По «Тесту отношений беременной»

/ Т а б л и ц а 3.2

Пример подсчета баллов в таблице результатов «Теста отношений беременной» при исследовании беременной женщины

Таблица 3.3

Выявление эйфорического отношения к своей беременности и тревожного отношения к себе-матери у беременной женщины

гистограммы. По вертикали отмечаются набранные баллы, а по горизонтали — типы ПКГТ (см. рис. 3.1).

Тест позволяет не только определить тип ПКГД по преобладанию выбранных утверждений, но и произвести качественный анализ, выявить те отношения, которые нуждаются в коррекции (см. табл. 3.3).

Обратившись к утверждениям, выбранным испытуемой в представленном примере (табл. 3.2 и рис, 3.1, табл. 3.3), нетрудно установить, что у женщины отмечается эйфорическое отношение к своей беременности, будущему ребенку, окружающим ее посторонним и близким людям, а повышенная тревога связана с предстоящими обязанностями матери. Полученные результаты следует учитывать при проведении дородовой подготовки, они могут быть темами психотерапевтической беседы. Таким образом, благодаря обследованию, коррекция выявленных отклонений может осуществляться более целенаправленно.

На основе результатов исследования беременную можно отнести к одной из трех групп, требующих различной тактики проведения дородовой подготовки.

Первая группа включает в себя практически здоровых беременных женщин, находящихся в состоянии психологического комфорта, имеющих оптимальный тип ПКГД.

Вторая группа может быть названа «группой риска». В нее следует включать женщин, имеющих эйфорический, гипогестогнозический, иногда тревожный типы ПКГД. У них отмечается повышенная вероятность развития нервно-психических нарушений, соматических заболеваний или обострения хронических расстройств.

Третья, группа состоит из женщин, также имеющих гипогестогнозический и тревожный типы ПКГД, но выраженность их клинических проявлений значитель-

но больше, чем у представительниц второй группы. Сюда следует включать всех, имеющих депрессивный тип ПКГД. Многие беременные женщины из этой группы обнаруживают нервно-психические расстройства различной степени тяжести и нуждаются в индивидуальном наблюдении и лечении у психотерапевта или психиатра.

Таким образом, тест позволяет выявлять нервно-психические нарушения у беременных женщин на ранних этапах их развития, связывать их с особенностями семейных отношений и ориентировать врачей и психологов на оказание соответствующей помощи. Своевременно и адекватно оказанная помощь не только улучшает ситуацию в семье, течение беременности и родов, но и является профилактикой гипогалактии — недостатка грудного молока (от греч. hypo — снижение, ga-lactos — молоко), послеродовых невротических и психических расстройств. Изменения результатов тестирования, проведенного до начала семейной психотерапии и по ее завершении, можно использовать для оценки эффективности данной работы. /

Простота использования теста дает возможность внедрения его в практику работы женских консультаций, применения акушерами-гинекологами, терапевтами. Выявив выраженные нарушения у беременных женщин, они могут рекомендовать им обратиться за помощью к психологу или к психотерапевту. Это будет способствовать ранней диагностике нервно-психических расстройств у беременных. Рекомендуется проводить тестирование во втором и третьем триместрах беременности. С целью определения эффективности курсов дородовой подготовки можно также применять тест определения типа ПКГД до начала проведения курса и после его завершения. Не рекомендуется проводить тестирование чаще одного раза в месяц.

Нередко, применяя клинико-биографический метод, опросник АСВ и подобные им, можно убедиться, что причины отклонений семейного воспитания ребенка уходят корнями в прошлое. При использовании психодинамического подхода к обследованию и лечению семьи пациента с нервно-психическими расстройствами это представляет особый интерес. Таким образом, в практике семейного психотерапевта может возникнуть необходимость ретроспективно оценить особенности системы отношений, отмечавшиеся у женщины во время беременности. Этой цели служит модификация теста отношений беременной для беременной женщины. Она предназначена для ретроспективного исследования, основанного на воспоминаниях о своей беременности уже родившей женщины — ТОБ(р). Ей предлагают вспомнить обстоятельства беременности, отношения с окружающими в то время, свое эмоциональное состояние. Опираясь на свои воспоминания, она выбирает в предоставленных ей блоках те ответы, которые наиболее соответствуют ее состоянию во время беременности. Если во время беременности состояние значительно менялось, можно предложить женщине оценить его трижды (в разных семестрах беременности).

Инструкция и бланки теста ТОБ(р) выглядят следующим образом.

