Дифференциальный диагноз.

Кровотечение.Кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки чаще возникают на фоне более или менее выраженных жалоб на боли в животе и/или диспепсические расстройства (обычно сопровождаются появлением или усилением уже имеющейся слабости), реже кровотечения возникают "неожиданно" для больных (с их слов, на фоне "полного здоровья"). Основные проявления кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:

· симптомы острой кровопотери;

· кровавая рвота;

· дёгтеобразный стул.

Рвота с кровью (гематомезис) и чёрным дёгтеобразный стул (мелена) являются прямыми симптомами кровотечения. Симптомы острой кровопотери (непрямые симптомы) предшествуют появлению рвоты и мелены.

Симптомы острой кровопотери зависят от её объёма. При кровотечении с потерей крови, не превышающей 400 – 500 мл (10% ОЦК), обычно не вызывается ярких симптомов. Симптомы ограничены лёгкой преходящей тошнотой, сухостью во рту, внезапной слабостью, зевотой, познабливанием.

Потеря крови около 15 –25 % ОЦК (700 – 1300 мл) приводит к развитию I стадии геморрагического шока (компенсированный, обратимый шок), при этом кожные покровы бледные, холодные, подкожные вены на руках спавшиеся, пульс учащен до 90 –100 в мин., слабого наполнения, АД нормальное или снижено; олигоурия.

При острой массивной кровопотере, составляющей 25 – 45 % ОЦК (1300 – 1800 мл) развивается декомпенсированный обратимый геморрагический шок. При этом сознание больного сохранено, но имеется возбуждение, беспокойство, кожные покровы выражено бледные, цианоз видимых слизистых оболочек, одышка, тахикардия до 120 – 140 в 1 мин., глухие тоны сердца, пульс слабого наполнения, снижение АД, олигоурия.

При кровопотере 50% ОЦК (2000– 2500 мл) и более развивается декомпенсированный геморрагический шок.

Кровавая рвота возможна при объёме кровопотери более 500 мл. Желудочное кровотечение имеет обычно вид «кофейной гущи». При обильном и быстром кровотечении рвота алой кровью.

Дёгтеобразный стул «мелена» наблюдается после потери более 200 мл крови не ранее чем через 8 часов. Стул имеет черный цвет. В случае ускоренного продвижения по кишечнику и кровопотере свыше 100 мл кровь выделяется вместе с калом и имеет алый цвет (гематохезия) или тёмно-красный. Если гематохезия является результатом кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, непрямые симптомы кровопотери появляются после выделения крови, а не предшествуют ему как при дуоденальных кровотечениях. Следует помнить, что чёрная окраска кала (псевдомелена) может наблюдаться после приёма препаратов железа, висмута, карболена, черники и др.

Диагностика желудочно-кишечного кровотечения базируется на клинических данных, степень кровопотери уточняется при лабораторном исследовании, а источник с помощью – эндоскопии.

Изменения общего анализа крови соответствуют постгеморрагической анемии. Анемия гипохромная или нормохромная. Снижается уровень гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрит и регистрируется лейкоцитоз. С помощью специальных методов возможно определения ЦВД и ОЦК. При снижении уровня фибриногена, тромбоцитов, замедлении скорости свёртывания крови диагностируется ДВС-синдром.

Эндоскопический метод является основным не только в диагностике язвенного кровотечения, но и в его лечении. После эндоскопической остановки кровотечения хороший эффект в лечении больных дает внутривенное введение ИПП: омепразола (лосек) и эзомепразола (нексиум) в течение 72 часов, с последующим переходом на пероральные формы. Это позволяет значительно снизить риск появления повторных кровотечений. Эффективность инъекционных форм Н₂-гистаминоблокаторов в этой ситуации близка к плацебо. Показанием к хирургическому лечению является повторное обильное кровотечение.

Перфорация. Перфорация встречается в менее 5% случаев, как правило, на фоне применения НПВП. Перфорация (прободение) происходит при разрушении всех слоёв стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в месте расположения язвы и поступлении желудочно-кишечного содержимого и газа в брюшную полость и забрюшинное пространство. Выделяют перфорацию в свободную брюшную полость, прикрытую перфорацию и атипичную перфорацию.

Симптоматика перфорации в свободную брюшную полость:

I. Период болевого шока (начало заболевания): возникает интенсивная «кинжальная» боль в эпигастральной области, чаще справа, её начало совпадает с моментом прободения язвы и поступлением содержимого органа в брюшную полость. Больные занимают в постели вынужденное полусидящее положение с приведёнными к животу и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Сначала боли локализуются в верхней части живота, затем распространяется вниз по боковым фланкам, позже боль становиться разлитой. Она усиливается при форсированном дыхании, покашливании, поворотах в постели. Передняя брюшная стенка напряжена – «доскообразный» живот. Дополнительно у пациента могут отмечаться слабость, адинамия, реже – обмороки, рвота, задержка стула и газов, болевой шок, брадикардия, френикус-симптом, уменьшение или полное исчезновение печёночной тупости.

Патогномоничным признаком является определение при рентгенографии газа под правым куполом диафрагмы.

