Использование вопросников по психиатрии

Ценным для диагностики эмоционального состояния и взаимоотношений в семье является тематический апперцепционный тест (ТАТ), по неопределенным смысловым картинкам-ситуациям которого просят составить первый пришедший в голову рассказ. Использовался набор картинок из взрослого варианта, поскольку большинство испытуемых — школьного возраста. Эмоциональная окраска рассказов у 35 детей с неврозами грустная, подавленная, пессимистичная. Часто звучат мотивы унижения, принуждения, насилия, несчастья, неизбежности и неотвратимости смерти, т. е. обреченности и безысходности. В этом, особенно у подростков, находят отражение неразрешимость семейной ситуации, потеря уверенности в себе, надежности окружения и смысла жизни. Подростки также часто подчеркивают темы разлуки, одиночества, неразделенности чувств и страданий. Психологический «надлом» таких подростков, пессимизм, разобщение с окружающими и уход в себя позволяют расценить их невроз как заболевание, ведущее к эгоцентрически-защитному и депрессивному типу переживаний.

Вопросник Айзенка в адаптации А. Ю. Панасюка использован при неврозах у 115 подростков 10—15 лет. Шкала экстраверсии не имеет значимых различий у детей с различными клиническими формами невроза. Нейротизм максимально высокий при неврозе страха, несколько ниже при обсессивном неврозе и достоверно меньше по сравнению с неврозом страха при неврастении и истерическом неврозе. При неврозе страха и обсессивном неврозе высокий нейротизм можно расценить как следствие подавления внешнего выражения эмоций, развития большого количества страхов и тревожности. При истерическом неврозе относительно низкий нейротизм объясняется непроизвольным отреагированием психического напряжения в виде заканчивающихся плачем истерик. Сравнение полученных нами данных с нормативными данными А. Ю. Панасюка показывает достоверно большую интровертированность и нейротизм при неврозах. Подросток характеризуется в этом случае как легко расстраивающийся, тревожный, ригидный, склонный к рассуждениям, менее общительный и пессимистичный.

Принцип сравнения неврозов (55 подростков 11—15 лет со средним возрастом 12 лет) с нормативными данными для подростков 12 лет применен в отношении адаптированного А. Ю. Панасюком вопросника Кеттела. Следует принять во внимание наличие в нормативных данных определенного числа нервных детей, поскольку эти данные относятся ко всем детям без исключения. Тем не менее достоверные различия получены в отношении более выраженных у мальчиков с неврозами факторов: эмоциональной неустойчивости; возбудимости; недостаточного контроля; робости, застенчивости, чувствительности к угрозе; мягкости характера, сензитивности; склонности к рефлексии и внутренним ограничениям; опасениям, самообвинениям и чувству вины, неуверенности в себе и тревожности; напряженности, фрустрированности и усталости. У девочек различия получены только по последнему фактору. Таким образом, вопросник Кеттела улавливает в большей степени невротически обусловленные характерологические изменения у мальчиков-подростков. Сравнение данных в вопроснике у детей с различными неврозами показывает достоверные различия между неврастенией и неврозом страха. При неврастении более выражены самоутверждение, конкурентность и упрямство; при неврозе страха — смиренность, мягкость и послушность. При неврастении дети более социально смелы и активны; при неврозе страха — робки, застенчивы и чувствительны к угрозе.

Методика изучения фрустрации Розенцвейга (детский вариант) применялась у 67 детей и подростков с неврозами по сравнению с 51 испытуемым в норме. Выраженность каждого из типов личностных реакций: препятственно-доминантных (ОД), самозащитных (ЕД), упорствующих (NP) — сопоставлялась с выраженностью направленности реакций: экстрапунитивной — К, интропунитивной — J, импунитивной — М. Всего, таким образом, рассматривалось девять сочетаний. Обработка методики производилась в сырых баллах. При неврозах достоверно менее, чем в норме, выражено стремление перекладывать на кого-либо решение конфликтного вопроса (низкие оценки NP-E). Вместе с тем дети с неврозами достоверно чаще, чем в норме, могут не замечать минусы фрустрирующей ситуации, вплоть до ее полного отрицания (OD—М'). Нетрудно увидеть в этом защитную установку типа непроизвольного вытеснения неприятных чувств и переживаний. В большей степени это относится к мальчикам и свойственно, как мы увидим далее, также их отцам. У девочек с неврозами обращает внимание достоверно более выраженная по сравнению с нормой фиксация на самой ситуации препятствия (ОД—Е') при достоверно более редких порицаниях других (низкие оценки ЕД—Е).

