ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Наиболее изученным представителем группы ОРВИ является грипп.

ГРИПП(GRIPPE, INFLUENZA)

Грипп – острая инфекционная болезнь с периодическим эпидемическим распространением, которая вызывается несколькими серологическими типами РНК-вирусов (А, В и С) из группы миксовирусов и характеризуется поражением дыхательных путей с выраженными интоксикацией и горячкой.

Важнейшая медицинская и социально-экономическая проблема. Заболеваемость гриппом и другими ОРВИ в 5 раз превышает суммарную инфекционную заболеваемость, ОРВИ занимают первое место среди причин временной утраты трудоспособности.

Эпидемии гриппа известны очень давно. Пандемия 1918-1920 гг. («испанка») унесла больше 20 млн человеческих жизней – больше, чем потери за всю первую мировую войну. От «азиатского» гриппа в 1957-1959 гг. погибло около 1 млн человек.

Вирусная этиология гриппа установлена в 1933 г. У. Смитом, К. Эндрюсом и П. Лендлоу (вирус гриппа типа А), в 1940 г. выделен вирус гриппа типа В (Т. Френсис, Т. Меджилл), в 1947 г. – вирус типа С (Р. Тейлор).

Этиология. Возбудители гриппа относятся к группе пневмотропных РНК-содержащих вирусов, принадлежат к семейству ортомиксовирусов. Заболевания чаще всего обусловливают вирусы типа А, которые в зависимости от антигенного строения белков гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N) делят на серовары A (H0N1), A(H1N1), A(H2N2), A(H3N2). В последнее время циркулируют преимущественно вирусы A(H1N1) и A(H3N2). Возбудитель птичьего гриппа - A(H5N1). Эпидемия (пандемия) 2009 г. вызвана вирусом гриппа A/H1N1/Калифорния.

Вирус типа А обладает значительной изменчивостью поверхностных антигенов. Она проявляется либо в виде антигенного «дрейфа» (частичное обновление антигенных детерминант гемагглютинина или нейраминидазы в пределах одного подтипа, что сопровождается появлением новых штаммов вируса) либо в виде антигенного «шифта» (полное замещение фрагмента генома, кодирующего синтез только гемагглютинина или гемагглютинина и нейраминидазы), приводящего к возникновению нового подтипа вирусов гриппа А. Гемагглютинин изменяется на протяжении каждых 10 лет, нейраминидаза – около 25 лет.

Вирусы гриппа малоустойчивы во внешней среде. Они лучше переносят низкие температуры и быстро погибают при нагревании и кипячении. Высоко чувствительны к УФО и обычным дезинфектантам.

Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек и реконвалесцент. Здоровое носительство не доказано. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют лица с легким течением болезни, т.к. они чаще продолжают активный образ жизни и разносят вирус гриппа. Дополнительным источником, вероятно, могут быть домашние животные и птицы. Ряд животных имеет вирусы гриппа, не сходные с человеческими; однако при встрече вирусов животных и человека может произойти рекомбинация антигенов с появлением нового штамма вирусов и последующей вспышкой.

Больной гриппом заразен для окружающих с первых часов болезни. Максимальная заразность приходится на первые 2-3 дня заболевания. Контагиозность реконвалесцентов невелика или отсутствует. В отдельных случаях (например, при осложнении гриппа воспалением легких) выделение вируса продолжается до 10-14-го дня болезни.

Механизм передачи – воздушно-капельный. С капельками слизи во время кашля и чиханья возбудитель выбрасывается на расстояние до 3-3,5 м. Заражение возможно также через предметы домашнего обихода (полотенце, посуда, дверные ручки и т.п.). Грипп имеет склонность к быстрому распространению (со скоростью транспорта) с развитием эпидемии и пандемии. В межэпидемический период встречаются спорадические заболевания.

Восприимчивость к гриппу всеобщая, за исключением детей возрастом до 6 мес., которые имеют иммунитет от матери. Постоянно циркулируя среди населения, вирус обусловливает повышение заболеваемости зимой. Этому содействуют простуда, гиповитаминоз, скученность людей в помещениях.

