V. Новообразования (доброкачественные и злокачественные) и диспласти-ческие (опухолевые) процессы.

Диагностика заболеваний ВНЧС.

В наше время медицине доступны различные методы диагностики заболеваний ВНЧС.

К ним относятся так называемый клинический функциональный анализ, поверхностная электромиография, аксиография, МРТ области ВНЧС, КТ лицевого отдела черепа, ТРГ лицевого скелета в прямой и боковой проэкциях.

Все эти методы и их комбинации позволяют оценить состояние мышц, связок, костных структур сустава в статике и динамике и наиболее точно утсановить диагноз и разработать план лечения.

Заболевания ВНЧС.

Классификация Ю.А. Петросова (1982) наиболее полно отражает клиническую картину заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, где среди различных форм поражений дисфункциональные синдромы выставлены на первое место, и клинические проявления которых очерчены довольно четко.

I. Дисфункциональные состояния височно-нижнечелюстного сустава:



- нейромускулярный дисфункциональный синдром;



- окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром;



- привычные вывихи в суставе (челюсти, мениска).



II. Артриты:


- острые инфекционные (специфические, неспецифические);


- острые травматические;



- хронические ревматические, ревматоидные и инфекционно-аллергические.


III. Артрозы:



- постинфекционные (неоартрозы);



- посттравматические (деформирующие) остеоартрозы;



- миогенные остеоартрозы;



- обменные артрозы;



- анкилозы (фиброзные, костные).



IV. Сочетанныеформы.



V. Новообразования (доброкачественные и злокачественные) и диспласти-ческие (опухолевые) процессы.

Нейромускулярный дисфункциональный синдром возникает на фоне нарушений нейромышечного комплекса и обычно обусловливается различными причинами либо инициирующими факторами, а именно: психогенный фактор (стрессы, истерические кризы, гримасы), факторы механической перегрузки мышц, связанные с длительным односторонним типом жевания, профессией, парафункциями жевательных мышц и др.

Окклюзионно-артикуляционный синдром возникает при снижающемся прикусе, в результате отсутствия дистальной опоры прикуса, повышенной стираемости зубов, патологии прикуса, неправильного протезирования, деформации окклюзионной поверхности зубных рядов и др.

Нарушения функции нейромышечного комплекса очень редко развиваются изолированно и чаще сочетаются с нарушениями окклюзии.



По мнению I. Sestak (1984), нарушения твердых тканей зубов, окклюзии и артикуляции составляют триаду признаков дисфункции, что наблюдается у 96 % больных с этой патологией. Поскольку первые симптомы заболевания, такие, как акустическая симптоматика, непостоянная и умеренная боль в суставе, чувство неловкости и утомления жевательных мышц, не особенно беспокоят больных, в результате на этом этапе им не оказывается своевременная и целенаправленная стоматологическая помощь, за которой они обращаются уже при запущенных, сочетанных формах поражения. В клинической картине при этом развиваются симптомы, имеющие непосредственное отношение к височно-нижнечелюстному суставу, но выходящие за пределы зубочелюстной системы: снижение трудоспособности, повышение утомляемости, головные боли, головокружение и др.

В целом единой общепризнанной классификации патологии височно-нижнечелюстного сустава не существует.

Предлагаемая МКБ-10 номенклатура редко используется как в отечественной, так и в зарубежной практике, в ней различают:


· Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена).

· Рецидивирующий вывих и подвывих височно-нижнечелюстного сустава.


· Боль в височно-нижнечелюстном суставе, не классифицированная в других рубриках.

· Остеофит височно-нижнечелюстного сустава.


· Другие уточненные болезни височно-нижнечелюстного сустава.

· Болезни височно-нижнечелюстного сустава неуточненные.

Артриты ВНЧС

В зависимости от этиологии заболевания артриты ВНЧС подразделяют на:

• инфекционные;

• неинфекционные (развивающиеся на фоне воспалительных

полиартропатий);

• травматические.