Адаптированный А. Ю. Панасюком вариант методики измерения интеллекта — WISK— использован при неврозах у 135 детей и подростков 5—15 лет. У подавляющего числа больных неврозом детей (90%) уровень интеллекта или не отличается от контроля, или превышает его.

В разработанном нами вопроснике для подростков есть шкала магического настроя и шкала эмоционалъно-депримированного фона настроения. Магический настрой касается веры в необычные, еще не объяснимые, явления, счастливые и несчастливые цифры, черную кошку, гадания, талисманы, чудесные превращения и т. д. Ответы получены у 52 подростков с неврозами, 111 здоровых в нервно-психическом отношении сверстников и 56 больных ревматизмом (в специализированном санатории). У девочек нет каких-либо различий между рассматриваемыми группами. Мальчики, больные неврозами, менее магически настроены, чем здоровые сверстники и особенно больные ревматизмом. Наибольшую магическую восприимчивость, таким образом, обнаруживают больные ревматизмом (различия достоверны как в отношении здоровых сверстников, так и больных неврозами). Почему же магический настрой не преобладает у детей с неврозами? Только потому, что они не столько верят в наличие магических знаков, сколько боятся (опасаются) их, отрицая сам факт их существования. Нетрудно увидеть в этом защитный механизм, свойственный прежде всего мальчикам с неврозами. Как у мальчиков, так и у девочек, больных неврозами и здоровых в нервно-психическом отношении, магический настрой достоверно более выражен в группе выше среднего балла по шкале эмоционально-депримированного фона настроения (у больных ревматизмом подобные различия — на уровне тенденции).

Магический настрой в группах выше и ниже среднего балла сопоставлен с данными подросткового варианта вопросника Кеттела. Приведем достоверные результаты. Более магически настроенные подростки менее эмотивны (низкие оценки фактора «А»); более подчиняемы (низкие оценки фактора «Е»); склонны к самообвинению (высокие оценки фактора «О»). Следовательно, в большей степени предрасположены к суевериям и предрассудкам подростки, которым не свойственны открытое выражение эмоций, доминирование и самоуверенность. Наоборот, менее склонны к суевериям (и отчасти к мнительности) подростки с открытым выражением чувств, доминирующие в отношениях со сверстниками и уверенные в себе. Заметим, что у лиц, предрасположенных к магическому настрою, весьма успешным может быть использование внушения наяву при условии отсутствия ярко очерченных тревожно-мнительных черт в характере. При выраженности этих черт у больных всегда большим психотерапевтическим эффектом обладают рациональные (аналитические) формы воздействия.

Внушаемость

Как обратная сторона внушения, она имеет немаловажное значение в происхождении неврозов. Под внушаемостью понимают индивидуальную восприимчивость к внушениям (Bernheim H., 1917) или прививание чужой идеи, помимо сознания человека (Бехтерев В. М., 1903). В последнее время внушаемость рассматривается как свойство личности, динамичный характер которой прежде всего детерминирован отношениями, складывающимися в процессе общения между людьми (Бакеев В. А., 1971; Куликов В. Н., 1978). Внушаемость отличается от конформности как сознательного изменения (подстройки) своего мнения под влиянием группы (Личко А. Е. и др., 1970; Обозов Н. Н. и др., 1977).

В широком аспекте внушаемость можно определить как личностно-детерминированный процесс безусловного принятия задаваемой извне информации; в более узком — как непроизвольную, происходящую помимо воли податливость гетерогенному влиянию /2/. Внушаемость чаще всего проявляется при неожиданном, непредсказуемом и новом характере задаваемой извне информации. Внушаемость индивидуальна, опосредована ситуацией, избирательна в отношении определенных лиц и обстоятельств. Обычный уровень внушаемости свидетельствует не о слабости, а о гибкости, пластичности психических процессов, в то время как низкий уровень внушаемости может указывать на их ригидность и такие черты характера, как недоверчивость и подозрительность, нетерпимость и непримиримость к чужому мнению, выраженный эгоцентризм.