Инструкция: «Просим вас из пяти утверждений, представленных в блоках, выбрать одно, наиболее полно отражающее ваше состояние во время беременности...» (Давая инструкцию, следует указать, о какой по счету беременности

идет речь, интересует ли исследователя общее впечатление женщины о беременности в целом или каком-то определенном триместре).

После выполнения задания, как и при использовании ТОБ(б), женщине предлагается перенести результаты в таблицу, отметив соответствующую утверждению цифру (табл. 3.1).

Пример подсчета баллов в таблице результатов «Теста отношений беременной» при исследовании родившей женщины

Рис. 3.2. Эйфорический тип психологического компонента гестационной доминанты диагностирован как преимущественный

Подсчет баллов производится аналогичным образом. Например, если результат тестирования ОПКГД - 3 балла, ГПКГД - 1 балл; ЭПГКД - 4 балла; ТПКГД — 1 балл; ДПКГД — 0 баллов, то в таблице это будет представлено следующим образом (табл. 3.4)

Такой тип ПКГД определяется как преимущественно эйфорический. Если в результате данного тестирования набрано 7-9 баллов, соответствующих одному их типов ПКГД, он может считаться определяющим. Если показатели какого-либо одного типа ПКГД не преобладают, нетрудно определить, какие подсистемы ПКГД у женщины нуждаются в коррекции. Для наглядности и здесь можно построить профиль ПКГД в виде гистограммы. По вертикали отмечаются набранные баллы, а по горизонтали — типы ПКГД (см. рис. 3.2).

Тест также позволяет не только определить тип ПКГД по преобладанию выбранных утверждений, но и произвести качественный анализ, выявить те отношения, которые в тот период были наиболее значимы для женщины и отразились в дальнейшем на ее отношениях с ребенком и его отцом (табл. 3.5).

Из табл. 3.5 очевидно, что у женщины отмечалось эйфорическое отношение к своей беременности. Это часто сочетается с чрезмерным уровнем притязаний женщины к близким людям, к качествам будущего ребенка, с легковесным отношени-

Таблица 3.5

Выявление эйфорического отношения к себе беременной и к мужу, игнорирующего отношения к грудному вскармливанию, и тревожного — к посторонним людям у родившей женщины

ем к предстоящим родам, кормлению ребенка грудью. В то же время она тревожилась о том, как воспринимают ее беременность посторонние, что может свидетельствовать о расширении у женщины референтной группы. Обсуждение (с ее согласия) этих моментов на сеансе семейной психотерапии может помочь членам семьи выявить скрытые причины как застарелых, так и актуальных проблем, вывести на пути их решения.

Следует подчеркнуть, что использование ТОБ(б) и ТОБ(р) не позволяет выявить конкретных проблем семьи, связанных с беременностью и родами, а лишь ориентирует психотерапевта, психологов, членов семьи, в какой сфере семейных отношений следует искать причины дисгармонии.

3.3. Родовая травма

3. Фрейд в ряде своих работ проявляет большой интерес к переживаниям человека во время внутриутробного развития и при рождении. Он считал, что они существенно влияют на формирование личности, на возникновение нервно-психических расстройств на последующих этапах онтогенеза. Развитие этих идей связано, прежде всего, с именами его учеников Ш. Ференци и О. Ранка. Они выпустили совместную книгу «Вопросы усовершенствования психоанализа», в которой утверждали, что при анализе больше внимания следует уделять не умственным реконструкциям, а эмоциональному опыту (Ferenci S., Rank О., 1923).

Позднее в работе «Таласса» Ш. Ференци объяснял многие проблемы взрослых людей инстинктивным стремлением к возвращению в лоно матери. Оказавшись вне его, человек приспосабливается к окружающей среде, переделывая ее для себя («аллопластический» способ) в отличие от животных, которые приспосабливают свое тело к условиям жизни («аутопластический способ») (Ferenci S., 1924).

О. Ранк в книге «Травма рождения» выдвинул положение, согласно которому, рождение ребенка является психической травмой, приводящей к высокому уровню тревоги. Тревога имеет тенденцию вновь возникать у взрослого человека в критических ситуациях и проявляется в невротических симптомах. С его точки зрения, человек на бессознательном уровне стремиться к возвращению в утробу матери, в которой испытывал блаженство. При постепенном отделении от матери (важным моментом которого является кормление грудью) обеспечивается благополучное прохождение стадии первичного вытеснения и избавление от исходной тревоги. При нарушении этого возникают бессознательные амбивалентные тенденции стремления возвращения в материнское лоно и одновременно ужаса перед ним, что приводит к развитию патологических состояний. При этом основная жизненная проблема человека сводится к преодолению страха отделения от матери (или от того, кто ее заменяет), и психотерапия должна помогать людям, не справляющимся с этим (Rank О., 1924).

