Лекция XIX. КОСТНО-СУСТАВНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Костно-суставной туберкулезотносится к хронической специфической хирургической инфекции. Почему инфекция считается хронической? Потому что развивается очень медленно, исподволь и с момента внедрения возбудителя до появления первых клинических проявлений может пройти достаточно большое время от нескольких месяцев до года и более. Почему считается специфической? Потому что, во-первых, возникает только после попадания в организм человека микобактерии туберкулеза, а во-вторых, куда бы ни попала палочка Коха, везде происходят однотипные изменения, однотипная местная реакция тканей на внедрение возбудителя, везде развивается туберкулезный бугорок. Почему считается инфекция хирургической? Так как лечением этой патологии занимаются хирурги. Деление туберкулеза на хирургический и терапевтический достаточно условно. Ранее терапевтическим считался лишь туберкулез легких, а все остальные локализации туберкулезного процесса лечились хирургическим путем. В настоящее время туберкулез легких часто является показанием к операции и напротив, туберкулез лимфатических узлов брыжейки, брюшины подлежит консервативной терапии.

В течение многих лет заболеваемость туберкулезом не снижается, а в последние десятилетия идет ее увеличение. Ежегодно на нашей планете погибают от этого заболевания 3-4 млн. человек (2/3 из них в Азии, Африке, Латинской Америке). 4-5 млн. человек заболевают различными формами туберкулеза легких и еще 4-5 млн. внелегочными формами туберкулеза. В последние годы в нашей клинике оперировалось несколько больных, у которых при патогистологическом изучении удаленного органа был установлен диагноз туберкулеза легкого, молочной железы, почки, надпочечника. По отношению к общему числу туберкулезных заболеваний, костно-суставные поражения составляют 5-10%. Среди них 76% приходится на позвонки (туберкулезный спондилит –40%), тазобедренный (коксит –20%) и коленный (гонит –15-20%) суставы. Чем крупнее сустав, тем он чаще

поражается. Костно-суставным туберкулезом болеют и взрослые и дети до 10-15 лет, на долю детей приходится ¾ пациентов. Почему чаще развивается у детей? По-видимому, имеют значение те же факторы, которые определяют возникновение острого гематогенного остеомиелита и которые подробно обсуждались на предыдущей лекции. Собственно говоря, костно-суставной туберкулез это остеомиелит специфической этиологии. Так, в соответствии с теорией сенсибилизации С.М. Дерижановатуберкулез может возникать только в сенсибилизированном организме после повторной встречи с возбудителем, то есть играют роль иммунобиологические факторы. Имеют значение и анатомо-физиологические факторы– особенности строения детской кости, ее кровоснабжения, высокая функциональная нагрузка, которую испытывает детская кость в связи с ее ростом. Предрасполагающие факторыпри остеомиелите это – травма, переохлаждение, то, что способствует развитию асептического воспаления и снижению местной сопротивляемости костной ткани к инфекции. При туберкулезе нет такой отчетливой связи. Эти факторы рассматриваются не как предрасполагающие, а как причина, проявляющаятечение туберкулеза, который был уже до развития этих обстоятельств. Если ранее ход болезни был скрытым, незаметным, то после травмы, переохлаждения происходит обострение процесса и клинические проявления заболевания становятся более отчетливыми.

История борьбы с туберкулезом в России связана с именами А.А. Боброва, Т.П. Краснобаева, П.Г. Корнева. А.А. Бобров(1850-1904) предложил госпитализировать всех больных, страдающих туберкулезом, обязательно проводить иммобилизацию, создал детский санаторий для больных костным туберкулезом в Крыму. Т.П. Краснобаев(1865-1952) возглавлял московскую школу специалистов по костному туберкулезу. Был основоположником направления консервативного лечения детского костно- суставного туберкулёза – им было предложено несколько новых оригинальных лечебных методик. В 1950 г издал монографию «Костно-

суставной туберкулез у детей». Способствовал созданию сети местных санаториев. П.Г. Корнев(1883-1974) руководитель ленинградской школы, обосновал концепцию о главенствующей роли первичных оститов в возникновении костного туберкулеза, разработал его классификацию, предложил ряд оперативных методов лечения костно-суставного туберкулеза

– некрэктомия околосуставных очагов, экономная резекция сустава.

Этиология. Возбудителем туберкулеза является микобактерия туберкулеза или грамотрицательная палочка Коха, выделенная 24 марта 1882 г Робертом Кохом. Она имеет внешнюю жировосковую кислотоустойчивую капсулу, которая придает ей чрезвычайную устойчивость к факторам внешней среды – она не погибает на морозе, сохраняется при кипячении, устойчива к высыханию и действию кислот, щелочей. В пыли, высохшей мокроте может сохраняться до одного года. По типу дыхания относится к абсолютным аэробам, поэтому в организме, она может развиваться только там, где хорошее кровоснабжение, где достаточно кислорода. Это, прежде всего, легкие, почки, метаэпифизарная часть костей – там, где губчатая костная ткань и красный костный мозг. Выделяет эндотоксин. Это необходимо учитывать при лечении. В начальный период терапии, когда проводится антибактериальная терапия, происходит массовая гибель туберкулезной палочки и выделение эндотоксина. Поэтому в это время следует ожидать ухудшения состояния пациента. Проявляет устойчивость ко многим антибактериальным препаратам и дезинфицирующим веществам. Чувствительна к ультрафиолетовому излучению и прямым солнечным лучам – это необходимо иметь в виду при организации санаториев, обычно их размещают там, где в течение года много солнечных и ясных дней. Выделяют 4 типа микобактерий:

человечий тип – thypus humanus, проникает через дыхательные пути; бычий тип – thypus bovinus– через желудочно-кишечный тракт; птичий тип – thypus avis– через поврежденные кожу и слизистые

оболочки;