ТОПОГРАФИЯ ЖЕНСКОЙ ПРОМЕЖНОСТИ

(REGIO ANOPERINEALIS)

ГРАНИЦЫ И ХАРАКТЕРИСТИКА

Область женской промежности (perineum, s. regio anoperinealis), так же как и мужской, сбоку отделена от медиального отдела области бедра посредством бедренно-промежностной складки и состоит из двух отделов, которые разграничены поперечной, слегка выпуклой кпереди линией, соединяющей оба седалищных бугра: передний отдел – мочеполовой (regio urogenitalis), задний – анальный, или заднепроходный (regio analis). Анальный отдел женской промежности не отличается по своему строению от такого же отдела мужской промежности.

Кожная иннервация области промежности осуществляется промежностными ветвями двух нервов: срамного, n. pudendus (из сегментов S₂, S₃, S₄) и заднего кожного нерва бедра, n. cutaneus femoris posterior (из сегментов S₁ S₂, S₃). Оба они образуют нервный комплекс (n. pudendus – n. cutaneus femoris posterior), в пределах которого отмечается значительное количество связей, расположенных в поверхностных слоях промежности и больших половых губ (рис. 386).

ТОПОГРАФИЯ МОЧЕПОЛОВОГО ОТДЕЛА

Структурной основой мочеполового отдела промежности у женщин,. как и у мужчин, служит мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale), которая, однако, отличается здесь некоторыми особенностями. Главная особенность женской мочеполовой диафрагмы состоит в том, что через нее проходит не только уретра, но и расположенное кзади от уретры влагалище. Отверстие мочеполовой диафрагмы, через которое проходит влагалище, окаймлено плотным фиброзным кольцом, которое образовано соединяющимися по краям отверстия верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы. Оно плотно охватывает стенки влагалища, фиксируя его в мочеполовой диафрагме.

С боков от влагалища верхняя фасция мочеполовой диафрагмы соединяется с тазовой фасцией, а к нижней фасции мочеполовой диафрагмы приращены луковицы преддверия влагалища.

Со стороны промежности мочеполовая диафрагма покрыта образованиями, относящимися к срамной области з частности, большими половыми губами), фасциями и мышцами мочеполового отдела промежности.

Рис. 386. «Нервный комплекс» промежности (схема по собственным препаратам).

1 – n. pudendus; 2 – nn. perinei (ветви n. pudendus); 3 – m. cutaneus femoris posterior; 4 – ramus perinealis n. cutanei femoris posterioris; 5 – n. ischiadicus; 6 – нервная дуга в коже наружных половых органов, образованная промежностными ветвями n. pudendus и n. cutaneus femoris posterior.

Рис. 387. Сосуды и нервы женской промежности (из атласа В. П. Воробьева).

1 – glans clitoridis; 2 – orificium vaginae; 3 – an. labiales posteriores; 4 – bulbus vestibuli; 5 – n. dorsalis clitoridis; 6 – a. clitoridis; 7 – n. perinei; 8 – a. pudenda interna; 9 – fossa ischiorectalis; 10 – m. glutaeus maximus; 11 – nn. haemorrhoidales inferiores; 12 – nn. anococcygei; 13 – coccyx; 14 – nn. clunium inferiores; 15 – anus; 16 – m. sphincter ani externus; 17 – m. levator ani; 18 – rr. perineales n. cutanei femoris posterioris; 13 – m. transversus perinei superficialis; 20 – trigonum urogenitale; 21 – aa. labiales posteriores; 22 – m. ischiocavernosus; 23 – m. bulbocavernosus; 24 – orificium urethrae externum.

Под жировым комком, образующим основу больших половых губ, проходят тонкие ветви промежностных сосудов и нервов, возникающих из внутренней срамной артерии и срамного нерва, а глубже слабо выраженной поверхностной фасции располагается тонкий листок собственной фасции промежности. Между последним и мочеполовой диафрагмой заключен мышечный слой, а также сосуды и нервы переднего отдела промежности, снабжающие органы срамной области (половые губы и клитор) (рис, 387).

В боковых отделах области находятся пещеристые тела клитора (его ножки), начинающиеся от лонных и седалищных костей и покрытые седалищно-пещеристыми мышцами. Ближе к срединной линии, с боков от преддверия влагалища, располагаются луковицы преддверия, покрытые луковично-пещеристыми мышцами. Последние своими волокнами охватывают клитор, уретру и отверстие влагалища.

У заднего конца луковиц располагаются большие железы преддверия влагалища. Еще более кзади в поперечном направлении идут две обычно слабо выраженные, часто отсутствующие поперечные мышцы промежности. По срединной линии, в месте пересечения ее с linea biischiadica, встречаются фасции промежности и мышцы (наружный жом заднего прохода, поверхностные поперечные мышцы промежности, луковичнопещеристые). Это место называется сухожильным центром промежности.

Топографические взаимоотношения различных слоев женской промежности следует учитывать при оперативных вмешательствах, производимых но поводу разрывов промежности во время родов. Различают три степени этих разрывов. Разрыв первой степени локализуется в области задней спаек больших половых губ и несколько кзади от нее. Разрыв второй степени достигает наружного жома прямой кишки. При разрыве третьей степени повреждается наружный жом прямой кишки, а иногда и часть стенки ее. Сшивание поврежденных тканей следует производить строго послойно (на ткани каждого слоя накладываются отдельные швы).

СРАМНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO PUDENDALIS) У ЖЕНЩИН

К этой области относятся наружные половые органы.

