Операции при закрытых повреждениях черепа.

Показанием к хирургическому вмешательству чаще всего является вдавленный характер перелома костей черепа.

Вдавленные переломы черепа возникают от удара или ушиба головы тупым предметом. Концентрация повреждающего усилия на небольшой поверхности вызывает ограниченные переломы черепа с отломками, вдавливающимися с разной интенсивностью во внутричерепное пространство. У детей отломки чаще всего держатся вместе, вдавливаясь всей массой по типу «целлулоидного мячика», у взрослых наблюдается дробимость перелома и осколки освобождаются. В зависимости от степени повреждения возникают сдавливания твердой мозговой оболочки и мозга разной глубины или размозжение мозга, разная степень и характер кровотечения, разрыв твердой мозговой оболочки и проникновение отломков кости в мозг. Кожа над переломом бывает размозженной, но в большинстве случаев она остается неповрежденной. Вдавленный перелом может быть без особых клинических признаков, хотя и находится над функционально важной областью коры. Нейрологические признаки являются проявлением большого сдавления мозга, однако это еще не означает непоправимость повреждения, если мозг не был непосредственно затронут.

Поставить диагноз вдавленного перелома легко по рентгеновскому снимку. Для точного определения масштабов сдавливания необходимо иметь четкий касательный снимок.

В большинстве случаев при вдавленных переломах проведение хирургического вмешательства является необходимостью. Вопрос показания и экстренности решается в зависимости от сдавливания и клинической симптоматологии. Вдавления у грудных детей не нужно оперировать, так как речь идет о вдавлении еще мягкой кости без перелома. У детей до четырехлетнего возраста вдавленный перелом приходит в норму спонтанно. У детей старшего возраста и взрослых лучше провести операцию. Вмешательство является профилактикой очаговой эпилепсии, которая может возникнуть иногда через длительное время после повреждения. Операция абсолютно показана при больших оскольчатых вдавленных переломах с очаговыми признаками. Операция является особо экстренной при локализации в функционально важных областях, чтобы препятствовать развитию более крупных органических изменений мозга.

Оперировать можно под местной или общей анестезией. Положение больного: на спине или на боку, противоположном стороне повреждения черепа.

При небольших вдавлениях бреют голову на достаточном расстоянии от раневой поверхности, при больших ранениях, в особенности оскольчатых, необходимо обрить всю голову, так как надо будет дренировать рану.

Рис. 16. Операция при небольшом вдавленном переломе костей свода черепа.

Небольшой вдавленный перелом можно поднять и выпрямить из короткой линейной инцизии с помощью слегка изогнутого элеватора, введенного через одно трепанационное отверстие (рис. 16). Дренировать нет необходимости.

Рис. 17 Операция при обширном вдавленном переломе костей свода черепа с повреждением твердой мозговой оболочки.

При более крупных вдавленных, особенно осколочных переломах, необходимо получить доступ лоскутом достаточной величины. По краю перелома проделывают несколько трепанационных отверстий, чтобы отломки кости одновременно приподнять несколькими элеваторами
(рис. 17). Всегда необходимо проверить состояние твердой мозговой оболочки изъятием некоторых отломков, которые на случай реимплантации хранят в физиологическом растворе. При натянутой твердой мозговой оболочке, ее синей окраске и при отсутствии пульса возникает подозрение на субдуральное кровоизлияние или интрацеребральное кровотечение. В таком случае твердую мозговую оболочку необходимо открыть и спустить кровь. Если же в данном случае нет кровоизлияния, то причиной является контузия мозга и необходимо также подумать о кровотечении на другой стороне. При разрыве твердой мозговой оболочки отломками или при проникновении отломков в мозг ранение нужно обнажить достаточно широко надрезом твердой мозговой оболочки и обработать. Лучше воспользоваться трепанационными отверстиями по краям перелома и весь перелом отворить совместно с окружающей костью. Отломки из мозга необходимо тщательно удалить, раздробленные и размягченные части мозга осторожно отсосать и коагуляцией или зажимами тщательно остановить кровотечение. При отеке мозга необходимо уменьшить внутричерепное давление подачей маннитола или интралюмбальной пункцией, чтобы закрыть трещину в твердой мозговой оболочке.

