ОЦЕНКА ОДИНОЧНЫХ ОЧАГОВ В ЛЕГКИХ

И.Е.Тюрин

Одиночные очаги в легких представляют собой самостоятельный рентгеновский и клинический синдром. В большинстве случаев они не сопровождаются клинической симптоматикой, и выявляются при проверочных флюорографических или диагностических рентгеновских исследованиях. Одиночный очаг в легких (ООЛ) определяются как локальный участок уплотнения легочной ткани округлой или близкой к ней формы диаметром до 3 см. Это международное определение несколько отличается от традиционного отечественного представления о легочных очагах, источником которого является фтизиатрическая практика. В классификации туберкулеза размеры очагов не превышают 1 см, а все уплотнения большего размера определяются как инфильтраты, туберкулемы и другие виды изменений. Максимальный размер одиночного очага равный 3 см соответствует принятой в настоящее время схеме стадирования немелкоклеточного рака легкого, в которой очаги такой величины относят к Т1 стадии опухолевого роста. Очаги в легочной ткани могут быть одиночными, единичными, в количестве от 2 до 6 включительно, и множественными. Последние относятся к рентгеновскому синдрому диссеминации. Обычно они рассматриваются в контексте дифференциальной диагностики интерстициальных или диффузных паренхиматозных заболеваний легких. Единичные очаги занимают промежуточное положение, их оценка в значительной степени определяется конкретной клинической ситуацией, например, скрининг рака легких, злокачественная опухоль внегрудной локализации в анамнезе, системное заболевание соединительной ткани и т.п. Правильная характеристика ООЛ остается важной клинической проблемой в торакальной радиологии и в респираторной медицине в целом. Известно, что около 60-70% резецированных очагов представляют собой злокачественную опухоль. Среди всех ООЛ, выявляемых при рентгеновском исследовании, частота опухолей значительно меньше и обычно не превышает 50%. Однако и в этом случае правильная оценка изменений в легких имеет большое значение для пациента. Основной задачей лучевого исследования является неинвазивная дифференциальная диагностика злокачественного и доброкачественного процесса, а также выделение среди последних отдельных форм туберкулеза легких. В ряде случаев это возможно на основании характерных симптомов, выявляемых при рентгенографии или рутинной компьютерной томографии (КТ). Тем не менее, специфичность большинства этих признаков низка, поэтому для правильной оценки ООЛ необходимо привлечение дополнительных методических приемов и альтернативных технологий. К ним можно отнести оценку скорости роста очага в легком, анализ вероятностных факторов злокачественности, динамика накопления контрастного вещества при КТ и 18-фтордеоксиглюкозы при ПЭТ исследованиях [13], а также морфологическая оценка изменений по результатам трансторакальной игловой аспирационной биопсии или видеоторакоскопии (ВТС). Очевидно, что в повседневной клинической практике вряд ли может существовать единый алгоритм дифференциальной диагностики для всех пациентов и для всех клинических ситуаций. Задачей любых клинических рекомендаций является точная оценка возможностей отдельных диагностических методов и их сочетаний.

Выявление

До настоящего времени методом первичного выявления очагов в легочной ткани остается обычное рентгеновское исследование в виде рентгенографии или флюорографии. Одиночные очаги отмечаются в 0,2-1,0% от всех рентгеновских исследований грудной клетки. На обзорных рентгенограммах или флюорограммах редко можно выявить одиночный очаг размером менее 1 см. Даже более крупные очаги могут быть пропущены из-за интерпозиции анатомических структур (сердечная тень, корни легких, ребра и др.) или наличия так называемых отвлекающих факторов, например, аномалии развития или патологии сердца. Более 90% всех одиночных очагов, видимых при рентгенографии, могут быть обнаружены на предшествующих снимках годичной или двухгодичной давности. Все большее значение в диагностике легочных очагов приобретает КТ, которая может проводить как в случаях подозрения на наличие ООЛ по данным рентгенографии, так и другим причинам, например, исключение пневмонии, ТЭЛА, оценка больных с ХОБЛ и эмфиземой и т.п. В целом. КТ позволяет выявить в 2-4 раза больше очагов в легочной ткани, чем рентгенография, при этом средний размер выявляемых очагов в среднем в два раз меньше. Тем не менее, КТ также не является абсолютным методом диагностики. Результаты скрининга рака легкого с помощью низкодозной КТ показывают, что основными причинами пропуска патологии являются небольшие размеры очагов (чувствительность в выявлении очагов ≤5 мм равна 72 %), низкая плотность очагов по типу матового стекла (чувствительность 65%) и их локализация в центральных зонах легкого (чувствительность 61%). В среднем, пропуск патологии при первичном скрининговом КТ исследовании может достигать 50%. В выявлении ООЛ размером более 1 см чувствительность КТ обычно выше 95%. Повышение точности КТ в выявлении мелких очагов в легочной ткани способствует ряд специальных методик. К ним относят специальные программы для компьютерной диагностики очагов (computer-aided diagnosis, CAD), использование программ 3-D реформаций, таких как проекции максимальных интенсивностей (maximum intensity projections, MIP) и объемный рендеринг (volume rendering technique, VRT) [20-21].