Исследование внушаемости в норме проведено у 998 детей и подростков 3—16 лет без нервно-психических нарушений. Проводились стандартизованное индивидуальное интервью, анкетирование, ряд проб на внушаемость в области обоняния (внушение несуществующего запаха лекарства); осязания (внушение чувства теплоты на одном участке тела после прикосновения к коже в другом месте и более теплой одной из пробирок); слуха (внушение несуществующего звука, идущего из «специального прибора»). Внушающим значением обладала главным образом сама информация, содержащаяся в словесной инструкции, а не искусственно создаваемая тональность речи и ее директивность.

Внушаемость в суммарном выражении всех проб после некоторого понижения в 5 лет достоверно повышается в младшем школьном возрасте, достигая максимума в 10 лет (77% — у мальчиков и 70% — у девочек). В последующие годы, т. е. в подростковом возрасте, происходит снижение внушаемости, особенно у мальчиков в 12 лет, с минимумом в 15 лет — 41% мальчиков и 37% девочек. Внушаемость в 15 лет аналогична внушаемости в 5 лет. Таким образом, в возрасте 5, 14 и 15 лет у мальчиков и девочек и 12 лет у мальчиков отмечается снижение внушаемости. В 5 лет данный феномен объясняется развитием конкретного мышления, более критическим восприятием поступающей извне информации, а также доминирующей ориентацией на самооценку, чем на оценку других лиц или смешанную оценку (по данным параллельно проведенного опроса). Уменьшение внушаемости в 12 лет у мальчиков связано с заостренной в этом переходном возрасте нервностью и агрессивностью, некоторой настороженностью в контактах. В конце подросткового возраста снижение внушаемости обусловлено известной рационализацией чувств и развитием аналитического уровня мышления. Снижение внушаемости в подростковом возрасте сопровождается повышением конформности как сознательного изменения своего личного мнения в пользу группового при фактическом несогласии с последним.

Увеличение внушаемости в возрастном интервале 7—11 лет объясняется формированием таких нравственно-этических сторон личности, как чувство долга и обязанности. Дети этого возраста, находясь в еще новой для них социальной позиции школьника, как бы чувствуют себя обязанными оправдать ожидания взрослого, подтверждая положительным ответом содержащуюся в пробах информацию. Другими словами, это — желание заслужить хорошую оценку, соответствовать привносимым извне нормам и предписаниям, быть тем, о ком хорошо говорят и отзываются. В младшем школьном возрасте, по данным проведенного нами опроса, изменяется ориентация в оценочной сфере личности, когда значимость мнения о себе (самооценка) дополняется значимостью мнения других о тебе, являясь основой для увеличения с возрастом значения смешанной оценки. Внушающим эффектом в этом случае будет обладать совпадение (резонанс) мнения другого, т. е. экспериментатора с собственным мнением, во многом основанным в данном возрасте на чувстве долга и обязанности.

Внушаемость не имеет различий по полу, встречаясь у 56% мальчиков и у 58% девочек. У мальчиков внушаемость достоверно различается в 7 лет у дошкольников и в 7 лет — у школьников; у девочек подобные изменения отсутствуют [эксперимент проводился в 1981 г., - прим.]. Это указывает на большую чувствительность мальчиков к социальным аспектам межличностных отношений и тем самым на большую социальную опосредованность внушаемости. У мальчиков внушаемость выше при доминирующей ориентации на оценку взрослых, а не сверстников, а также у тех из них, кто испытывает желание сразу стать взрослым, а не расти «как есть». У девочек нет подобных различий. Зато у них большее значение для внушаемости имеет «магическая» настроенность — вера в необычные, сверхъестественные явления, приметы вроде черной кошки, чета и нечета, несчастливых чисел и т. д.