По характеру течения патологического процесса в суставе они

подразделяются на острые и хронические.

Инфекционные артриты подразделяются на острый бактериальный (септический) и реактивный (асептический). Острый бактериальный артрит может

вызываться специфической и неспецифической инфекцией. Занос инфекции в

полость ВНЧС может осуществляться гематогенным путем или по продолжению

(контактным путем). Прямое инфицирование ВНЧС может произойти при пункции

сустава или при его открытом травматическом повреждении (огнестрельная или

неогнестрельная рана).

При изучении клиники остеоартритов следует обратить внимание на

конкретные причины, их возникновения: вне- и внутрисуставные переломы

мыщелкового отростка нижней челюсти, гематогенный и одонтогенный

остеомиелит нижней челюсти с вовлечением в процесс ее мыщелкового отростка,

остеомиелит височной кости и мастоидит, гнойное воспаление среднего уха,

флегмона околоушно-жевательной области, гнойный паротит, фурункул наружного

слухового прохода и др.

Инфекционный артрит ВНЧС у детеий может развиться так же вследствие

гематогенного заноса инфекции в ткани сустава из первичного очага. Это

возможно при тифе, сальмонеллезе, гонорее, ангине, туберкулезе, бруцелезе,

эпидемическом паротите, краснухе и др. заболеваниях.

Реактивные и постинфекционные артриты — это группа воспалительных заболеваний суставов, при которых микробное инфицирование

организма ребенка установлено и определяется патогенетическая связь

заболевания сустава с конкретной инфекцией, но при этом в пораженном суставе

не выявлены ни возбудитель заболевания, ни его антигены, или же в суставе

присутствует только микробный антиген. Реактивные артриты возникают

одновременно с эпизодом инфекции (реактивные) или спустя 1-2 недели

(постинфекционные артриты). Наиболее часто встречаются они при дизентерии,

хламидиозе, уреоплазмозе, иерсиниозе, сальмонеллезе, а также после перенесенной

менингококковой инфекции, сифилисе, энтерите, вирусном гепатите и др.

Клиническая картина инфекционных артритов ВНЧС у детей во многом

зависит от этиологии и механизма развития заболевания. При бактериальном

артрите, возникающем при инфицировании сустава по продолжению, она будет во

многом определяться клиникой основного заболевания (перелом нижней челюсти,

остеомиелит нижней челюсти, флегмона околоушно-жевательной области, средний

отит и др.).

Течение остеоартритов в первые дни характеризуется болью, ограничение

движения нижней челюсти, отеком и гиперемией мягких тканей, при травме —

нарушением прикуса и др. Далее клиническая картина зависит от основного

(причинного) заболевания. Так при хроническом воспалительном процессе

(гематогенном или одонтогенном остеомиелите челюсти) наблюдается гнойное

расплавление или секвестрация мыщелкового отростка нижней челюсти с

соответствующими клиническими симптомами. Если причиной остеоартрита

явилась травма, то на рентгенограммах и томограммах определяется щель

перелома и другие признаки перелома шейки и головки мыщелкового отростка

нижней челюсти (высокие, внутрисуставные переломы) с дальнейшим развитием

остеомиелита нижней челюсти и переходом воспаления на ВНЧС

Если причиной остеоартрита явился острый или хронический средний отит,

то имеется соответствующая ЛОР-симптоматика и др.

Лечение инфекционных артритов ВНЧС у детей — это, как правило,

комплексное и рациональное лечение основного заболевания.

Клиническая картина реактивных и постинфекционных артритов так же

определяется основным заболеванием, но, в отличие от септических артритов,

асептические протекают более легко и без нагноения в полости сустава, в связи с

этим, как правило, не требуют хирургического лечения.

Клиническая картина неинфекционных артритов ВНЧС во многом зависит

от основного заболевания (ревматизм, системная красная волчанка, гемофилия и

др. Может наблюдаться боль в области сустава, припухлость, умеренная гиперемия

кожи ограничение подвижности нижней челюсти, скованность жевательных мышц,

повышение температуры и др. Задача врача-стоматолога, как правило, заключается

в выявлении патологии со стороны ВНЧС, устранения хронической микротравмы

сустава и санации полости рта.