II. Период мнимого благополучия наступает через 1 – 12 часов от момента прободения. Субъективные проявления главных симптомов уменьшаются, но объективные признаки катастрофы в брюшной полости остаются: больные становятся эйфоричными, язык у них обложен, сухой, определяется тахикардия, артериальное давление снижается, появляется субфебрильная температура, нарастает вздутие живота, сохраняется уменьшение или отсутствие печёночной тупости.

III. Через 6 – 12 часов от момента прободения развивается разлитой перитонит.

Пенетрация.Пенетрация язвы характеризуется проникновением язвы в смежные органы и ткани. При пенетрации нарушается целостность все стенки желудка, а дном язвы оказывается прилежащий орган или ткань, причём полость желудка или двенадцатиперстной кишки не сообщается с брюшной полостью или забрюшинным пространством.

При возникновении пенетрации меняется характер боли: боль становиться интенсивной, постоянной и появляется иррадиация. Характер иррадиации зависит от локализации пенетрации.

При пальпации области пенетрации определяется локальная болезненность, а иногда удаётся обнаружить воспалительный инфильтрат.

Возможен умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, субфебрилитет.

При эндоскопическом исследовании возможны только косвенные признаки пенетрации (глубокая язва). Рентгенологическая диагностика пенетрации также основана на выявлении глубокой язвы. Её признаками является трехслойное содержимое язвенной ниши: нижний слой образуется бариевой взвесью, средний слой – жидкостью, а верхний – газом. После опорожнения желудка остатки контрастной массы обнаруживаются рядом с тенью желудка. Определяется также ограничение подвижности зоны расположения язвы.

Пилородуоденальный стаз.Представляет собой сужение выходной части желудка и/или луковицы двенадцатиперстной кишки в результате многократных обострений язвенной болезни. Пилородуоденальный стаз может быть «функциональным» (воспалительно-спастическая пилородуоденальная обструкция) и органическим. Стеноз возникает у 5% больных с язвой двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела. Чаще встречается у мужчин.

Существуют различные варианты классификаций пилородуоденального органического стеноза, но обычно выделяется три степени тяжести последовательно развивающегося стеноза:

1). Компенсированный стеноз. Клинические проявления: ощущение переполнения желудка, особенно после обильного приёма пищи. Беспокоит изжога (поэтому больной принимает соду), отрыжка кислым, редко рвота пищей. «Больной живёт содой». Рентгенологически определяется усиленная перистальтика желудка без заметного замедления эвакуации. Эндоскопически определяется выраженная деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 2 см. Эндоскоп проходит через канал привратника и луковицу в месте сужения.

2). Субкомпенсированный пилородуоденальный стеноз. Клинические проявления: интенсивные боли в эпигастральной области и чувство распирания после приёма уже небольшого количества пищи, часто отмечается отрыжка тухлым и рвота, приносящая облегчение. Пациент сам вызывает рвоту. «Больной живёт рвотой». Возможно определение симптома плеска через несколько часов после еды. При физикальном обследовании определяются признаки расширения желудка.

Рентгенологически выявляется расширение желудка натощак, наличие в нём жидкого содержимого в умеренном количестве. Живая перистальтика в начале может сменяться в конце стадии субкомпенсации ослаблением перистальтической активности. Характер перистальтики зависит от скорости прогрессирования стеноза. Эндоскопически привратник непроходим для зонда. Степень сужения различна, обычно диаметр привратника меньше 8 мм.

3). Декомпенсированный стеноз. Ключевое значение имеет задержка эвакуации пищи из желудка на 24 и более часов. Клинические проявления: частая рвота, почти не приносящая облегчения больному, т.к. полностью желудок при этом не опорожняется; постоянная отрыжка тухлым; чувство переполнения желудка; периодические мышечные подёргивания, в крайнем варианте – судорожные припадки; отсутствие аппетита; олигурия; прогрессирующее истощение больного; резкое снижение тургора и эластичности кожи; заострившиеся черты лица; шум плеска определяется постоянно; улучшение самочувствия после промывания желудка. «Больной живёт зондом».

Эндоскопию осуществляют после промывания желудка. Определяется увеличение желудка, привратник непроходим.

Перигастрит, перидуоденит.Перивисцерит является следствием перенесённых обострений, когда воспалительный процесс с области язвы переходит на окружающие органы и ткани. При этом образуются спайки с окружающими органами и тканями.

При возникновении перивисцерита изменяется характер болевого синдрома: боли теряют свою зависимость от приёма пищи, часто становятся постоянными, усиливаются в вертикальном положении, при тряской езде, подъёме тяжестей и уменьшаются в вертикальном положении. Болевой синдром может сохраняться в период ремиссии язвенной болезни.

Наилучшим неинвазивным методом выявления перивисцерита является рентгенологический. При грубой деформации вследствие перивисцерита желудок приобретает форму песочных часов, улитки и проч., двенадцатиперстная кишка – форму трилистника.

Рак желудка. Риск рака желудка у пациентов, инфицированных H.pylori, повышен в 9 раз. H. pylori отнесен в 1994 г. экспертами ВОЗ к канцерогенам I группы риска в отношении развития рака желудка