Эпидемии гриппа, вызванные вирусом типа А, возникают через каждые 1-2 года, типа В – через 3-4 года. В период эпидемии болеет 25-80 % населения.

Массовость заболеваний гриппом объясняется легким путем передачи инфекции, коротким инкубационным периодом, непостоянством антигенной структуры возбудителя, непродолжительным типоспецифическим иммунитетом (в течение 1-3 лет после перенесенного заболевания). Вопрос о ликвидации гриппа в глобальных масштабах пока не ставится.

При инфицировании часто болеющих людей инфекционный процесс протекает в клинически выраженной форме. Удельный вес бессимптомных форм у детей раннего возраста в 2,5-3 раза, подростков – в 5-6 раз ниже.

Пандемии возникают на фоне выраженного коллективного иммунитета к вирусу, который циркулировал ранее. Вирус поражает все группы населения, поскольку типоспецифический иммунитет отсутствует. Когда эпидемия поражает 30 % населения, создается иммунная прослойка, что стимулирует непостоянство возбудителя и переход его в стадию резервации в организме отдельных людей. Вирус остается в персистентном состоянии. Через 1-2 года начинается формирование второй эпидемии пандемичного цикла.

Патогенез. Вирусы гриппа обладают тропностью к эпителию дыхательных путей, где осуществляется их репродукция. С помощью нейраминидазы вирус проникает внутрь клетки; под действием полимеразы происходит синтез вируса в клетках с последующим их разрушением и прорывом вируса в кровь (вирусемия). Вирус обладает сильными капилляротоксическими свойствами, вызывая циркуляторные расстройства. Подавляется иммунитет, состояние анергии, в связи с чем активируется условно-патогенная флора, обостряются хронические заболевания.

В острый период болезни можно проследить 2 фазы иммунных реакций (рис. 1). В первые 3-4 дня организм защищается с помощью неспецифических веществ – интерферона, тканевых ингибиторов, рибонуклеазы, воспалительной реакции. Начиная с 4-5-го дня появляются противогриппозные антитела: антигемагглютинины, вируснейтрализующие и комплементсвязывающие. Наиболее опасен 4-й день, когда неспецифический иммунитет уже истощился, а специфические антитела только начали появляться и концентрация их еще недостаточна для подавления вируса гриппа.

Рис. 1. Схема защитных реакций организма при гриппе:

а) неспецифические реакции (интерферон, тканевые ингибиторы, рибонуклеаза, воспаление);

б) специфические реакции (антитела).

Длительность иммунитета зависит от типа вируса. После гриппа типа А иммунитет сохраняется примерно 2 года (есть отдельные наблюдения, согласно которым антитела против «испанки» обнаруживались у переболевших более 60 лет назад), типа В – до 3-4 лет, после типа С – в течение всей жизни. Хотя во время эпидемии болеет 10-25 % населения, в конце ее сывороточные антитела выявляют у большинства населения, т.е. речь идет о возможности существования инаппарантной формы гриппа.

Перекрестного иммунитета разные типы вирусов гриппа не дают.

Клиника. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 1-2 дней. Болезнь начинается внезапно: появляется озноб, температура тела повышается до 37,5-38°С, нередко до 39-40 °С.

Различают типичную и атипичные формы болезни. К последним относятся афебрильная, акатаральная, молниеносная формы гриппа. Для типичной клинической картины характерно сочетание двух ведущих синдромов – общей интоксикации и катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. На смену ознобу быстро приходят ощущение жара, общая слабость, головная боль, локализующаяся преимущественно в области лба и висков, в глазных яблоках, мышцах, светобоязнь, разбитость, потливость, нарушение сна, шум в ушах. В тяжелых случаях присоединяются тошнота, рвота, нарушение сознания, судороги.

