На увеличение фильтрации влияют следующие факторы.

1. Повышение гидростатического давления на стенку капиллярных сосудов клубочков, которое наблюдается при увеличении объема внутрисосудистой жидкости, при увеличении объемной скорости кортикального кровотока в связи с уменьшением тонуса приводящих артериол (в стадии подъема температуры при лихорадке, в условиях натрийизбыточной диеты); при повышении тонуса отводящих артериол в связи с нервно-рефлекторными и гуморальными влияниями, наблюдающимися в ранней стадии гипертонической болезни.

2. Понижение онкотического давления крови (гипоальбуминемия), перераспределение белковых фракций крови в сторону преобладания грубодисперсных глобулинов, имеющих низкое онкотическое давление (при гепатите, циррозе печени).

Повышение проницаемости клубочковой мембраны. Кардинальным признаком повышения проницаемости клубочковой мембраны является протеинурия – выделение с мочой плазменных белков сверх того количества, которое содержится в физиологических условиях (30 – 100 мг/сут), а также появление в моче белковых фракций с большой относительной молекулярной массой (свыше 70 000).

Механизм протеинурии, обусловленной повышением проницаемости клубочкового фильтра, связывают, с одной стороны, с увеличением фильтрации вследствие увеличения диаметра пор, а с другой – с физико-химическими изменениями в базальной мембране, облегчающими диффузию или устраняющими электрический барьер для фильтрации[1].

Такими изменениями со стороны клубочковой мембраны могут сопровождаться функциональные нарушения почечной гемодинамики, вызванные введением адреналина, норадреналина, возникающие в положении стоя у детей (ортостатическая протеинурия), при тяжелой работе (маршевая протеинурия), при потере жидкости у грудных детей (дегидратационная протеинурия), при охлаждении. Белок в моче может появиться после приема пищи с большим содержанием белков, особенно у детей (алиментарная протеинурия). Выраженность большинства из указанныхфункциональных протеинурий незначительна (обычно до 1 г/л); они исчезают после устранения соответствующих причин.

В противоположность этому органические протеинурии(при остром и хроническом гломерулонефрите, нефротическом синдроме и других органических поражениях почек) отличаются стойким характером, нередко выраженной интенсивностью (при нефротическом синдроме – от 10 – 15 до 120 г/л), наличием в моче фракций плазменных белков с высокой относительной молекулярной массой 70 000 – 820 000 (неселективная протеинурия).

Промежуточное положение занимает протеинурия при недостаточности кровообращения, при инфекционных заболеваниях и некоторых токсических состояниях, при тиреотоксикозе, механической и паренхиматозной желтухе, при энтероколите, кишечной непроходимости, ожогах.

В тех случаях когда протеинурия не связана с поражением почек, а обусловлена воспалительным процессом в мочевых путях, ее называют внепочечной, или ложной,протеинурией (белка обычно не более 1 г/л).

Повреждение клубочковой мембраны, в частности стенки капиллярных сосудов, может сопровождаться выходом эритроцитов в просвет канальцев и появлением их в моче (почечная клубочковая гематурия), часто в виде "теней" (выщелоченные эритроциты). Такая гематурия является одним из ведущих симптомов очагового нефрита, острого и хронического гломерулонефрита.

Почечную гематурию следует отличать от внепочечной, обусловленной травмой или воспалением мочевых путей. Отличительными признаками внепочечной гематурии являются наличие в мочевом осадке большого количества свежих невыщелоченных эритроцитов и "белково-эритроцитарная диссоциация" (отсутствие органической протеинурии).

Нарушение экскреции веществ.Важнейшими патофизиологическими проявлениями нарушения функции клубочков, возникающими в связи с уменьшением фильтрации, являются задержка выведения из организма продуктов азотистого обмена и повышение их концентрации (остаточного азота) в крови – азотемия. Последняя обусловлена главным образом накоплением в крови мочевины, мочевой кислоты, креатина, креатинина, эрготианина, аммиака, в меньшей степени аминокислот, а также токсических продуктов, образующихся при гниении в кишках, – индикана, фенолов, индола, скатола.

Уровень азотемии может быть различным – от едва превышающего верхнюю границу нормальных величин остаточного азота (35,7 ммоль/л) до 142,8 – 357 ммоль/л. Определяющим фактором является степень снижения величины клубочковой фильтрации.

