Остеохондроз позвоночника.

Среди дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательной системы остеохондроз позвоночника занимает первое место. В основе заболевания лежат дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках. Начавшись в пульпозном ядре, процесс прогрессивно переходит на все элементы диска, а в дальнейшем на весь сегмент (тела смежных позвонков, межпозвоночные суставы и связочный аппарат). Возникающие вторичные радикулиты, статические, церебральные и вегетативные синдромы делают человека нетрудоспособным. Значительная часть больных становится инвалидами.

Остеохондрозом заболевают люди преимущественно в 30-40 лет, то есть в наиболее работоспособном возрасте.

По частоте поражения первое место занимает поясничный отдел позвоночника, второе- шейный, третье – грудной. Таким образом, поражаются чаще отделы позвоночника, на которые падает основная физическая и двигательная нагрузка.

Этиология и патогенез. Остеохондроз позвоночника – заболевание полиэтиологичное. Оно обусловлено преимущественно (до85%) генетическими факторами при существенном влиянии средовых воздействий: статико-динамических, аутоиммунных, сосудистых и обменных нарушений.

Этиология остеохондроза позвоночника недостаточно изучена, но нарастающая частота заболевания среди различных по профессии групп взрослого населения заставляет предполагать немалую роль социально значимых изменений в образе жизни современного человека, и в первую очередь гипокинезии. За последние 100 лет удельный вес физической нагрузки уменьшился в 10 раз при увеличении психоэмоциональной активности. Дефицит мышечных нагрузок, уменьшение физических усилий и замена их статическими в таких подвижных от природы частях тела, как шея и поясница, приводит к детренированности позвоночного «мышечного корсета», ослаблению рессорной функции мышц. На этом фоне усиливается осевая нагрузка на межпозвоночные диски и связочный аппарат, что создает условия для микротравматизации этих образований с развитием в них дегенеративно-дистрофических явлений.

Предполагают, что в происхождении остеохондроза играют роль нарушения сегметарного кровообращения, ведущие к гипоксии и отеку одновременно в межпозвонковом диске и в области корешков. Возникающая боль через кору головного мозга создает рефлекторную дугу и условия для прогрессирования заболевания.

Среди причин возникновения остеохондроза позвоночника видное место отводится последствиям острой травмы позвоночника (трапецевидная деформация сломанного позвонка, болезнь Кюммеля) или хроническим микротравмам, связанным с перегрузкой позвоночника.

Трудовая деятельность человека, так же как и другие виды его двигательной активности (бытовая, спортивная), не может играть роль этиологического фактора в развитии остеохондроза позвоночника. Однако имеющиеся изменения в позвоночном двигательном сегмента: спондилодисплазия, врожденная несостоятельность соединительной ткани и пр. (чаще всего генетически обусловленные) - могут быть предрасполагающими и провоцирующими моментами.

Определенное место в этиологии остеохондроза позвоночника следует отнести таким факторам, как ожирение, вынужденное рабочее положение тела, статико-динамическим нарушениям, связанным с неравномерным распределением нагрузки на межпозвонковые диски при сколиозе, укорочению конечности, врожденным дефектам развития позвоночника.

И, наконец, инвалюционная теория преждевременного изнашивания межпозвонкового диска под влиянием нагрузок и травмирующих воздействий, которым они подвергаются в течение жизни.

Остеохондроз начинается с дегенерации пульпозного ядра, оно обезвоживается, теряет свой тургор, постепенно уменьшается и исчезает полностью. Наступает дегенерация и снижение прочности фиброзного кольца. При уменьшении тургора пульпозного ядра повышается нагрузка на фиброзное кольцо. Оно становится хрупким, в нем возникают радиальные разрывы и отслоения от гиалиновых пластинок. В результате происходит выдавливание фиброзного кольца в сторону. Тела смежных позвонков постепенно сближаются, высота диска уменьшается, снижается его амортизация. Разрыхленные ткани диска теряют свое фиксирующее свойство, что приводит к ненормальной подвижности тел, а нередко и к спондилолистезу. Наряду с «расшатанностью» пораженных сегментов наблюдается резкое ограничение общей подвижности позвоночника, особенно разгибания.

