Лечение сосудистых патологий.

Лазерные технологии позволили во многих случаях коренным образом изменить подход к лечению различных видов сосудистой патологии. Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБ) – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний периферических сосудов, характеризующееся наследственной предрасположенностью, прогрессирующим течением, серьезными социальными и экономическими последствиями. В последние годы все более широко используется для ее лечения метод эндовенозной лазерной коагуляции (ЭВЛК) [11], при котором в вену вводится рабочий световод, после чего включается лазерное излучение, и световод медленно вытягивается из вены. При этом происходит облитерация вены, в дальнейшем на этом месте образуется тяж соединительной ткани. После операции на ногу одевается компрессионный трикотаж. Вся операция (введение световода и собственно ЭВЛК) осуществляется под УЗИ контролем. Этот метод может выполняться амбулаторно и существенно легче переносится пациентами по сравнению с традиционным лечением, которое осуществляется путем флебэктомии (удаления) расширенной вены. Такая операция нередко сопровождается повреждением подкожных нервов и лимфатических коллекторов, длительным и болезненным для пациента послеоперационным лечением.

На рисунке 17.1 представлены результаты лечения варикозно расширенных вен методом ЭВЛК.

Важно проследить, как менялось понимание процессов, происходящих при ЭВЛК и мнения об оптимальной длине волны используемого лазерного излучения.

Первоначально рассматривалось, что основным является процесс внутривенной коагуляции. Поэтому оптимальным считалось излучение с длиной волны 0.8-1,06 мкм, имеющее большую глубину проникновения и поглощаемое главным образом гемоглобином крови. В дальнейшем было установлено, что для осуществления облитерации необходимо дозированное тепловое повреждение интимы (внутренней части сосуда) вены, которое происходит за счет пузырьков пара, образующегося при воздействии на кровь. Поэтому началось использование излучения с длиной волны больше 1,3 мкм, которое более сильно поглощается водой. При этом удалось снизить используемую мощность излучения и уровень карбонизации внутри вены. Более того, благодаря сильному поглощению в воде такое излучение меньше проникает в окружающие вену иннервированные ткани, благодаря чему снизилась болезненность операции и требуемый уровень анестезии.

Уровень используемых для ЭВЛК мощностей лазерного излучения в зависимости от длины волны составляет от 8 до 25 Вт.

Еще один вид венозной патологии представляют телеангиоэктазии – сосудистые «звездочки», образованные расширенными капиллярами. Это не наносит большого вреда здоровью человека, но является неприятным косметическим дефектом (рисунок 17.2).

Избавляются от таких капилляров склерозированием при введении в них с помощью шприца склерозантов. При малых диаметрах сосудов (меньше 1,5 мм) затруднительно попасть в них иглой, но они могут удаляться методом селективной фотокоагуляции. Этот метод основан на различии поглощения света в крови и коже, благодаря чему удается скоагулировать кровь без серьезного повреждения кожи.

Используются два способа фотокоагуляции – освещая большой участок кожи широким световым лучом, либо последовательно воздействуя на капилляр тонким лучом, перемещаясь по капилляру в направлении увеличения его диаметра. Предпочтение следует отдать второму способу, поскольку облучение больших участков кожи большими интенсивностями света может вести к фотостарению. Второй подход реализуется с помощью лазеров и носит название чрескожной лазерной коагуляции (ЧЛК) [11]. Для коагуляции тонких (менее 0,5 мм), неглубоко залегающих сосудов (обычно на лице) может использоваться желто-зеленое излучение лазеров на парах меди (0,5…0,6 мкм) или вторая гармоника лазеров на АИГ:Nd с длиной волны 0,53 мкм. Однако при более глубоко залегающих сосудах большего диаметра такое излучение не обеспечивает полной коагуляции сосуда. Кроме этого может повреждаться кожа. Более универсальным оказывается лазерное излучение в диапазоне 0,94…0,98 мкм, слабо поглощаемое кожей и хорошо поглощаемое кровью.

На рисунке 17.3, а представлено осуществление ЧЛК с помощью насадки фокусатора. Зеленый свет лазера-целеуказателя позволяет хорошо навести излучение на обрабатываемый сосуд, а специальный ограничитель обеспечиваен расстояние, необходимое для фокусировки излучения на капилляре. На рисунке 17.3, б представлена схема последовательного воздействия на сосуд при ЧЛК.

На рисунке 17.4 представлен результат лечения телеангиоэктазий. Типичный режим воздействия при использовании издучения с длиной волны 0,94-0,98 мкм – импульсы длительностью около 50 мс с максимальной энергией 15-25 Вт и размере пятна излучения на коже 0,5…1 мм.

Серьезную проблему составляют комбинированные гемангиомы, особенно на лице. Эти уродующие образования могут исковеркать человеку жизнь, при этом следует учесть, что из числа заболевших почти 70% составляют девочки. Как видно из рисунка 17.5, из небольшого при рождении красного пятнышка за месяц разрастается сосудистая опухоль, не только уродующая лицо, но и закрывающая глаз, деформирующая носовой ход.

В челябинском центре «Фотомед» (И.А.Абушкин и др.) разработана высокоэффективная методика лечения этого заболевания с использованием лазерного излучения с длиной волны 0,97 или 1,06 мкм. Лазером осуществляют интерстициальную (внутритканевую) коагуляцию опухоли с последующим ее хирургическим удалением (эксцизией). При этом в качестве контроля дозы воздействия используется палец хирурга, расположенный против выходного торца световода. В настоящее время врачи не дожидаются разрастания опухоли до размера, показанного на рисунке и осуществляют лечение в течение первых дней жизни, благодаря чему получаются хорошие косметические результаты.

Аналогичным образом может осуществляться удаление винных пятен, простых гемангиом. В этой части применения смыкаются с ранее описанными использованиями в дерматологии [8].