Первая реакция 3. Фрейда на выход этой книги была положительной. Идеи О. Ранка он назвал «самым серьезным прогрессом с момента открытия психоанализа». Позднее, продолжая считать их «смелыми и остроумными», 3. Фрейд в то же время не соглашался с тем, что акт рождения из-за продолжения непреодоленной, существующей как «правытеснение» «прасификации» на мать, является основным источником невроза. С его точки зрения, внутриутробная жизнь, тесно связанная с ранним детством, обусловливает его проблемы «значительно сильнее впечатляющей цезуры акта рождения, в которую нам предлагается поверить». Он с. негодованием отвергал попытку «аналитическим исцелением от этой травмы излечить весь невроз целиком», заменить «частичкой анализа» всю аналитическую работу. Он также упрекал О. Ранка в игнорировании роли отца. Зная о крайней неприязни О. Ранка к собственному отцу-алкоголику, 3. Фрейд видел в этом игнорировании отражение собственных проблем автора теории родового травматизма (Freud S., 1926).

Таким образом, 3. Фрейд не принял идеи О. Ранка и Ш. Ференци и подверг их резкой критике. В своих последних работах О. Ранк уже уделял внимание не только травме рождения, но и тому, насколько успешно ребенок приобретает собственную индивидуальность, освобождаясь от родительского влияния на разных этапах онтогенеза (Rank О., 1929).

К. Хорни не соглашалась с тем, что тревожность возникает лишь в детстве, начиная с тревоги, якобы появляющейся при рождении и развивающейся в кастра-ционный страх, и что тревожность, встречающаяся позднее в жизни, основана на реакциях, которые остались инфантильными (Ногпеу К.,1937).

Основоположники детского психоанализа А. Фрейд и М. Кляйн придавали большое значение отношениям матери и младенца, считая их важнейшими среди факторов, которые влияют на формирование психики и особенностей личности (Freud A., 1926; Klein M., 1928). А. Фрейд при проведении психоанализа ребенка

привлекала к сотрудничеству его родителей, изучала особенности привязанности ребенка к матери.

М. Кляйн не делала этого. Ее интерес к младенцам объяснялся уверенностью в том, что лишь исследуя их психическую деятельность, можно понять болезни, возникающие в старшем возрасте. При этом особую роль она придавала переживаниям зависти, агрессии или благодарности, испытываемыми младенцами по отношению к материнской груди. Материнская грудь, с ее точки зрения, является первым объектом окружающей среды, который выделяет младенец, и в зависимости от того, удовлетворяет ли этот объект его потребности, ребенок дает ему соответствующую оценку («добрая грудь», «злая грудь»), М. Клейн удалось показать, что негативные эмоции ослабевают, если мать способна интроецировать чувства ребенка и при этом оставаться в уравновешенном состоянии. Интеграция личности, с ее точки зрения, может состояться лишь тогда, когда пациент начнет строить свои отношения с окружающим миром, обретя вновь чувство безопасности, которое испытьгвал в утробе матери (in utero) (Klein М., 1928).

А. Адлер писал, что основные факторы, формирующие психику человека, воздействуют на него в младенчестве, что в этом возрасте уже можно различить черты характера взрослого человека (Adler A., 1931).

Д. В. Винникотт, будучи одновременно педиатром и психоаналитиком, считал, что психическое здоровье младенца зависит от качества заботы о нем матери (Win-nicott D. W., 1957). Вслед за ним многие исследователи стали рассматривать мать и младенца в рамках единой диады, являющейся подсистемой семейной системы (Mahler M. S., 1975; Stern D. N., 1977; Lebovisi S., 1983; Golse В., 1998 и др.).

С. Гроф считает, что акт рождения — это освобождение и в то же время безвозвратный отказ от прошлого. Поэтому на его пороге ребенок ощущает приближение катастрофы огромного размаха. Мучительный процесс борьбы за рождение достигает своей кульминации, за пиком боли и напряжения следует внезапное облегчение и релаксация. Однако радость освобождения сочетается с тревогой: после внутриутробной темноты ребенок впервые сталкивается с ярким светом, происходящее отсечение пуповины прекращает телесную связь с матерью, и он становится анатомически независимым. Полученная в процессе родов физическая и психическая травма, связанная с угрозой жизни, с резким изменением условий существования, во многом определяет дальнейшее развитие ребенка. Ее интенсивность и последствия можно свести к минимуму, проведя необходимую подготовку к родам и правильно оказав родовспоможение (Grof St., 1985).