Одновременно с дегенерацией диска возникает реактивный репаративный процесс. Под влиянием постоянной травматизации тел смежных позвонков появляются костные разрастания из краевого костного валика, что компенсаторно уменьшает нагрузку на каждый квадратный сантиметр суставной поверхности позвонка. Остеохондроз осложняется деформирующим артрозом межпозвонковых суставов. Сочетание этих двух процессов ведет к уменьшению размеров межпозвонкового отверстия и к сдавлению корешков нерва.

Клиника и диагностика остеохондроза. В течение остеохондроза выделяют две стадии болезни: 1 стадия – хондроз (процесс ограничивается только диском) и II стадия – остеохондроз (процесс распространяется на тела позвонков).

Первая стадия болезни обычно длительно протекает бессимптомно, так как межпозвонковые диски лишены нервных окончаний. Клинические проявления начинаются во второй стадии остеохондроза, когда в патологический процесс вовлекаются связки, богато снабженные нервными окончаниями, и появляются краевые костно-хрящевые разрастания на телах позвонков с вторичными корешковыми болями.

Остеохондроз развивается, как правило, в местах, подвергающихся наиболее значительной нагрузке. В каждом из отделов позвоночника заболевание имеет свои типичные места локализации и своеобразные особенности.

Шейный остеохондроз. Страдают лица, профессия которых связана с однообразными и частыми движениями головы (машинистки, бухгалтеры, токари, слесари, шоферы, хирурги и пр.).

Клиническая картина заболевания данной локализации отличается многообразием симптомов. Прежде всего, выражены корешковые, спинальные и вегетодистрофические синдромы.

Ведущим и постоянным признаком корешкового синдрома является боль, связанная с боковой корешковой компрессией костными разрастаниями. Она распространяется вниз на плечо, предплечье, пальцы. Нередко боли сопровождаются парастезиями в виде онемения, ощущения «ползания мурашек » по всей руке. Чувствительные и двигательные нарушения, а также снижение рефлексов встречаются не всегда. Часто наблюдается гипотрофия или гипотония мышц. Парезов не бывает.

Спинальные синдромы, вызванные остеохондрозом, называют дискогенными миопатиями. Они могут возникнуть в результате выпячивания диска кзади, костных разрастаний, а также эпидурита, сопровождающихся венозным и ликворным застоем. Кроме того, спинальные синдромы могут развиться на почве нарушения кровообращения спинного мозга (ишемическая миелопатия), вызванного давлением остеофитов на переднюю спинальную или позвоночную артерию

Основные симптомы дискогенной миопатии – двигательные расстройства в виде спастических парезов нижних конечностей. Больные жалуются на онемение и боли в ногах. Постепенно нарастает слабость и атрофия мышц рук. Проводниковые нарушения чувствительности выражены нерезко и проявляются гиперестензией.

В запущенных случаях нарушается функция тазовых органов.

или приступообразными (прострелы) болями в шее, и часто сопровождается хрустом. Патогенез цервикальной дискалгии вызван раздражением рецепторов связочного аппарата дегенеративным диском.

У многих больных рефлекторное напряжение мышц шеи, и в частности передней лестничной мышцы, сопровождается сдавлением шейных нервов, плечевого сплетения и подключичной артерии. Это ведет к возникновению болей, распространяющихся по типу брахиалгии по внутренней поверхности плеча, предплечья до пальцев.

У 26,3% больных выявляют плечелопаточный периартрит, а у 26,6% - синдром позвоночной артерии. Патологическое воздействие на артерию и ее нервное сплетение при шейном остеохондрозе может быть вызвано: универтебральными экзостозами, разгибательным подвывихом позвонка, экзостозами суставных отростков, напряжением лестничной мышцы, боковыми грыжами диска. Проявляется он черепно-мозговыми расстройствами – головными болями, особенно в области затылка и иррадиацией в теменно-височную область, тошнотой, нередко рвотой, головокружением.

Грудной остеохондроз. Дегенеративный процесс чаще возникает в нескольких среднегрудных дисках, находящихся на высоте кифоза. Нередко поражаются и нижнегрудные отделы. Из факторов, способствующих развитию грудного остеохондроза, первое место занимают перегрузки (ношение тяжестей, неудобное положение тела во время работы, сидячие виды работ). Часто заболевание данной локализации связано с последствиями перелома позвоночника, сколиозом, остеохондропатиями апофизов позвонков и другими причинами.