Большие половые, или срамные, губы (labia majora pudendi) ограничивают половую щель (rima pudendi). В области лонного бугра они соединены передней спайкой губ, а в области промежности они соединены задней спайкой губ, кпереди от которой расположена плоская ладьевидная ямка. Кожа больших губ покрыта волосами и содержит большое количество потовых и сальных желез. В толще больших губ залегает жировая клетчатка в виде жирового комка и венозные сплетения. Поверхностная фасция здесь слабо выражена, и тяжи жировой клетчатки сращены с надкостницей лобковых костей.

Расположенные кнутри от больших малые половые, или срамные, губы (labia minora pudendi) ограничивают преддверие влагалища (vestibulum vaginae). Впереди малые губы расщепляются на две части, одна из которых идет поверх клитора, образуя крайнюю плоть его (praeputium clitoridis), а другая идет под клитором, образуя уздечку его (frenulum clitoridis).

Под клитором находится открывающееся в преддверие влагалища наружное отверстие мочеиспускательного канала, а позади последнего – отверст и е влагалища, суженное за счет расположенной кзади от отверстия девственной плевы или ее остатков, имеющих вид сосочков (carunculae hymenales). С боков от входа во влагалище, на внутренней поверхности малых губ, находятся отверстия выводных протоков больших желез преддверия влагалища.

Лимфоотток от органов срамной области направлен к паховым узлам.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЯ И МОЧЕВЫХ ЗАТЕКОВ

Все клетчаточные пространства таза и промежности могут быть путями распространения гноя и мочевой инфильтрации. Последняя возникает при повреждениях мочевых органов и выражается в пропитывании мочой рыхлой клетчатки. Обычно она осложняется развитием гнойного воспаления в клетчатке с образованием разлитой флегмоны.

Чаще всего мочевая инфильтрация наблюдается при повреждениях промежностной части уретры, именно – ее луковичной части (pars bulbosa). В этих случаях моча проходит между мочеполовой диафрагмой и промежностным апоневрозом. При нарушении целости последнего моча попадает в подкожную клетчатку и может распространиться на мошонку, половой член и дальше – на переднюю брюшную стенку (прежде всего – в лобковой и подвздошно-паховых областях) (рис. 388). Если при повреждениях луковичной части уретры мочевая инфильтрация приводит к образованию свища, то он открывается в переднем отделе промежности, т. е. кпереди от linea biischiadica. В случаях нарушения целости предстательной части уретры мочевой затек может достигнуть (сквозь толщу предстательной железы и брюшинно-промежностный апоневроз) передней стенки прямой кишки. В результате этого может образоваться уретро-ректальный свищ. В случаях, когда передняя стенка прямой кишки не вовлекается в процесс, моча распространяется по клетчатке, окружающей прямую кишку, затем между волокнами мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие, и покрывающей ее снизу тонкой фасции (см. рис. 364) проходит в седалищно-прямокишечную ямку, и тогда может открыться свищ вблизи заднепроходного отверстия, т. е. кзади от linea biischiadica. Если же моча разрушит тазовую фасцию, покрывающую переднюю поверхность m. levator ani, то дальше она может распространиться по подбрюшинной клетчатке (рис. 388).

При ранениях когтей таза и внебрюшинного отдела моченого пузыря (или тазового отдела мочеиспускательного канала) мочевые затеки могут достигать и бедра.

Рис. 388. Мочевые затеки при ранениях мочевого пузыря (полусхематически).

1 – внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря и мочевой затек в брюшную полость; 2 – excavatio rectovesicalis; 3 – разрыв мочеиспускательного канала и мочевые затёки в мошонку и половой член; 4 – внебрюшинный разрыв мочевого пузыря и моченой затек в предпузырном пространстве н предбрюшинной клетчатке; 5 – брюшина; 6 – fascia transversa; 7 – прямая мышца живота.

Наличие сообщений между клетчаточными пространствами таза обусловливает возможность распространения гноя из одного пространства в другое. Это может иметь место и в результате разрушения гноем отделяющих клетчаточные пространства перегородок. Так, при параректальных абсцессах (парапроктитах), развивающихся в spatium pelvirectale, возможен переход гноя в fossa ischiorectalis между волокнами мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие, и покрывающих ее фасциальных листков. В дальнейшем возможен прорыв гноя наружу. И пельвиоректальные абсцессы, и гнойники в седалищно-прямокишечной ямке нередко вскрываются п прямую кишку.

При переходе гнойного процесса на подбрюшинную клетчатку возможно его дальнейшее распространение кверху либо по забрюшинной клетчатке (textus cellulosus retroperitonaealis), либо по клетчатке, сопровождающей мочеточник (paraureterium). Следствием этого может быть развитие ретроперитонеальных абсцессов или паранефритов. Такие осложнения наблюдаются иногда при парапроктитах, параметритах и других заболеваниях органов таза.

Гнойные скопления, образующиеся в женском тазу в околоматочном пространство, распространяются чаще по двум основным направлениям: 1) вдоль круглой маточной связки по направлению к внутреннему отверстию пахового канала и оттуда на переднюю брюшную стенку; 2) в сторону подвздошной ямки, оттуда по забрюшинной клетчатке по направлению к почкам. Наблюдаются также прорывы гноя в: другие клетчаточные пространства таза (например, предпузырное, позадипрямокишечные), в полости тазовых органов (мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища) или в; смежные области (ягодичную, переднюю область бедра).