Закрытие твердой мозговой оболочки совершенно необходимо. При слишком большом повреждении твердой оболочки отломками, резецируют не снабжаемые ее части и на дефект пересаживают трансплантат fascia lata. В эпидуральное пространство вводят на двое суток дренажную трубку по Редону с активной аспирацией.

Свободные отломки перелома можно вправить и восстановить свод черепа. Для укреплений отломков успешно используют тканевый цианакриловый клей. Операционную рану ушивают двухслойно - апоневротический шлем и кожу.

Острое субдуральное кровоизлияние сопровождается чаще всего тяжелой контузией мозга. Раненый часто в бессознательном состоянии с момента повреждения. Периоды прояснения сознания наступают очень редко. Диагноз на основе клинической симптоматологии является затруднительным. Кровотечение можно предполагать при увеличении внутричерепного давления. Вопрос дальнейшего прогноза решает, скорее, степень ранения мозга, чем масштабы и локализация субдурального кровоизлияния, которое очень часто распространяется над одним или обоими полушариями головного мозга.

Хроническое субдуральное излияние крови отличается от острого кровоизлияния. Оно в большинстве случаев проявляется через длительное время после ранения, которое зачастую нельзя анамнестически установить или оно было настолько незначительным, что на него не обращали внимания. Субдуральное хроническое излияние крови клинически развивается как опухолевая экспансия с небольшой нейрологической и психической симптоматологией. Лишь изредка состояние больного резко меняется, появляются пароксизмы Джексона, тяжелый паралич и потеря сознания, что связано с проведением экстренного оперативного вмешательства. Прогноз хронических кровоизлияний очень хороший.

Трепанационное отверстие является простым диагностическим и очень часто совершенно достаточным терапевтическим вмешательством с целью опорожнения субдурального кровоизлияния. Отверстие делают соответственно ангиограмме. Если однако ангиограмму сделать невозможно, то тогда отверстие проделывают пробно, исходя из клинической симптоматологии, чаще всего в височной или теменной областях, над самым большим скоплением крови. Достаточно очень короткой инцизии, не более 2-3 см.

Темпорально производят вертикальный разрез в тесной близости над скуловым мостом. Производя разрез в других местах, выгоднее его направить так, чтобы в случае необходимости его можно было расширить и использовать для более широкого раскрытия черепа (рис. 18).

Рис. 18. Операция при остром субдуральном кровоизлиянии.

Инцизия пересекает кожу, подкожный слой и апоневротический шлем, доходя до периоста. Кровотечение останавливают тонкой коагуляцией. Доступ к кости открывается растяжением разреза с помощью небольшого расширяющего зажима. Надкостницу пересекают и отодвигают в стороны распатором.

Отверстие проделывают в большинстве случаев ручным трепаном. Сначала используют бор «обратный конус», с помощью которого просверливают круглое отверстие к твердой мозговой оболочке. Выгода упомянутого бора заключается в том, что его клиновидный наконечник легко проникает через кость, предупреждая при этом, благодаря своей форме, внезапное проникновение в мозг. Для расширения внутреннего просвета отверстия применяют грушевидную или шаровую фрезу. Кровотечение из кости останавливают куском костного воска.

При наличии субдурального кровоизлияния твердая мозговая оболочка приобретает темно-синюю окраску, натянута, выпукла и не пульсирует. Ее открывают крестообразным разрезом малым остроконечным скальпелем. При сомнительном диагнозе твердую оболочку лучше перед ее пересечением приподнять тонким и острым крючком, чтобы не повредить кортикальные сосуды.

Субдуральное кровоизлияние бьет фонтаном под большим давлением. Кровь отсасывают с помощью тонкой трубочки. В пространство между твердой и мягкой мозговыми оболочками вводят катетер, с помощью которого кровь отсасывают и субдуральную полость вдобавок промывают физиологическим раствором. Таким способом удаляют препятствующие развитию сжатого мозга коагуляты.

Иногда наливается желтоватая жидкость - гигрома, возникшая в результате окраски кровоизлияния, или гидрома - скопление жидкости в субдуральной полости, возникшее из-за разрыва паутинной оболочки мозга во время травмы. Часто наблюдается примесь крови. Такие явления чаще всего встречаются у детей.

Трепанационное отверстие заполняют лишь кусочком спонгостана. Кожу ушивают в двух слоях, при наличии отверстия в височной области накладывают еще шов на фасцию височной мышцы. Швы лучше всего накладывать круглыми иглами и тонким шелком.

