I. Что такое смерть? И что такое жизнь, концом которой является смерть?

Как и в случае с другими философскими вопросами — Что такое справедливость? Что такое знание? — повседневная жизнь требует некоторого рода ответов, и мы делаем это приблизительно. Поиск точного понимания или радикального пересмотра обычных убеждений (например, что не существует знания) обычно ведут те, кого именуют “философы”, и эти мыслители работают над проблемами в спокойной изоляции, редко включающейся в события, идущие вне профессиональных исследований.

Иногда, однако, философские исследования вторгаются в жизнь и ее нужды, и требуют результатов для практических целей. В редких случаях философов просят представители закона или даже правительства применить их достижения. Определение смерти, в течение последних двух десятилетий потребовало такого внимания в США и Англии. Публичные дебаты о дефиниции смерти, ход которых будет описан здесь, возникли как результат развития скорее медицины, нежели философии. Тем не менее, философы вовлеклись в дискуссию. Результат взаимодействия философов, врачей, юристов и правовиков представляет случай не только для размышлений о том, что такое смерть, но и о том, какую роль профессиональные философы могут иметь в публичных обсуждениях этих проблем, и какого рода вопрос представляет собой определение смерти.

Эта статья представляет собой широкий обзор настоящей истории этих дебатов и его прогресс в медицине и праве. Большую часть этой статьи составляет философская критика этих дебатов, вместе с рассмотрением роли философов в построении публичного ответа на “философскую” проблему.

II. Определение смерти: усвоение прогрессивной технологии

Природа смерти — это, конечно, старый вопрос. Философы обсуждали его со времен Платона, а теологи еще раньше. Но современные дебаты об определении смерти отличаются по своему предмету обсуждения от прошлых тем, что те сосредотачивались не на сохранении жизни здесь, на земле, а на достижении вечного рая (или проклятия). Новые дебаты об определении смерти касаются именно того, что означает уходить из этой земной жизни, т.е. на том именно, какова та ключевая черта, которая отличает жизнь от смерти.

Вопрос о смерти, наоборот, также напоминает старые диспуты, хотя на этот раз среди врачей. Совершенно точный диагноз смерти невозможен по сию пору. Народные сказания рассказывают о людях, объявленных мертвыми и пришедших в сознание в гробу. Многие годы врачей призывали к ответу в популярной прессе при сообщениях о людях, просыпающихся в морге после того, как врачи признали их мертвыми.

Диагноз смерти, однако, вопрос второстепенный в современных дебатах. Врачи не могут придти к согласию, насколько аккуратно проводятся некоторые тесты; например, есть некоторое несогласие о том, можно ли диагностировать с определенностью смерть у новорожденных. Главный вопрос, однако, состоит в том, какое именно условие должны диагностировать врачи, когда они диагностируют смерть. Это — проблема определения смерти.

Вопрос, в свою очередь, возникает в ответ на серию открытий в медицинской практике и исследованиях. Первое — это рост знаний о некоторых болезненных состояниях, в частности в отношении диагноза окончательного прекращения функций мозга. Второе, породившее новые дебаты, — это развитие интенсивного ухода, который позволяет поддерживать признаки жизни у пациента — сердцебиение и дыхание — несмотря на коллапс его способности стихийно совершать эти функции. Эти успехи порождают новые стимулы и новое понимание обращения с такими безнадежно-больными пациентами. Третье — это успехи хирургии в трансплантации органов от одного человеческого существа к другому. Эти три достижения в технологии и технических знаниях привели к изменениям в практике медицины, которые вскоре пришли в конфликт с преобладающими нравами и понятиями.

Прогресс в диагнозировании. В 1959 году французский исследователь сообщил о диагнозе комы, состояния, в котором отсутствуют рефлексы среди всех измеряемых видов электрической активности. Комитет Гарвардской медицинской школы опубликовал сообщение на девять лет позднее (в 1968 г.), которое описывало точно такое же клиническое явление, называемое теперь мозговой смертью, эти статьи имели очень большое влияние на всю медицинскую практику. Эти работы установили условие мозговой смерти, которое обозначает потерю телом способности и к сознанию, и к поддержанию жизненных функций. Превалирующие этические стандарты и тогдашнее определение смерти, однако, ограничивали клиническое влияние нового знания. Продление жизни. Коль скоро врачи научились сохранять безнадежно-больных, даже пациентов с мозговой смертью, в течение недель, некоторые из них почувствовали обязанность делать это. Ибо эти пациенты рассматривались как живые, по той дефиниции смерти, которая преобладала в то время. Преобладающие этические стандарты требовали от врачей не упускать вмешательства, которые бы поддерживали этих пациентов в живых, даже если такая жизнь не стоила, по мнению врачей, того, чтобы ее спасать. Дышащие тела, без всякой надежды вообще на выздоровление, заселили палаты интенсивного ухода. Новая техника интенсивного ухода наряду с этическими стандартами тех дней и принятой дефиницией смерти, привела к медицинской практике, которая не была выгодна пациентам и которая использовала ресурсы, необходимые для других пациентов.