Острый травматический артрит ВНЧС у детей может возникнуть при острой

травме сустава (ушиб, удар, ранение). Хронические травматические артриты ВНЧС

могут развиваться при хронической микротравме в результате нарушения

окклюзии, при аномалиях прикуса и в результате дисфункции ВНЧС.

Одним из исходов острых бактериальных (септических) остеоартритов у

детей является развитие вторичного деформирующего остеоартроза или

фиброзного анкилоза.

Вторичный деформирующий остеоартроз ВНЧС — это хроническое воспалительное заболевание сустава, характеризующееся сочетанием

воспалительных, деструктивных и гиперпластических процессов, протекающих в

суставных отделах костей, хрящевой ткани и др. Он развивается в основном у

детей младшего возраста вторично, после травмы или воспалительного процесса

(гематогенного или одонтогенного остеомиелита мыщелкового отростка нижней

челюсти, среднего отита, перелома мыщелкового отростка и др.). Поскольку в

области мыщелкового отростка расположена зона продольного роста нижней

челюсти, то рост нижней челюсти при этом замедляется или совсем

останавливается, однако в области шейкимыщелкового отростка происходит

избыточное костеобразование.

Клинически заболевание характеризуется: ограниченным открыванием рта,

задержкой продольного роста нижней челюсти на стороне поражения с

соответствующей симптоматикой. При этом подбородок смещается в «больную»

сторону, имеется косой или перекрестный прикус. Рентгенологически при

фиброзном анкилозе суставная щель в виде прямой линии, головка плоская, шейка,

толстая, широкая. Мыщелковый отросток укорочен, имеется выраженный

остеосклероз. Лечение детей при данном заболевании комплексное и зависит от

давности заболевания, стабилизации или прогрессирования его, возраста ребенка и

т.д.

Этиология и патогенез костного анкилоза ВНЧС у детей аналогичны

этиологии и патогенезу вторичного деформирующего остеоартроза. Очень часто

вторичный деформирующий остеоартроз предшествует костному анкилозу.

Клиническая картина анкилоза во многом сходна с клиникой вторичного

деформирующего остеоартроза. Однако при анкилозе больной совсем не может

открыть рот, т.е. нижняя челюсть неподвижна. Рентгенологически при этом

элементы сустава фактически отсутствуют, костные разрастания занимают всю

суставную щель, суставные впадины, полулунную вырезку и т.д.

При костном анкилозе ВНЧС на ранних стадиях заболевания происходит

нарушение функции внешнего дыхания, особенно во время сна. Дистальное

положение нижней челюсти ведет к дислокации и западению языка во время сна с

развитием дислокационной асфиксии. Сон у таких детей прерывистый с частыми

пробуждениями. Дети сильно храпят, не могут спать на спине и др. Нарушение

функции внешнего дыхания часто требует проведения срочной операции на

нижней челюсти или трахеотомии.

Неоартрозили ложный сустав (в непосредственной близости от ВНЧС или

вместо него) клинически характеризуется асимметрией лица, нарушением прикуса,

ограниченным или нормальным открыванием рта. Рентгенологически при этом

имеются все признаки неоартроза: нарушение непрерывности костной ткани,

наличие щели между костными фрагментами, замыкание кортикальной пластинки

кости и др. Мыщелковый отросток может отсутствовать, либо быть

деформированным и сращенным с основанием черепа в области суставной ямки и

бугорка, которые не просматриваются.