Грудной остеохондроз менее богат клиническими симптомами, чем шейный. Здесь на первое место выступает боль чаще в межлопаточной области. Боль усиливается от физической нагрузки или длительного вынужденного положения. Болезненна пальпация остистых отростков. Движения в грудном отделе ограничены, в основном разгибательные. Усиление физиологического грудного кифоза и некоторая скованность движений придают своеобразный вид больному.

Висцеральные симптомы у больных наблюдаются в виде боли в области сердца, животе, правом подреберье, что нередко приводит к ошибочным диагнозам, а иногда к неоправданным хирургическим вмешательствам на брюшной полости.

Поясничный остеохондроз. Поясничный отдел позвоночника - наиболее частая локализация остеохондроза. У большинства больных в патологический процесс вовлекается один диск, значительно реже два и очень редко 3-4 диска. Почти у половины больных страдает диск L 4-5, на втором месте - L 3-4. Эта частота поражения каудальных поясничных дисков обусловлена преобладанием нагрузки данного отдела позвоночника при вращениях и наклонах туловища, а также при подъеме и ношении тяжестей. Поясничный остеохондроз в большинстве встречается у лиц, работа которых связана с тяжелым физическим трудом или неудобным положением тела (бетонщики, каменщики, шоферы, слесари, грузчики, штангисты и пр.).

Основная жалоба больных с поясничной локализацией остеохондроза – боль. Причем боль может локализоваться только в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ногу (преимущественная локализация – 90%) или только в ноге. Характер болей различный: тупые, ноющие, усиливающиеся при движениях и работе. Возможны прострелы с вынужденным положением туловища.

Чувствительные нарушения, как и корешковые боли, являются проекционными. Более характерно при поясничном остеохондрозе снижение болевой и тактильной чувствительности. Обычно зоны нарушения чувствительности располагаются в ягодичной области, вдоль бедра, голени, часто сочетаются с парестезиями в виде ползания мурашек, чувства покалывания и пр.

У всех больных, особенно в период обострения заболевания, положительны симптомы натяжения. Многие исследователи считают симптом Лассега постоянным при заднем выпячивании диска. Из других симптомов натяжения следует отметить усиление люмбо-ишалгических болей при сгибании головы (симптом Нери), при разгибании коленного сустава в положении больного на животе (симптом Мацкевича). У длительно болеющих людей, как правило, отмечается атрофия мышц, снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов на конечности, в которую иррадиируют боли.

Поясничный остеохондроз сопровождают вегетативные расстройства, проявляющиеся в виде цианоза, нарушения потоотделения, сухости и шелушения кожи, зябкости конечностей, мышечных и сосудистых спазмов и пр. И, наконец, дегенеративно-дистрофические изменения в дисках постепенно приводит к статическим нарушениям: уплощению поясничного лордоза, возникновению рефлекторно-болевого сколиоза.

Подвижность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ограничена из-за болезненности. Вместе с тем наблюдается нестабильность поясничного отдела, связанная с дегенерацией и нарушением фиксирующей функции межпозвонковых дисков. Компенсаторное перенапряжение поясничных мышц со временем приводит к их атрофии, а прогрессирующая дегенерация диска – к смещению позвонков – спондилолистезу.

Рентгенологическая диагностика. Остеохондроз дает характерные рентгенологические признаки. В первой стадии болезни – хондроз – обнаруживается снижение высоты диска, что улавливается при сравнении с соседними дисками.

Пролабирование вещества диска и выпячивание его в начале патологического процесса рентгенологически незаметно. В дальнейшем на боковых снимках могут быть видны ниши в телах позвонков от грыжевых узлов Шморля.

Типичную картину дает вторая стадия заболевания – остеохондроз. Кроме снижения высоты диска на краниальной и каудальной поверхностях позвонков на рентгенограммах видны костные разрастания, исходящие перпендикулярно продольной оси позвоночника. Эти костные разрастания, как и при деформируюшем артрозе, увеличивают размеры соответствующих поверхностей тел позвонков, снижают травматизацию костной ткани, так как нагрузка, падающая на заинтересованный сегмент, распределяется при этих условиях на большей площади.

