитальном этапе.

Для купирования болевого синдрома используют наркотики, глюкозоновока- иновую смесь (500 мл 5% глюкозы + 50 мл 2% новокаина), нейролептаналгезию.

Лечение экзотоксического шока проводится по правилам, изложенным в разделе 18.9.4. Ожоговый шок, и складывается из инфузионной терапии физиологическим раствором, глюкозой различной концентрации, свежезамороженной плазмой, рефортаном, полиглюкином, реополиглюкином и другими препаратами, что способствует повышению коллоидно-осмотического внутрисосудистого давления и препятствует экстравазации жидкости. Количество вводимой жидкости при тяжелом отравлении может колебаться от 3-5 до 10 л/24 ч. Контроль инфузионной терапии осуществляется по общепринятым методикам измерением показателей гемодинамики, ЦВД и почасового диуреза.

Выраженную гипотензию и повышенную проницаемость клеточных мембран ликвидируют введением глюкокортикоидов (преднизолон до 30 мг/кг/24 ч).

Патогенетическое лечение гемолиза начинают с в/в струйного введения гипертонического раствора глюкозы (10-20%) в количестве 400-500 мл с соответствующим количеством инсулина, что позволяет остановить гемолиз и даже вернуть к жизни часть разбухших, но еще не разрушенных эритроцитов.

Примечание.Данный вид лечения эффективен только в первые несколько часов после отравления, пока имеются набухшие эритроциты.

Для предупреждения образования кристаллов солянокислого гематина с первоначального этапа лечения начинается в/в введение 4% раствора гидрокарбоната натрия до изменения реакции мочи на нейтральную, а затем и щелочную. Чтобы добиться такого эффекта, иногда требуется ввести до 1,5 и более л гидрокарбоната натрия. В последующем, примерно 1-2 суток, следует таким же образом поддерживать нейтральную реакцию мочи.

Примечание.Проведение данного метода лечения возможно при сохраненной экскреторной функции почек.

Выведение свободного Hb достигается методом форсированного диуреза после предварительной водной нагрузки с последующим введением диуретиков (маннитола, фуросемида). Методика форсированного диуреза проводится после нормализации ОЦК и стабилизации гемодинамики.

Лечение токсической коагулопатии проводят антикоагулянтами прямого действия (гепарин) в дозах, зависящих от стадии ДВС-синдрома (лабораторный контроль: свертываемость, коагулограмма, и др., инструментальный контроль - фиброгастроскопия). При развитии кровотечений проводят гемостатическую терапию (см. раздел 18.8.2. Неотложная помощь при кровопотере).

Лечение токсической гепато- и нефропатии проводят по общепринятым методикам лечения печеночной и почечной недостаточности.

Профилактика ОПН осуществляется стимуляцией диуреза путем введения эуфиллина, папаверина, использования методики форсированного диуреза.

Проведение гемодиализа на ранних сроках не показано, так как свободный гемоглобин, находящийся в плазме крови, сразу производит механическую закупорку полупроницаемых мембран, используемых в аппаратах «искусственная почка». Проведение гемодиализа осуществляется в более поздние сроки отравления при наличии ОПН и нарастании уровня мочевины, креатинина и К+ плазмы до критических величин.

Для профилактики инфекционных осложнений и при развитии ожоговой инфекции применяют антибиотики широкого спектра действия, препараты, нормализующие моторику ЖКТ, - церукал, реглан и др.

При ожоге верхних дыхательных путей и признаках ОДН по показаниям выполняют интубацию трахеи или трахеостомию, проводят ИВЛ.

С целью профилактики развития рубцовых стриктур при отсутствии противопоказаний проводят слепое антеградное бужирование пищевода с 9-10-го дня после ожога.

Лечение ожоговой астении проводят с использованием диетотерапии, витоминотерапии, иммунокоррекции.

Учитывая высокую вероятность развития тяжелых осложнений данного заболевания, больных с химическими ожогами пищевода и желудка следует лечить в специализированных хирургических отделениях. Основными причинами летальных исходов при воздействии едких веществ на организм являются: экзотоксический шок, почечно-печеночная недостаточность и выраженная токсемия и тяжелые инфекционные осложнения.