Дифференциальная диагностика

1. Тромбоз мезентериальных сосудов - т.к. так же внезапные резкие боли, шоковое состояние при мягком животе и нормальной температуре тела; так же возможны паралитическая непроходимость кишечника и перитонит (и там и там). При неясном диагнозе целесообразно проведение верхней мезентерикографии.

2. Инфаркт миокарда – т.к. в острой фазе панкреатита иногда возни­кают изменения ЭКГ, характерные для инфаркта миокарда. УЗИ для дифференцировки используем. К

3. Острый холецистит – симптомы и УЗИ.

4. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

5. Странгуляционная тонкокишеч­ная непроходимость

6. Расслаивающаяся аневризма аорты

7. Почечная ко­лика.

Лечение (еще заалупы не хотите? Пара-пам-пам)

Консервативное лечение основа терапии острого панкреатита.

Цель: попытка прервать дальнейшее распространение деструкции железы, лечение шока и интоксикации.

К консервативному лечению относится:

1) создание секреторного покоя поджелудочной железы;

2) борьба с шоком;

3) введение ингибиторов ферментов;

4) борьба с болью;

5) дезинтоксикация;

6) профилактика инфекции.

1. Создание секреторного покоя железе – необходимо для отграничения деструктивного процесса.

Что для этого делаем?

1. Длительное голодание и строгое запрещение приема жидкости через рот.

2. Постоянное интрагастральное и интрадуоденальное отсасывание ® лучший пассаж через БДС, снижается давление в общем желчном протоке, уменьшается атония желудка, удаляется постоянно выделяющийся секретин (стимулятор панкреатической секреции).

3. Холод подавляет секреторную активность: через желудок открытым способом или через латексный мешок. При открытой желудочной гипотермии с помощью двух зондов вымывается слизь и застойная жидкость из желудка, но это приводит к потере электролитов, которые надо своевременно возмещать.

4. Медикаментозное угнетение функции – холиноблокаторы (атропин по 0,5 мл через 4-6 часов в зависимости от тяжести приступа).

2. Борьба с шоком. Шок приводит к нарушению кровоснабжения тканей и гипоксии ®усиление некротического распада поджелудочной железы. Причинами артериальной гипотензии являются: действие кининов, потеря жидкости, электролитов и белка, повышение капиллярной проницаемости. Гипотензия резко нарушает микроциркуляцию, что способствует распространению некроза.

1. Ингибиторы ферментов - инактивируют кинины и способствуют подъему кровяного давления.

2. Низкомолекулярные декстраны - нормализуют микроциркуляцию и предупреждают развитие почечной недостаточности.

3. Большое количество жидкости - компенсирует потери вследствие отека брыжейки забрюшинной клетчатки и выпота в брюшную полость.

4. Для коррекции развивающегося метаболического ацидоза необходимо следить за рН или переливать щелочные растворы вслепую. Растворы надо вводить медленно, комбинировать с введением 5% раствора глюкозы.

3. Применение ингибиторов ферментов.

1. Ингибиторы инактивируют протеолитические ферменты и биологически активные полипептиды. 2. Снижают активность кининов в периферической крови.

3. Уменьшают отечность, стабилизируя капиллярную проницаемость.

Действие наиболее эффективно в начальной стадии. Для достижения максимального эффекта необходимо вводить в высокой концентрации и за короткое время.

Приблизительная схема лечения может быть представлена так:

1. Немедленно при поступлении вводится 100 000 единиц трасилола (апротинин) в физ. растворе, затем по 100 000 через 4 часа, всего за сутки до I млн. трасилола.

2. На вторые сутки вводится половина этой дозы через равные промежутки времени.

3. Последующие дни по 200.000 в сутки в зависимости от клинической картины.

4. Борьба с болью - достигается в/в введением симпатиколитиков (гидергин, новокаин). Новокаин вводится капельно 5-10% — 40 мл. (НЕЗЯ НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ, А КАК ТЫ ХОРОШО УЧИЛ ФАРМУ???- Т.К. ­ ТОНУС БДС)

5. Профилактика инфекции - важна при возникновении очагов некроза, которые могут нагнаиваться – хреначим АБ широкого спектра (вообще в Кузине пишут что можно все что хошь, кроме тетрациклинов, но НАША ШАРАГА считает что наоборот тетрациклины молодцы, т.к. они еще подавляют секрецию железы)

6. Борьба с интоксикацией.

1. Главное следим чтоб была МОЧА – назначаем маннитол или лазикс в 1-2 сутки.
2. При отеке мозга - ранняя дегидратация с коррекцией электролитного баланса.
3. При токсическом миокарде - кардиотоники.
4. Эффективны: форсированный диурез, экстракорпоральная детоксикация (гемокорпосорбция, наружное дренирование грудного протока с лимфосорбцией).

ОПЕРАЦИЯ (ля, дошли наконец)

Главная проблема в том, что трудна дифференциальная диагностика отечной формы от деструктивных. При отеке операция НЕ показана.

Косвенные показания:

1) невозможность надежного дифференцирования острого панкреатита от некоторых заболеваний из группы острого живота, требующих неотложной операции;

2) неэффективность проводимой консервативной терапии.

Критерии неэффективности:

а) прогрессирующее падение артериального давления;

б) невозможность восстановления объема циркулирующей крови;

в) повышение уровня содержания ферментов, несмотря на применение ингибиторов;

г) неустраняющийся шок и олигурия;

е) глюкозурия выше 140 мг%.

Хирургические вмешательства проводятся в 2 вариантах:

1. Лапаротомия – доступ через разрез на брюшной стенкеи в поястничной области;

Делают если выявлены гнойные осложнения панкреонекроза (абсцессы, инфиц.кисты и псевдокисты, распространенный инфицированный панкреонекроз, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит)

1. Малоинвазивные методы (лапароскопия, пункционно – дренирующее вмешательство) – через проколы брюшной стенки

Для удаления экссудата при асептических формах и инфиц.содержимого жидкостных образований

Наиболее распространенные операции:

• Дистальная резекция
• Субтотальная резекция
• Некрсеквестрэктомия