Костные разрастания имеют диагностическое значение, ибо свидетельствуют о дегенерации и выпячивании диска.

По мере нарастания остеохондроза гиалиновые замыкательные пластинки становятся неровными, извилистыми, с множественными углублениями. Одновременно нарастает субхондральный склероз как ответная реакция на постоянную травматизацию тел позвонков.

Лечение остеохондроза.

Консервативное – все лечебные мероприятия должны быть направлены на временное прекращение или уменьшение нагрузки позвоночника, нормализацию трофики пораженного сегмента и снятие болевых ощущений. Местная терапия должна сочетаться с общими методами лечения – общеукрепляющей гимнастикой, витаминотерапией, применением биостимуляторов (ФИБС, алоэ, АТФ и др.). Положительный эффект в комплексном лечении наступает при использовании оксигенобаротерапии.

Местное лечение включает вытяжение позвоночника, лечебную гимнастику, блокады, физиотерапевтические, курортные и ортопедические методы.

Вытяжение – одно из важных звеньев в лечении остеохондрозов. Механизм эффективности его заключается в следующем:

Обеспечивается покой пораженного органа.

Осуществляется разгрузка позвоночника с помощью увеличения расстояния между позвонками.

Снижается внутридисковое давление.

Уменьшаются мышечные контрактуры.

Увеличивается вертикальный диаметр межпозвонкового отверстия, что ведет к декомпрессии корешка и уменьшению отека.

Устраняется подвывих в межпозвонковых суставах.

При шейном остеохондрозе рекомендуются кратковременные и интенсивные вытяжения во избежание растяжения капсул межпозвонковых суставов и прогрессирования расшатывания межпозвонковых сегментов. Производят вертикальное вытяжение на специальном стуле. Начинают вытяжение грузом в 2 кг в течение 3 минут. Затем ежедневно к грузу добавляют по 1 кг, наращивая его до 10 кг. Одновременно увеличивают время вытяжения на 2 минуты в день, доведя его до 10 минут. С 9–го дня в обратной последовательности уменьшают груз и время. Вытяжение можно проводить петлей Глиссона, уложив больного на жесткую постель с приподнятым головным концом.

При грудном и поясничном остеохондрозе вытяжение может быть осуществлено с помощью подмышечных колец и тазового пояса на приподнятой кровати.

Более эффективным методом тракциональной терапии является подводное вытяжение в плавательном бассейне. Его осуществляют в лечебных бассейнах или вертикальных ваннах с теплой водой. Груз постепенно (по 5 кг) увеличивают с 20 до 40 кг. Курс лечения 10-12 процедур длительностью 30 минут. После вытяжения больной не менее 2 часов должен лежать на щите.

Лечебную гимнастику и массаж назначают всем больным после стихания острых болей. Цель: нормализация тонуса ослабленных и напряженных мышц, улучшение крово- и лимфообращения в пораженном сегменте и больной конечности. Гимнастика нормализует осанку и улучшает общее состояние больного.

Большое место в лечении остеохондроза отводится физиотерапевтическим методам. Широко применяются тепловые процедуры (озокерит, парафин, грязевые аппликации), электрофорез с раствором новокаина, йодистым калием, диадинамические токи, световое лечение (УФ, соллюкс), лазер и магнитотерапия.

При острых и упорных болях применяют новокаиновую блокаду. Чаще прибегают к глубокой паравертебральной блокаде. 15-20 мл 1-2% раствора новокаина подводят к дужкам и поперечным отросткам в зоны наибольшей болезненности. Для блокад используют и коктейли, в состав которых можно включить, например, растворы анальгина, вольтарена, витамины группы В и другие смеси.

В настоящее время модной в лечении остеохондроза позвоночника стала мануальная терапия. Представляя этот метод лечения как доходную статью, не только врач различного профиля, но и лица, вовсе не имеющие отношения к медицине, начали заниматься рукодействием. Не зная анатомо-физиологических особенностей позвоночника и без учета специальных показаний для ручного пособия такие «манипуляторы» своими часто грубыми усилиями причиняют только вред больному и дискредитируют мануальную терапию. Неумелое воздействие на позвоночник приводит к таким осложнениям, как острые сосудистые нарушения в стволе головного и спинном мозге, острые радикуло- и радикуломиелоишемии с развитием паралича конечностей, переломом позвонков, разрывы мышечно-ствязочных структур и др.

