Судово-психіатрична оцінка травматичних поразок головного мозку.

Про актуальність проблеми травматичного ураження може свідчити хоча б те, що за статистикою майже кожний третій випадок втрати працездатності – це травма головного мозку. Хворі після травми становлять значну частку осіб, котрі перебувають на психіатричному диспансерному обліку. Серед психічних розладів, які були зумовлені зовнішніми хвороботворними впливами, виключаючиспричинену алкоголізмом патологію, черепно-мозкова травма займає провідні позиції.

Наслідки травм головного мозку проявляються переважно в різних інтелектуально-мнестичних, емоційних (афективних) і вольових порушеннях.

Типовими для травматичного захворювання потрібно вважати такі форми психічної патології, як епізоди потьмареної свідомості, судомні припадки й інші пароксизми епілептичного кола, довготривалі чи періодичні психози галюцинаторно-маячного характеру, стійкі зміни особи з формуванням систематизованих маячних ідей переслідування, ревнощів, сутяжного чи іпохондричного змісту. Кожний із проявів хвороби чи їх сукупність можуть бути визначаючим або додатковим фактором ризику протиправних дій.

Черепно-мозкові травми являють собою різні види і ступені механічного пошкодження кісток черепа, мозку, його оболонок і судин.

Традиційно розрізняють закриті (найчастіші) і відкриті варіанти черепно-мозкових травм. При закритих травмах зберігається замкненість внутрішньочерепної порожнини, при відкритих відбувається порушення цієї замкненості і внутрішньочерепна порожнина з’єднується з зовнішнім середовищем. В обох випадках ушкоджуюча дія на головний мозок визначається його струсом, забоєм, пошкодженням мозкової тканини з розривом м’яких мозкових оболонок і здавленням (компресією) вилитою кров’ю. Нерідко всі патологічні явища розвиваються одночасно. Між закритими і відкритими (непроникаючими та проникаючими в речовину мозку) травмами існують перехідні форми.

У судово-психіатричному аспекті одне з центральних місць посідають ті форми особистісної патології, які називаються психопатоподібними станами. Мова у цих випадках йде про таку хворобливу дисгармонію особи, котра зумовлена не конституційно-спадковими, тобто генетичними факторами, а церебрально-травматичним ураженням або процесуальним захворюванням (шизофренією).

Психопатоподібні розлади травматичного походження є по суті одним із варіантів психоорганічного синдрому, що характеризується насамперед афектно-вольовими порушеннями. Найчастіше спостерігається експлозивність (різка, груба взривчастість), істеричні форми реагування, що характерні демонстративністю, та їх сполучення. Суттєвим компонентом будь-якого різновиду психопатоподібного синдрому виступають складні за структурою, суб’єктивно важкі, з великим зарядом криміногенності розлади настрою, що визначаються як дисфорії. Вони виникають спонтанно або під впливом несприятливого зовнішнього середовища і відрізняються парадоксальним поєднанням нуді, подавленості, пригніченості і тривоги з гнівливістю, злобною напруженістю, болісними переживаннями невизначених страхів, мимовільною або усвідомлюваною готовністю до брутальної агресії.

Стани декомпенсації важко відмежовувати в умовах судово-слідчої ситуації від реактивних станів психотичного та непсихотичного рівнів, навіть якщо визнавати найхарактернішим критерієм психогенної реакції обов’язкове відображення в клінічній картині захворювання, в змісті його симптомів психогенно-травмуючої ситуації. Вище було показано, що психотравмуючі фактори відіграють важливу роль як одна з причин декомпенсації травматичної хвороби. Реактивні стани мають свої синдромальні та клініко-динамічні особливості. Вони завжди виникають у зв’язку з наявністю суб’єктивно важкої, невирішеної психотравмуючої ситуації: як правило, виражаються у формі депресії, ступінь тяжкості якої залежно від зовнішніх обставин, може змінюватися спонтанно і під впливом цілеспрямованої терапії; в клінічній картині велике місце займають сомато-вегетативні розлади; не виявляється безпосереднього зв’язку між глибиною психогенно обумовлених афективних порушень і поглибленням органічного інтелектуального дефекту. В більшості випадків реактивні стани піддаються повному зворотному розвитку.

Відмежування травматичної енцефалопатії з епілептиформним синдромом від травматичної епілепсії в судовій психіатрії має важливе експертне значення, тому що в першому випадку пароксизмальні стани (як правило, однотипні та рідкісні) повинні розглядатися в рамках залишкових явищ церебрально-органічного походження з характерною для них тенденцією до регредієнтного перебігу, тоді як повторення і тим більше поліморфізм припадків при епілепсії завжди свідчить про прогредієнтність патологічного процесу з усіма випливаючими звідти оцінками клінічного та соціального прогнозу.