Состояние раненого после обширного острого субдурального кровоизлияния сразу после операции очень редко существенно улучшается, так как клиническая картина обусловлена, главным образом, контузией мозга. У ограниченных субдуральных излияний крови иногда наступает неожиданное непосредственное улучшение.

Эпидуральное кровоизлияние встречается у 1 - 2,5% пострадавших с краниоцеребральными повреждениями. Смертность все еще достигает 40%. Главная причина заключается в позднем распознании.

Диагноз. Классический период ясного сознания наблюдается лишь у одной трети раненых. У остальных симптоматология эпидурального кровотечения завуалирована признаками повреждения мозга и других тяжелых ранений. Об эпидуральном кровотечении думают, главным образом, при повреждении височной области, забывая о том, что одна треть пострадавших имеет нетипичное месторасположение ранений. В таких случаях точный диагноз невозможен без ангиографии или компьютерной томографии и о наличии эпидурального кровотечения можно лишь частично судить по клинической картине. Развитие клинической картины кровотечения бывает разным в зависимости от вида кровотечения. Когда кровоточит средняя артерия твердой мозговой оболочки, то течение развивается быстро, драматично. Диагноз необходимо поставить в возможно кратчайший срок. При повреждении небольшой артериальной ветви или вены развитие гематомы бывает медленным, даже хроническим, и фактор времени не столь существенный. Своевременное распознание эпидуральной гематомы затруднительно также при одновременном присутствии ликвореи. Большие потери спинномозговой жидкости вызывают чрезмерную внутричерепную гипотензию, способствующую латентному нарастанию гематомы, выливающемуся в сжатие мозгового ствола. Все это однако ситуации прогностически неблагоприятные.

Экстренным вмешательством по поводу эпидурального кровотечения является остеокластическая краниотомия, т.е. трепанация с полным удалением кости. Ее производить лучше всего под местной анестезией так как уже в процессе вмешательства можно контролировать сознание и очаговые признаки. Показание к остеокластической краниотомии надо принципиально ставить еще до потери сознания раненым. Кома уже означает тяжелое сжатие мозгового ствола и надежда на спасение жизни минимальна. Если однако раненый выживает, то он останется в coma vigile. Условием успеха, следовательно, является своевременно поставленный диагноз. Время в данном случае является важным фактором и поэтому перевозка на большое расстояние может иметь весьма неблагоприятное последствие. Операцию необходимо производить в ближайшем хирургическом отделении.

При точном локализованном диагнозе можно производить целевую операцию. Суверенным диагностическим методом является каротидная ангиография, определяющая также нетипичное расположение кровоизлияния. При отсутствии технических условий для ее проведения или при быстром развитии клинической картины повреждения необходимо сделать пробные трепанационные отверстия.

Так как эпидуральное кровотечение чаще всего возникает темпорально, то отверстия проделывают вначале перед ушной раковиной, при отрицательных результатах - за ухом или с другой стороны (рис. 19).

Эпидуральное излияние крови сдавливает мозг с оболочками и скапливается у основания черепа.

Оперативный доступ должен быть достаточной ширины, чтобы полностью остановить источник кровотечения. Трепанационное отверстие, содержащее эпидуральное кровоизлияние, кругообразно расширяют с помощью тонкого штампа для костей. Коагуляты излияния быстро выпадают, смотря по тому, стала ли причиной кровоизлияния артерия твердой мозговой оболочки, венозный шлюз или сдвоенная вена. Коагуляты осторожно отсасывают, чтобы обнаружить источник кровотечения. Кровотечение при артериальном излиянии после освобождения повторяется и его развитие может стать драматичным. Однако с ним можно легко справиться. Необходимо только хорошо ориентироваться в эпидуральном пространстве. Этого добиваются сжатием кровоточащей артерии небольшим марлевым тампоном.

Рис. 19. Операция при эпидуральной гематоме.

После этого открывают доступ к приносящей части артерии твердой мозговой оболочки, отщепляя нижние края трепанации. Артерию, прерванную часто в месте перелома, коагулируют или, что гораздо лучше, закрывают обкалыванием. Тонкой коагуляцией необходимо остановить мелкие источники кровотечения из твердой мозговой оболочки, возникшие при ее отделении от кости под давлением кровоизлияния.