Не оказывают существенного влияния на внушаемость, как у мальчиков, так и у девочек, степень успеваемости и школьной адаптированности, фактор неполной семьи и нервности. Отрицательная взаимосвязь найдена между выраженностью страхов и внушаемостью. Чем больше страхов, тем меньше внушаемость, и наоборот. Боязливый ребенок более насторожен к восприятию новой, незнакомой для него информации, непроизвольно защищая себя таким образом от дополнительных факторов риска. Представляет интерес и то, что упрямые по оценке воспитателей мальчики-дошкольники достоверно менее внушаемы, чем неупрямые. У девочек имеется противоположно направленная тенденция. Упрямство у мальчиков, следовательно, имеет более устойчивый характер, чем у девочек.

Внушаемость при неврозах изучена у 199 детей и подростков (121 мальчик и 78 девочек).

Разработанная нами шкала внушаемости содержит 12 проб, каждая из которых оценивается при положительном результате в 2 балла (1 балл — в случае колебаний испытуемого в принятии решения). В количественном выражении шкала внушаемости имеет диапазон различий 0—24 балла:

1-я проба — внушение несуществующего запаха в пробирке; «Перед тобой две пробирки, понюхай и скажи, в которой из них ты чувствуешь запах лекарства».

2-я проба — испытуемый находится в позе Ромберга с закрытыми глазами; поддерживая слегка его руки, произносят: «Сейчас потянет немного вперед».

3-я проба: «Сейчас я дотронусь до нерва на шее (у дошкольников — просто до шеи), и ты почувствуешь тепло в животе». Эффект оценивается спустя 5 с.

4-я проба — степень задаваемого врачом эмоционального вовлечения в игре «кегли».

5-я проба — подражание броскам врача в игре «кегли», особенно нерациональным с точки зрения выигрыша.

6-я проба — дав ребенку возможность посмотреть в калейдоскоп, сделать это самому врачу и со словами: «Вот и бабочка» — передать ребенку.

7-я проба — по инструкции ребенок прижимает к себе руки, и врач несколько секунд спустя пытается слегка разжать их со словами: «Руки теперь слабеют, опускаются».

8-я проба — степень достигаемой релаксации в кресле. Показателем является тяжесть слегка приподнимаемой врачом руки через 15 с, а также отсутствие быстрого открывания глаз.

9-я проба: «Скажи, какие города ты знаешь: Москву, Ленинград, Киев...» Проба положительна, если начинают перечислять города в таком же порядке. У дошкольников называется ряд животных.

10-я проба — показ картинки с пояснением, противоречащим содержанию. Используется одна из картинок ТАТ (тематического апперцепционного теста), на которой изображен не совсем ясный силуэт девочки, скорее, поднимающейся по лестнице, чем спускающейся с нее. Инструкция гласит: «Скажи, это мальчик (с акцентом) или девочка идет вниз по лестнице».

11-я проба — внушение писка, подобно комариному, идущего из «специального прибора». Испытуемый при этом стоит спиной. Можно уточнить, с какой стороны звук слышен более отчетливо.

12-я проба — внушение, что одна из пробирок более теплая при фактически равной их температуре.

При неврозах, как и в норме, чувствительность к внушающему воздействию в области слухового анализатора ниже, чем в области обоняния и осязания, причем данное соотношение не имеет существенных различий при неврозах и в норме, доказывая одинаковую внушаемость при них и опровергая миф о большей внушаемости больных неврозами. С одной стороны, их эмоциональность, впечатлительность и некоторая наивность способствуют внушаемости, с другой — большее число страхов и развивающаяся тревожность снижают ее уровень. В результате мы имеем аналогичную норме внушаемость.

Перечисленные пробы могут быть дополнены в дошкольном возрасте пробой: «Скажи, а...». Врач, как бы между прочим, произносит эту фразу, делая незаметную паузу, чтобы продолжить: «...ты ходишь в детский сад». Если ребенок, не дожидаясь продолжения фразы, сразу повторяет «а» (как при осмотре ЛОР), то проба считается положительной.