Температурная реакция у большинства больных соответствует тяжести болезни. При незначительном нарушении общего состояния повышение температуры до 38 °С расценивается как легкое течение гриппа. Повышение температуры до 39 °С и выраженное нарушение самочувствия отвечают средней тяжести болезни. Более высокую лихорадочную реакцию, резкое нарушение общего состояния расценивают как тяжелое течение. Горячка длится 3-5 дней.

Привлекают внимание гиперемия лица, конъюнктив, умеренный цианоз губ, блеск глаз. На губах и крыльях носа часто появляется герпетическая сыпь. Кожа на ощупь горячая, влажная. Начальная тахикардия сменяется брадикардией. При аускультации сердца выслушивают ослабление І тона, а иногда функциональный систолический шум на верхушке. Наблюдается диффузное воспаление дыхательных путей (ринит, трахеит, ларингит). Слизистая оболочка носоглотки, мягкого и твердого неба гиперемирована, отечна; при гриппе, вызванном вирусом типа В, возникает зернистая энантема (симптом Морозкина). Больные отмечают заложенность носа, ощущение царапанья и сухость в носоглотке, чихают, но насморк присоединяется лишь на 2-3-и сутки. Выделения из носа серозные или серозно-слизистые, небольшие.

Для гриппа характерны приступы трахеита. С 3-4-го дня кашель влажный и редкий. В легких жесткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы.

Язык покрыт беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Больные раздражительны, жалуются на бессонницу.

Если в течении болезни не возникает осложнений, то через 2-3 дня больной начинает выздоравливать. Общая слабость и разбитость могут сохраняться еще несколько дней и дольше. Катаральный синдром исчезает позднее.

Самое частое осложнение гриппа – пневмония, в основе которой лежит геморрагическое воспаление с отеком. Она, как правило, смешанной вирусно-бактериальной этиологии. Среди других осложнений со стороны органов дыхания (после 7-го дня болезни) – бронхит, у детей на 1-м году жизни бронхиолит.

Вторую группу осложнений представляют бактериальные гайморит, фронтит, этмоидит, отит, евстахиит, тонзиллит. Реже наблюдаются инфекционно-токсичный миокардит, тромбофлебит, пиелит, энцефалит или менингоэнцефалит. В связи с гриппом у больного могут обостряться такие хронические заболевания, как туберкулез, ревматизм, гломерулонефрит, гепатохолецистит.

Диагностика гриппа базируется на клинических данных: острое начало, максимальные проявления болезни в первые часы от начала заболевания; 2 ведущих синдрома – токсикоз и катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, причем первым возникает токсикоз и он интенсивнее; приступы трахеита; симптом Морозкина; кратковременная горячка – 3-5 дней; частая и продолжительная постгриппозная астения. Важное значение имеет ссылка на связь с эпидемией.

В крови больного в острый период отмечается лейкопения с относительным лимфоцитозом, нормальная или умеренно увеличенная СОЭ, в случае осложнений – лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Уточнить диагноз помогают вирусологические и серологические методы. Для выделения вируса материал от больного необходимо брать в ранние сроки болезни и доставлять в вирусологическую лабораторию в охлажденном состоянии (в термосе, заполненном льдом, или портативном холодильнике с минусовой температурой). Исследуют смывы из носа и глотки, конъюнктивы, мокроту, кровь, в случае смерти больного – легочную ткань и слизистую оболочку бронхов и трахеи. Смывы берут стерильным тампоном, смоченным в изотоническом растворе натрия хлорида, солевом растворе Хенкса или среде 199. Метод выделения возбудителя трудоемкий, значение его возрастает в начале эпидемии гриппа.

Возбудитель гриппа в лаборатории культивируют на 10-11-дневных куриных зародышах путем заражения их в амниотическую полость, реже – на тканевых культурах почек обезьян или человеческих эмбрионов. Выделенный вирус идентифицируется в реакции нейтрализации с набором типичных сывороток. Возбудителя удается выделить от больного начиная с конца инкубационного периода и до 5-6-го дня болезни.

