Основным методом диагностики нефроптоза является экскреторная урография, выполненная в горизонтальном и вертикальном положении

больного(рис. 7.1). Степень опущения почки определяется в зависимости от количества тех поясничных позвонков, на высоту которых почка смещается вниз. Смещение ее более чем на 1,0-1,5 позвонка свидетельствует о нефроптозе.

Радиоизотопные исследования позволяют определить положение почки и ее функциональное состояние. На ренографии патологически подвижной почки выявляется замедление экскреции изотопа, а при длительном процессе - и снижение секреции.

Трансфеморальная аортореновазо-графия и мультиспиральная КТ с контрастированием (рис. 7.2) позволяют уточнить уровень отхождения почечной артерии, оценить ее анатомическое состояние и провести дифференциальную диагностику с дистопией почки.

Больным с опущением почки для исключения спланхноптоза необходимо выполнить рентгенологическое исследование желудочно-кишечного

Рис. 7.2.Мультиспиральная КТ. Правосторонний нефроптоз, удлинение и натяжение сосудистой ножки почки (стрелка)

тракта. Наличие спланхноптоза делает нецелесообразным выполнение нефро-пексии.

Дифференциальная диагностика. Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику нефроптоза с аномалиями положения почки (дистопией). Дистопированная почка при пальпации малосмещаемая и не уходит на свое обычное место в подреберье даже в горизонтальном положении. На экскреторных урограммах, выполненных в вертикальном положении, мочеточник укорочен, без изгибов и отходит от лоханки, расположенной по передней или латеральной стороне почки. Окончательно установить диагноз позволяет аортография, при которой артерии дистопированной почки, как правило, множественные и отходят от аорты ниже обычного уровня или берут свое начало от подвздошных артерий.

При хорошо пальпируемой почке в сочетании с гематурией необходимо исключить ее опухоль, а также новообразования органов брюшной полости и за-брюшинного пространства, кисты яичника и др. В этих случаях показаны УЗИ и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, аортография.

Лечение может быть консервативным и оперативным. В начальных стадиях заболевания, при отсутствии выраженной симптоматики и осложнений больному рекомендуют носить бандаж, который нужно надевать утром в горизонтальном положении, не вставая с постели. Назначается лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц передней брюшной стенки, спазмолитики и анальгетики. Больным, похудевшим до появления нефроптоза, для увеличения объема паранефральной жировой клетчатки для восстановления прежнего веса рекомендуется усиленное питание.

Оперативное лечение при нефроптозе - нефропексия - применяется по строгим показаниям. К ним относятся выраженный болевой синдром, изнуряющий пациента, снижающий его жизненную и трудовую активность, и осложнения нефроптоза: частые обострения хронического пиелонефрита, вазоренальная ортостатическая гипертензия, повторяющаяся гематурия, нарушение уродина-мики верхних мочевых путей, камнеобразование и др. Противопоказанием к операции является спланхноптоз, истероидное состояние пациенток, тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой возраст больных.

Нефропексию следует выполнять таким образом, чтобы, устранив патологическую подвижность почки, сохранить ее физиологическую экскурсию.Этого не всегда удается достичь, поэтому было предложено множество вариантов фиксации почки с использованием как окружающих ее тканей (подшивание за фиброзную капсулу к поясничным мышцам, к XII ребру), так и различных синтетических материалов (широких нитей, сеток, гамаков). Однако из-за высокой травматичности и не всегда достаточной эффективности (чаще в виде лишения какой-либо подвижности почки), а также широкого внедрения мало-инвазивных высокотехнологичных методов лечения эти операции сейчас практически не применяются. В настоящее время в большинстве клиник нефропексия производится эндовидеохирургическим методом, в том числе с использованием робототехники.Данное вмешательство в основном выполняется чресбрюшинным доступом. Создается пневмоперитонеум, вскрываются париетальная брюшина и фасция Герота, мобилизуются нижний полюс почки и поясничная мышца

от жировой клетчатки. С помощью одного конца Y-образного проленового лоскута почка фиксируется к поясничной мышце. Другие его концы пришиваются к нижнему полюсу и передней поверхности органа, что устраняет его ротацию.

Прогноз благоприятный при правильно проводимой консервативной терапии, а при наличии осложнений нефроптоза - при своевременно выполненной нефропексии.

Контрольные вопросы

1. Какова этиология нефроптоза?

2. Каковы симптоматика и клиническое течение опущения почки?

3. Какие возможны осложнения нефроптоза?

4. Как провести дифференциальный диагноз нефроптоза и эктопии почки?

5. Какие существуют современные методы лечения патологически подвижной почки?

Клиническая задача

Больная, 28 лет, обратилась на прием к урологу с жалобами на периодические (не чаще 2-3 раз в месяц) боли в правой, а иногда и в левой поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке, ходьбе, к концу рабочего дня. Боли проходят при принятии больной горизонтального положения в ночное время. Подобные явления отмечает в течение 3 месяцев. При осмотре: больная асте-ничного телосложения, пониженного питания. Пульс 68 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный, в вертикальном положении отчетливо определяется легко смещаемый нижний полюс правой почки и неотчетливо - левой. Анализы крови и мочи в норме. Больной выполнена экскреторная урограмма в горизонтальном и вертикальном положении (рис. 7.3).

Что определяется на экскреторной урограмме? Каков диагноз? Предложите тактику лечения.

Рис. 7.3.Экскреторная урограмма больной 28 лет, выполненная в вертикальном положении