В результате нарушения экскреторной функции клубочков задерживается выведение фосфатов, сульфатов и органических кислот и повышается концентрация их в крови -гиперфосфатемия, гиперсульфатемия,гиперацидемия. Анионы указанных веществ во внекле точной жидкости вытесняют гидрокарбонаты, уменьшают щелочной резерв крови (до 18 – 13,5 ммоль/л, в норме – 25 – 31 ммоль/л), что приводит к развитию ацидоза (ренальный азотемический ацидоз).

Задержка выведения из организма электролитов (ионов калия, натрия, магния и хлора) и перераспределение их между внеклеточным и внутриклеточным пространством – накопление ионов магния и калия во внеклеточном, в том числе в крови (гиперкалиемия, гипермагниемия), а натрия – во внутриклеточном секторе с понижением концентрации в плазме крови натрия (гипонатриемия) и хлора (гипохлоремия) – являются результатом нарушения функционирования натрий-калиевого насоса, которое возникает вследствие развития азотемического ацидоза. Ему сопутствует развивающаясягипергидратация, которая может быть как вне-, так и внутриклеточной.

Согласно новейшим данным, барьерные функции клубочкового фильтра по отношению к макромолекулам зависят от размера его пор, величины заряда молекул белка и самой мембраны, от функции эндотелия капилляров и состояния кровотока в клубочках. В физиологических условиях при нормальной гемодинамике фильтрации подвергаются молекулы белка с относительной молекулярной массой ниже 65 000 – 70 000. Клубочковый ультрафильтрат содержит 10 – 20 мг белка в 100 мл, значительная часть которого реабсорбируется в проксимальных извитых канальцах. Суточная моча взрослого человека может содержать до 100 мг белка (в основном альбумины, ?-микроглобулины, трансферрин). Крупномолекулярные белки (?- и ?-глобулины) в моче здоровых людей не обнаруживаются. Надежным показателем гломерулярной проницаемости считается соотношение клиренсов альбумина и креатинина, которое у взрослых составляет 3,3*10–6 [Игнатова М. С, Вельтищев Ю. Е., 1989].

Нефриты –группа заболеваний, характеризующихся диффузным поражением почечной ткани воспалительного и/или иммунопатологического генеза, с вовлечением в патологический процесс всех отделов нефронов, интерстициальной ткани и сосудов.

Острый гломерулонефрит — заболевание, как правило, инфекционно-аллергического или иммуноаутоагрессивного генеза.

Причины:

1. Инфекционные агенты: стрептококки, пневмококки, менингококки, сальмонеллы, вирусы (вызывающие гепатит), токсоплазмы.

2. Неинфекционные факторы. Чаще всего это аутоагрессивные и/или пе­рекрестные AT, циркулирующие в крови комплексы Аг, Ig, факторов комплемента, а также чужеродные белки (например, вакцины, сыво­ротки или цельной крови).

Патогенез:

Частая форма гломерулонефрита — острый диффузный гломерулонефрит. Причиной его является гемолитический стрептококк группы А.

- Образование AT к Аг стрептококка.

- Воздействие антистрептококковых AT на стрептококки (их деструкция) и на структуры почечных телец (особенно на их мембраны, имеющие Аг, сходные с Аг гемолитического стрептококка).

- Денатурация белков, расцениваемых системой ИБН как чужеродные для организма.

- Прямое повреждение структур нефрона токсинами стрептококка, приво­дящее к дополнительному образованию аутоантигенов.

- Выработка в ответ на появление в крови аутоантигенов нефроцитотокси­ческих аутоантител и лимфоцитов.

Хронический диффузный гломерулонефрит — одно из наиболее частых забо­леваний почек.

Причины:

- Инфекционные агенты (бактерии, вирусы, плазмодии).

- Неинфекционные факторы: эндогенные (например, Аг опухолей образующиеся в результате массированного повреждения тканей); экзогенные (ЛС, некоторые антибиотики, вакцины, сыворотка крови, алкоголь, органические растворители).

Патогенез:

- Инициальный фактор — выработка AT к причинному агенту и/или к ауто-антигенам, появляющимся при повреждении почечной ткани.

- Образование иммунных комплексов «Аг+АТ+факторы комплемента», а также цитотоксических Т-лимфоцитов.

- Воздействие иммунных комплексов и Т-лимфоцитов на компоненты ба-зальных мембран и клеток почечных телец, а также капилляров.

- Индукция воспаления и аллергии.

- Потенцирование иммуноаллергических реакций и воспаления. Это при­водит к нарастанию степени и масштаба повреждения почечной ткани, что делает процесс хроническим, диффузным и потенциально необратимым.