Рассматривая группу функциональных заболеваний ВНЧС у детей и

подростков, следует сказать, что в данном случае артрит развивается, как правило,

вследствие дисфункции ВНЧС (чаще у подростков), что связано с перестройкой

скелета и диспропорцией роста его. Известно, что в юношеском возрасте

вследствие перестройкиэндокринной системы, отмечается интенсивный рост

костей, который в данном случае значительно опережает рост мыщелкового

отростка и связочного аппарата ВНЧС. При такой ситуации повышенная или

нормальная нагрузка на сустав создает условия для перегрузки связочного

аппарата, ведет к его перерастяжению и хронической травме суставных

поверхностей ВНЧС. Это в свою очередь ведет к дистрофическим явлениям в

хряще с последующим присоединением инфекции (или без него) и развитием

воспалительного дистрофического процесса. Таким образом, острый артрит может

перейти в хронический, а в последующем — в первично-хрящевой

деформирующий артроз ВНЧС. При этом патогенетическивоспалительный

процесс первично развивается в суставном хряще, а затем распространяется на

костные элементы сустава.

Юношеская дисфункция ВНЧС. Клинически характеризуется следующими

симптомами: чрезмерное открывание рта, которое может сопровождаться

вывихами и подвывихами нижней челюсти (привычный вывих); хруст и щелканье

в суставах; возможен так же болевой синдром; S-образные движения нижней

челюсти при максимальном открывании рта вследствие асинхронности «работы»

обоих ВНЧС и т.д. В анамнезе часто вышеуказанным симптомом предшествует

травматический фактор (удар в области подбородка, вывих нижней челюсти и т.п.).

Рентгенологически при юношеской дисфункции ВНЧС, как правило,

патологические изменения не выявляются.

В клинике челюстно-лицевой хирургии воспалительно-дегенеративные

заболевания ВНЧС часто называют артрозо-артритами, так как при этих

заболеваниях, дегенеративные изменения в суставе сочетаются с хроническим

воспалительным процессом.

Клинически, наряду с симптомами характерными для юношеской

дисфункции ВНЧС, появляются симптомы, характерные для воспалительно-

дистрофического заболевания: боль, тугоподвижности в суставе, ограничение

открывание рта вследствие болевого синдрома и т.п. Рентгенологически при этом

определяется: неравномерность суставной щели, изъеденность кортикальной

пластинки головки мыщелкового отростка, возможна деформация головки, явления

остеосклероза в костной ткани.

Вывихи ВНЧС

Вывих — это полное стойкое смещение суставных концов костей.

Травматические вывихи ВНЧС можно подразделить на острые и хронические

(привычный вывих). Острые травматические вывихи ВНЧС подразделяются на:

• односторонние и двусторонние;

• передние, задние, боковые.

Следует отметить, что задние и боковые вывихи ВНЧС, как правило,

сопровождаются переломами костей.

Обычно острые травматические передние вывихи нижней челюсти, в

отличие от острых вывихов в других суставах, редко сопровождаются разрывом

связочного аппарата и капсулы ВНЧС. Это обусловлено тем, что капсула ВНЧС

спереди более тонкая и легко растягивается. Сзади же она значительно утолщена.

Однако при передних вывихах нижней челюсти имеет место растяжение капсулы

ВНЧС, что в некоторых случаях может сопровождаться кровоизлиянием в полость

сустава и окружающие мягкие ткани. Задние и боковые вывихи головки

мыщелкового отростка нижней челюсти во всех случаях сопровождаются

разрывом капсулы и кровоизлиянием в его полость и окружающие мягкие ткани.

В чистом виде чаще всего возникают передние острые травматические

вывихи ВНЧС. Двусторонний вывих возникает обычно вследствие удара в область

нижней челюсти, при крике, зевоте, при удалении или лечении зуба и т.п.

Клинически при этом рот открыт, и больной самостоятельно закрыть его не может.

Впереди козелков ушных раковин определяется западение, а головки мыщелковьх

отростков нижней челюсти пальпируются под скуловой дугой. Речь больного

невнятная, имеется обильное слюнотечение, выраженный болевой синдром.

Рентгенологически при переднем вывихе головка мыщелкового отростка нижней

челюсти расположена кпереди от суставного бугорка, а переломов костной ткани

нет.