После удаления коагулятов твердая мозговая оболочка возвращается в первоначальное положение и начинает пульсировать, рану можно закрыть.

Если оболочка останется напряженной, нужно подумать также о субдуральном кровоизлиянии, контузии мозга, интрацеребральном кровотечении или о кровотечении на другой стороне.

В таком случае твердую мозговую оболочку открывают коротким надрезом, субдуральное излияние тоже отсасывают катетером и промывают физиологическим раствором. После эвакуации отверстие в твердой мозговой оболочке закрывают наложением шва и рану ушивают отдельными слоями.

Когда в отверстие твердой мозговой оболочки проходит мозг, то возникает подозрение на интрацеребральное кровотечение или мозговую маляцию с отеком. После предшествующей тонкой коагуляции поверхности мозга вводят тупую мозговую иглу и с помощью шприца отсасывают гематому или размягченную ткань мозга. При слишком обширном излиянии лучше произвести небольшую кортикотомию и отсасывать тонким катетером. Слишком радикальное отсасывание не рекомендуется, чтобы не повредить окружающие структуры мозга. На проведение интрацеребрального вмешательства может решиться лишь хирург, обладающий необходимой эрудицией.

Если пункция мозга отрицательна, то необходимо сделать трепанационное отверстие или краниотомию в височной области и с другой стороны.

Опухоли головного мозга.

Встречаются в виде первичных опухолей, злокачественных или доброкачественных или в виде метастазов. Любая опухоль приводит к (1) сдавлению мозга, (2) инфильтрации мозговой ткани, (3) нарушению кровоснабжения, (4) нарушению функции нейронов, (5) нарушению циркуляции ликвора. В связи с этим идеальным является удаление опухоли. Однако иногда это невозможно из-за несовместимых с жизнью последствий самой операции (нарушение жизненных функций). В этих случаях показаны лучевая терапия в сочетании с химиотерапией или паллиативные операции: декомпрессивная трепанация, частичное удаление опухоли, шунтирование и т.п.

Гидроцефалия - или водянка головного мозга - накопление внутри желудочков избыточного количества цереброспинальной жидкости. Первый и второй желудочки мозга располагаются в левом и правом полушарии, имея ответвления или рога в лобную долю мозга (передний рог), височную долю (нижний рог) и в затылочную (задний рог). Третий желудочек расположен между правым и левым полушариями. Он связан с первым и вторым желудочками с помощью монроева отверстия, а с IV, лежащим над ромбовидной ямкой - сильвиевым водопроводом. Ликвор, вырабатываемый сосудистыми сплетениями (plexus chorioideus), расположенными в боковых желудочках мозга, постоянно движется по направлению к IV желудочку, откуда через отверстия Лушка и Мажанди (в заднем парусе) выходит в область cisterna magna и далее огибает ствол мозга и от основания полушарий направляется по субарахноидальному пространству к верхнему венозному синусу. С помощью множества пахионовых грануляций, внедряющихся в полость венозного синуса, ликвор поступает в венозную систему. Между продукцией ликвора сосудистыми сплетениями и ее оттоком в синусы существует равновесие, при нарушении которого и развивается гидроцефалия. В 90% случаев причиной гидроцефалии является закупорка путей оттока (обструкция). Она может быть врожденной (болезнь Хиари), приобретенной после перенесенного менингита или энцефалита, после кровоизлияния или при сдавлении сильвиева водопровода опухолью (астроцитома мозжечка). Разумеется, может быть и гиперпродукция ликвора с нарушением его всасывания, например, при папилломах хориоидных сплетений. Наибольшее распространение при лечении гидроцефалии получили операции по шунтированию ликвора из желудочков в cisterna magna, в предсердие или в брюшную полость.

По Торкильдсену трубка фиксируется в заднем роге, проводится в подкожной клетчатке и через membrana atlantooccipitalis вводится в cisterna magna. Н.Н. Бурденко и А.Н. Бакулев (1935 г.) предложили отводить ликвор из субарахноидального пространства спинного мозга с помощью лоскута сальника на ножке в забрюшинное пространство. Для этого производят ламинэктомию на уровне L_I -L_II , производят лапаротомию, выделяют прядь сальника, которую по созданному в забрюшинной клетчатке тоннелю подводят к субарахноидальному пространству спинного мозга.