ЭНДОКРИННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

Эндокринные (эндокриногенные, гормонзависимые) артериальные гипертензии принципиально развиваются с участием двух механизмов. Первый реализуется через увеличение выработки, инкреции и активности гормонов с гипертензивным действием. Второй – через повышение чувствительности сосудов и сердца к их влияниям. Первый путь чаще всего ведет к формированию со­ответствующей артериальной гипертензии, второй – к «закреплению», стабилизации гипертензивного уровня АД при гипертензиях другого происхождения, включая гипертоническую болезнь. При хроническом течении артериальных гипертензий оба механизма реализуются, как правило, содружественно.

Артериальные гипертензии при эндокринопатиях надпочечников. Надпочечники являются главным эндокринным органом, обеспечивающим регуляцию системного уровня АД. Все гормоны надпочечников имеют большее или меньшее отношение к регуляции АД, а в патологии – участвуют в формировании и закреплении гипертензий. К числу основных разновидностей «надпочечниковых» артериальных гипертензий относят: «кортикостероидные» и «катехоламиновые».

Среди «кортикостероидных» артериальных гипертензий выделяют две клинические разновидности: вызванные гиперпродукцией преимущественно минералокортикоидов и глюкокортикоидов.

«Минералокортикоидные» артериальные гипертензии обусловлены гиперпродукцией главным образом альдостерона. Он является основным минералокортикоидом у человека. Кроме того, подобными эффектами обладает кортикостерон и дезоксикортикостерон. Однако их «дееспособность» значительно ниже (например, у кортикостерона примерно в 25 раз).

Причиной гиперпродукции альдостерона чаще всего является гиперплазия или опухоль коры надпочечников (их гломерулярной зоны). Альдостеронизм такого генеза впервые был описан в 1955 г. А.Соnn и получил название первичного (или синдрома Конна) в отличие от вторичного, развивающегося вследствие патологических процессов в других органах и физиологических системах (например, при сердечной, почечной, печеночной недостаточности).

Гиперальдостеронизм любого генеза сопровождается, как правило, повышением АД.

В основе развития артериальных гипертензий при гиперальдостеронизме лежит реализация двух его эффектов: почечного (ренального) и внепочечного (экстраренального). Ренальный эффект альдостерона схематично можно представить следующим образом: гиперпродукция альдостерона – реабсорбция избытка ионов натрия (в обмен на ионы калия) из провизорной мочи в дистальных отделах канальцев почек – увеличение концентрации натрия в плазме крови – ее гиперосмия – активация осморецепторов сосудов – стимуляция процесса нейросекреции АДГ и выхода его в кровь – пропорциональная гиперосиии реабсорбция жидкости в канальцах почек – нормализация (временная) осмотического гомеостаза + увеличение объема циркулирующей в неклеточной жидкости + увеличение сердечного выброса – повышение АД. Одновременно с этим реализуется и экстраренальный эффект альдостерона: гиперпродукция альдостерона – повышение транспорта через мембраны клеток (включая мышечные клетки сосудов и сердца) ионов натрия – накопление избытка натрия в клетках тканей и органов, сочетающееся с уменьшением в них уровня калия и повышением концентрации последнего во внеклеточной жидкости – набухание клеток, в том числе стенок сосудов + сужение их просвета + повышение их тонуса + увеличение чувствительности сосудов и сердца к действию агентов с гипертензивным действием (катехоламинам, вазопрессину, АТ-II, простагландинам и др.) – повышение АД.

«Глюкокортикостероидные» артериальные гипертензии – следствие гиперпродукции глюкокортикоидов (кортизона, гидрокортизона), что сочетается, как правило, и с увеличением в крови уровня альдостерона.

Причиной гиперсекреции кортикостероидов чаще всего являются гиперплазия или гормонально-активные опухоли коры надпочечников – кортикостеромы. Различные формы гиперкортицизма, обусловленные преимущественным поражением пучковой зоны коры надпочечников, продуцирующей в основном глюкокортикоиды, получили название синдрома Иценко-Кушинга. Показано, что в коре надпочечников (после их удаления у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга) 62 – 85 % кортикостероидов составляет гидрокортизон, 5 – 12 % – кортизон, 4 – 12 % кортикостерон и гидрооксиандростендиол. Нередко развитие артериальной гипертензии является следствием длительного введения пациентам больших доз глюкокортикоидов (например, после пересадки гомотрансплантата, при лечении диффузных поражений соединительной ткани иммуноаллергического генеза: системной красной волчанки, склеродермии и др.).

Механизм развития артериальной гипертензии при синдроме Иценко-Кушинга связывают с двумя эффектами глюкокортикоидов:

1) сами глюкокортикоиды могут оказывать непосредственное гипертензивное действие (без изменения уровня натрия в крови и клетках органов и тканей). Кроме того, в условиях высокой концентрации глюкокортикоидов в плазме крови наблюдаются повышение чувствительности сосудов к вазоконстрикторному действию катехоламинов; увеличение продукции ангиотензиногена в печени; активация синтеза прессорного амина – серотонина;

2) глюкокортикоиды обладают минералокортикоидным (в частности, подобным альдостерону) действием. Кроме того, кортикостеромы обычно продуцируют избыток не только глюко-, но и минералокортикоидов. Таким образом, развитие артериальных гипертензий при синдроме Иценко-Кушинга является результатом гипертензивного действия как глюко-, так и минералокортикоидов.