Для экспресс-диагностики гриппа чаще используют метод иммунофлюоресценции. Для этого смывы из носоглотки обрабатывают противогриппозной сывороткой, меченной флюоресцеин-изотиоцианатом. С помощью люминесцентного микроскопа в препарате находят яркое зеленое свечение образованного специфического комплекса антиген-антитело. Во время эпидемии можно подтвердить наличие гриппа у 50-70 % больных.

Пробы крови для серологического исследования, что менее чувствительно, забирают в острый период болезни (в 1-2-й день) и через 1-2 нед. Чаще пользуются РТГА, РСК, реакцией радиального гемолиза (РРГ). Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и больше.

Дифференциальный диагноз гриппа во время эпидемии не представляет трудностей. Намного тяжелее установить диагноз во внеэпидемический период. Дифференцировать приходится сангиной, брюшным тифом, сыпным тифом. орнитозом, корью, горячкой паппатачи, энтеровирусной инфекцией, дизентерией, сальмонеллезом, ротавирусным гастроэнтеритом, пищевыми токсикоинфекциями, инфильтративной формой туберкулеза и бронхаденитом.

Лечение. Подавляющее большинство больных гриппом лечится в домашних условиях. Показанием к госпитализации служат тяжелые и осложненные формы, а также грипп в сочетании с хроническими неспецифическими болезнями легких, бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца, выраженным атеросклерозом, тяжелой гипертонической болезнью, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, тяжелыми болезнями крови и нервной системы.

На протяжении лихорадочного периода рекомендуются постельный режим и молочно-растительная диета, обогащенная витаминами, обильное подкисленное питье. Широко назначают потогонные средства (теплое молоко, напар из цветов бузины, липы, чебреца, горячий чай из ягод калины, малины, чай с медом и лимоном).

Из противогриппозных средств в первые дни болезни назначают ремантадин внутрь по схеме, арбидол и виразол (рибавирин). Средство выбора – лейкоцитарный интерферон, Больным с очень тяжелой формой гриппа назначают кортикостероидные препараты – преднизолон 90-120 мг в сутки. При тяжелом течении гриппа и ослабленным больным кроме указанных средств вводят противогриппозный иммуноглобулин или сывороточный полиглобулин. Показаны стимуляторы эндогенного интерферонообразования: продигиозан, пирогенал, мефенаминовая кислота, гриппозная вакцина.

Антибактериальные препараты назначают лишь при очень тяжелом состоянии с менингеальными симптомами, детям первых двух лет жизни, больным преклонного возраста, при наличии осложнений (пневмония, гайморит и прочие) и очагов хронической инфекции.

В случае появления признаков крупа (стеноза гортани) больному вводят нейролептические средства и глюкокортикоиды и немедленно госпитализируют.

В период повышенной заболеваемости гриппом очень важно своевременно предоставить медицинскую помощь всем больным, уменьшить их эпидемиологическую опасность, предотвратить осложнения. С момента объявления эпидемии в поликлинике разворачивают специальное автономное гриппозное отделение. На помощь участковым врачам привлекают других специалистов, врачей-интернов, студентов старших курсов мединститутов, их обеспечивают готовым набором рецептов на часто употребляемые лекарства и бланками направлений на исследование. Чтобы предотвратить осложнения, необходимо обеспечить посещения врачом больного в день вызова; в следующие дни за больным может наблюдать патронажная медсестра, которая выполняет назначения, следит за состоянием больного, соблюдением мер противоэпидемической защиты. Листок нетрудоспособности выдают на 5 дней, при необходимости его продлевают. Заслуживает распространения опыт выдачи медикаментов больным во время их первого посещения, что обеспечивает раннее лечение.

Диспансерное наблюдение проводят лишь за реконвалесцентами осложненных форм гриппа: после перенесенной пневмонии – контроль участкового врача в течение месяца; после осложнений со стороны ЛОР-органов – наблюдение отоларинголога.

Таблица 6