При подсчетах используется средний балл внушаемости, получаемый от деления суммы всех баллов по 12 пробам на число испытуемых. Как и в норме, средний балл достоверно более выражен в младшем школьном возрасте, т. е. дети в этом возрасте более внушаемы.

Понижает внушаемость соматическая отягощенность при неврозах вследствие возрастающей тревожной транскрипции происходящих событий. Невропатия не оказывает влияния на внушаемость. При наличии конфликта в школе со сверстниками или с отцом в семье внушаемость ниже, а при конфликте с матерью — выше (по отношению к врачу-мужчине). Определенные колебания внушаемости, главным образом в сторону повышения, наблюдаются при повторных измерениях в случае успеха или неуспеха в игре в кегли. Это подчеркивает как влияние стрессовых переживаний, так и динамичный характер самой внушаемости.

Как и в норме, внушаемость при неврозах не имеет различий у мальчиков и девочек — 14,0 и 13,9 баллов соответственно. При соотнесении с нозологическими формами внушаемость (как гетеровнушаемость) менее всего выражена при истерическом неврозе, указывая на эгоцентризм и завышенный уровень притязаний. По данным наблюдений, у этих детей развито самовнушение, что позволяет лучше понять резистентность этих больных к корригирующему воздействию извне. Относительно более выражена внушаемость у детей с неврозом страха и обсессивным неврозом. Понимать это нужно не как то, что страхи и тревожность способствуют внушаемости (как мы видели, они, наоборот, понижают ее), а как следствие наличия у этих детей гипертрофированного чувства ответственности и долга, обязывающего поступать их согласно социально одобряемым нормам поведения.

Внушаемость у детей и подростков, разделенная на группы выше и ниже среднего балла, рассмотрена в связи с клиническим профилем родителей по вопроснику MMPI. У обоих родителей более внушаемых детей (мальчиков и девочек) по сравнению с родителями менее внушаемых выявлены достоверно более низкие показатели по шкалам: «паранойяльность» (6) и «психастеничность» (7). Это означает, что родители внушаемых детей не склонны к подозрительности, нетерпимости, предвзятости суждений, сверхценным идеям (6-я шкала), тревожной мнительности (7-я шкала). В свою очередь, подобные черты личности присущи родителям менее внушаемых, часто более настороженных, недоверчивых и упрямых (с ригидными установками) детей. У более внушаемых мальчиков оба родителя, помимо низких показателей по 6-й и 7-й шкалам, имеют достоверно сниженные показатели по шкалам «ипохондричность» (1) и «истероидность» (3). Следовательно, родители внушаемых мальчиков не склонны фиксироваться на неприятных ощущениях (1-я шкала); им не свойственно болезненное самовнушение, вытеснение неприятных чувств и переживаний (3-я шкала). У матерей внушаемых мальчиков отметим также достоверно меньшую склонность к конфликтности (4-я шкала), соблюдению формальных отношений (дистанции) при общении (8-я шкала), раздражительности, вспыльчивости и нетерпеливости (9-я шкала). У отцов внушаемых мальчиков достоверно реже встречаются депрессивные реакции, сниженный фон настроения (2-я шкала). Для матерей внушаемых девочек не характерен (достоверно) субдепрессивный (2-я шкала) и социально интровертированный тип реагирования (0 шкала).

Таким образом, внушаемость у детей находится в связи с определенными личностными особенностями родителей. При прочих ровных условиях внушаемость у детей менее выражена при наличии у родителей негибкости мышления, предвзятости и нетерпимости, тревожности и мнительности, фиксации болезненных ощущений, пессимистической оценки перспективы, конфликтности, склонности к соблюдению излишней дистанции в отношениях с людьми. Все эти черты можно расценивать как своего рода незримый антисуггестивный барьер, который всегда следует учитывать в процессе психотерапии неврозов у детей.

Отметим также отсутствие повышения внушаемости после проведения курса психотерапии. Внушаемость, как показывают повторные измерения, или сохраняется на прежнем уровне, или имеет тенденцию к понижению.

Для лучшего понимания источников психогенных изменений в формировании личности детей необходимо рассмотреть личность родителей, отношения в семье и характер воспитания.