«Катехоламиновые» надпочечниковые артериальные гипертензии развиваются в связи со значительным хроническим увеличением в крови уровня катехоламинов – адреналина и норадреналина, вырабатывающихся в мозговом веществе надпочечников. Последний представляет собой эквивалент нервного ганглия симпатической нервной системы. Однако между ними имеется и отличие: если в симпатических нейронах биосинтез катехоламинов идет преимущественно до стадии норадреналина, то в мозговом веществе надпочечников лишь часть клеток продуцирует норадреналин. В других же клетках, содержащих фермент метилтрансферазу, осуществляется превращение норадреналина в адреналин.

Причиной значительного и стойкого увеличения уровня катехоламинов в крови, как правило, является опухоль мозгового вещества надпочечника – феохромоцитома.

Механизм гипертензивного действия избытка катехоламинов заключается в сопряженном увеличении под их влиянием тонуса стенок сосудов и работы сердца. Норадреналин стимулирует в основном альфа-адренорецепторы и, в меньшей мере, бета-адренорецепторы, приводя к повышению АД главным образом за счет сосудосуживающего эффекта. Адреналин воздействует как на альфа-, так и на бета-адренорецепторы. В связи с этим наблюдается не только вазоконстрикция, но и значительно возрастает работа сердца (за счет положительного хроно- и инотропного эффектов) и выброс крови им в сосудистое русло. Это обусловливает развитие артериальной гипертензии. Следует заметить, что сама по себе гипертензия вследствие гиперпродукции катехоламинов феохромоцитомой, как правило, преходящая. Это связано с тем, что адреналин и норадреналин быстро разрушаются моноаминооксидазой и ортометилтрансферазой. В связи с этим повышение АД при феохромоцитоме имеет важную особенность – оно носит транзиторный, преходящий характер (в течение нескольких минут, максимум – часов). Однако катехоламины, вызывая сужение приносящих артериол клубочков почек и снижая перфузионное давление в них, активируют систему «ренин – ангиотензин – альдостерон – АДГ». Последнее потенцирует гипертензию и может придать ей стабильный характер.

Артериальные гипертензии при гипертиреоидных состояниях. Длительное увеличение содержания в крови йодсодержащих гормонов щитовидной железы (тироксина, трийодтиронина) и (или) повышение чувствительности тканей к ним нередко сопровождается развитием артериальной гипертензии.

Причиной развития гипертиреоидных состояний являются гиперплазия или опухоли щитовидной железы, сопровождающиеся увеличением продукции и выхода в кровь избытка ее гормонов.

В основе развития артериальных гипертензий при гипертиреоидных состояниях лежит кардиотонический эффект тироксина и трийодтиронина, проявляющийся значительным увеличением минутного выброса сердца. Последнее осуществляется благодаря выраженной тахикардии (в связи с положительным хронотропным эффектом), достигающей нередко 120 – 160 сокращений сердца в минуту, а также – увеличению сердечного выброса (за счет положительного инотропного эффекта тиреоидных гормонов). В связи с этим артериальных гипертензий при гипертиреоидных состояниях носит гиперкинетический характер. Наряду с высоким систолическим АД часто наблюдается нормальное или даже пониженное диастолическое давление, что обусловлено двумя факторами: компенсаторным (в ответ на увеличение сердечного выброса) расширением резистивных сосудов; прямым повреждающим действием избытка тиреоидных гормонов на сосудистые стенки (равно как и на другие ткани). Это сопровождается ослаблением их тонуса и снижением сопротивления резистивных сосудов.

Артериальные гипертензии при расстройствах функции гипоталамо-гипофизарной системы. При увеличении секреции нейронами супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса антидиуретического гормона (вазопрессина), а также выхода его из задней доли гипофиза в кровь артериальная гипертензия развивается в результате значительного увеличения объема жидкости в сосудистом русле. Это обусловлено активацией под влиянием АДГ процесса реабсорбции жидкости из первичной мочи в дистальных отделах канальцев почек. Помимо гипертензивного действия возросшего объема циркулирующей жидкости, повышение АД в данных условиях обусловлено еще и увеличением минутного выброса крови, в избытке притекающей к сердцу. Последняя, растягивая миокард, увеличивает (согласно закону Франка-Старлинга) силу и скорость его сокращений и как следствие величину минутного объема сердца. Главный механизм гипертензивного действия вазопрессина является его сосудосуживающий эффект и в меньшей мере – увеличение объема циркулирующей крови.

Повышение продукции и инкреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) клетками передней доли гипофиза обусловливает развитие сложного симлтомокомплекса, одним из компонентов которого является артериальная гипертензия. В целом симптомокомплекс получил название болезни Иценко-Кушинга.

Причиной этой болезни может быть гиперплазия или опухоль базофильных клеток передней доли гипофиза, а также увеличение выработки кортикотропиносвобождающего фактора нейронами гипоталамуса. Это сопровождается гиперсекрецией АКТГ (в отличие от синдрома Иценко-Кушинга, развивающегося в результате гиперпродукции кортикостероидов при гиперплазии или опухолевом поражении коры надпочечников).

Развитие артериальных гипертензий в условиях увеличения в крови уровня АКТГ является главным образом результатом гиперпродукции корой надпочечников глюко- и минералокортикоидов .

Артериальные гипертензии могут развиваться и при некоторых других эндокринопатиях, в частности при гормонально-активных опухолях из аргентофильных клеток кишечника – клеток Кульчицкого (в связи с продукцией ими избытка прессорного амина – серотонина) или при повреждении поджелудочной железы (по-видимому, в результате образования под влиянием ее гормона – глюкагона в мышцах артериол и в миокарде повышенного количества циклического аденозинмонофосфата, способствующего повышению тонуса сосудов и увеличению сердечного выброса крови). Однако их удельный вес среди всех артериальных гипертензий весьма мал.