Мануальной терапией должны заниматься только врачи, прошедшие специальные курсы (в лучшем случае ортопеды- травматологи или нейрохирурги) и овладевшие всеми способами ручного воздействия на позвоночник, специальными приемами массажа с давлением и растягиванием кожи, подкожных тканей и мышц, мобилизацией (повторные пассивные движения или тракции), манипуляциями (толчки и тракционные толчки) специальными укладками и пр.

Для успешного лечения остеохондроза параллельно местному воздействию на позвоночник должны использоваться средства, воздействующие на организм в целом: лекарственная терапия, иглорефлексотерапия, оксигенобаротерапия, бальнеологическое лечение и ортопедические приспособления.

Лекарственные средства. Обладающие обезболивающим и противовоспалительным действием ацетилсалициловая кислота, салициламид, антипири, амидопирин в сочетании с бутадионом, баралгин, индометацин, метиндол, бруфен, вольтарен и др. Средства, вызывающие расширение сосудов и улучшающие питание хряща: никотиновая кислота, но-шпа, трентал и др. Стимуляторы образования хондроидной ткани: румалон, остеохондрин, вертебран и др. Трофостимуляторы: элениум, седуксен, тазепам, триоксазин и др., а также седативные препараты: натрия бромид, валериана, корвалол, настойка пустырника и др.

Иглорефлексотерапия с успехом применяется в лечении остеохондроза позвоночника. При иглоукалывании в определенные биологические точки в организме выделяются особые вещества - эндогенные опиаты, оказывающие обезболивающее действие. Кроме того, рефлексотерапия способствует снятию мышечного спазма, расширению сосудов и улучшению обменных процессов в организме и в зоне поражения позвоночника.

Оксигенобаротерапия – патогенетическое лечение. Насыщение крови растворимым кислородом под давлением улучшает питание тканей позвоночника, способствует восстановительным процессам в хрящевых и костных тканях, снимает напряжение мышц. Уменьшаются боли, и улучается подвижность позвоночника. Нормализуется общее состояние больного.

Ортопедическое лечение остеохондроза заключается в назначении корсетов, головодержателей, что разгружает позвоночник и уменьшает болевые ощущения. Ортопедические изделия целесообразно назначать только временно на период обострения заболевания.

И, наконец, в лечении остеохондроза позвоночника широко используются бальнеологические курорты: Пятигорск, Нальчик, Ессентуки, Сочи-Мацеста, Серноводск-Самарский, Горячие ключи (Краснодар) и др. Грязевые процедуры и минеральные ванны обладают механическими, температурными и химическими факторами. Раздражая периферические рецепторы организма, они вызывают рефлекторные реакции с возбуждением вегетативной нервной системы. Это повышает обменные и иммунные процессы и способствует адаптации организма к неблагоприятным воздействиям внешней и внутренней среды.

Оперативное лечение больных остеохондрозом – это удел ортопедов-вертебрологов. Войсковой врач должен знать показания к хирургическому вмешательству и своевременно направлять пациентов в специализированные отделения. Показаниями для операции являются:

· Отсутствие эффекта от настойчивого и правильно проведенного консервативного лечения, когда длительно существующие боли нарушают трудоспособность человека.

· Грыжи диска с компрессионным синдромом.

· Стойкие цервикальные миелопатии.

· Отсутствие стабильность в заинтересованном сегменте позвоночника.

· Спондилолистезы, протекающие с тяжелым болевым синдромом.

Не все больные после операции обретают трудоспособность (6% пациентов остаются инвалидами II группы). Поэтому первостепенное значение в данной проблеме приобретают вопросы предупреждения заболевания. При первых признаках заболевания семейный врач должен рекомендовать доступную всем ортопедическую профилактику:

- Сон на жесткой постели

- Ежедневная утренняя и производственная гимнастика

- Массаж шеи и спины 2-3 раза в год, сеансами в 3-4 недели каждый, целесообразен ежедневный самомассаж.

- Занятия в плавательных бассейнах

- Правильная организация рабочего места, исключение поднятия и ношения тяжестей, предупреждение переохлаждений.