Трансплантации. Трансплантация жизненных органов была медицинским чудом, спасавшим жизнь многих, кто считался неизлечимым. Но спасая жизнь, она также переносила из тел доноров органы, необходимые для продолжения жизни. Этические правила, которые превалировали в начале трансплантации, и которые продолжают существовать сейчас, таковы, что врачи не могут приносить в жертву (т.е. убивать) одного пациента для того, чтобы спасти другого. Но успехи в хирургии потребовали, чтобы органы были взяты от пациентов, которые дышат. При тогдашней дефиниции смерти эти пациенты являются живыми, и умирают в результате трансплантации. Врачи, чье хирургическое искусство могло бы спасти безнадежных больных, буквально убивали тех пациентов.

Я описал эти виды развития в стиле, напоминающем известные образцы исторического объяснения. В этой картине система этических правил, таких как “сохраняй жизнь”, и медицинских понятий, таких как определение смерти, стали устаревшими перед лицом прогрессивной медицинской технологии. Действительно, они функционируют для того, чтобы сдерживать это развитие, и особенно в тех новых случаях прогресса в медицинском уходе, которые делают его возможным. Это создает трения между имеющейся технологической базой и этической и концептуальной суперструктурой. Результат, вытекающий из этого образчика объяснения, должен быть тот, что этические правила и медицинские концепты падают, давая дорогу новым правилам и концептам, которые находятся в гармонии, поощряют прогрессивную медицинскую технологию.

Работает ли этот вид объяснения на дефиницию смерти? И да, и нет. Результат очевиден для утвердительного ответа: дефиниция смерти, принятая медиками, государством и общественностью, действительно, изменилась, и результат, согласованный с клинической практикой, стал возможен благодаря прогрессу в медицинской технологии. Этические правила и убеждения, руководящие медицинской практикой, изменились в такой же степени. Более того, как будет описано ниже, пересмотр и эволюция этих концепций и правил еще недостаточна. Влияние новой технологии было не одноразовым событием, продолжающийся эффект прогресса и сейчас таит угрозу концептуальных и этических ревизий, которые должны быть сделаны, чтобы согласоваться с ним.

Тем не менее, я буду приводить аргументы против этого сверхупрощенного базисно-надстроечного подхода. Его дефект в том, что предполагается, что дефиниция смерти — что такое смерть — определяется отчасти тем, что полагают врачи, юристы и публика, и кроме того, тем, как они сами поступают. Противоположная точка зрения, конечно, такова, что дефиниция смерти — независимый вопрос, по которому все участники спора могли бы ошибаться. Первая из них близка по духу, возможно, интеллектуальным историкам, последняя, я буду доказывать, философам. В этом конкретном споре точка зрения философов имеет не просто академический интерес, т.к. философы сейчас играют роль, хотя и небольшую, в дебатах. Результатом этого взаимодействия может быть сложная и возможно бессвязная амальгама разных интеллектуальных традиций, стилей доказательства и понимания природы доказательства.

III. Переопределение смерти

Процесс, в ходе которого американская публика пришла к признанию нового определения смерти, длится около 15 лет. Смерть традиционно определялась в медицине и в законе как необратимая остановка дыхания и сердцебиения. Гарвардское сообщение 1968 г., упоминаемое ранее, предложило, чтобы “необратимая кома” была признана новым критерием смерти. Эта фраза, так же как многие из выражений этого доклада, была неудачной. В обычном языке “необратимая кома” означает постоянную потерю сознания, которая, как и в вегетативных состояниях, возможна и при неповрежденной функции мозга. Гарвардский комитет использовал эту фразу для того, чтобы обозначить особое условие, т.е. смерть мозга.

Мозговая смерть означает постоянную потерю всех функций мозга. Пациенты со смертью мозга не реагируют на внешние раздражения и не имеют опосредованных мозгом рефлексов. Они бессознательны. Их биологические функции зависят от интенсивного ухода, дыхание происходит только при вмешательстве медицинского вентилятора. При традиционном определении смерти эти пациенты рассматривались бы как живые, т.к. их дыхание и сердцебиение сохраняются. Введение критерия мозговой смерти, однако, классифицирует их как мертвых.

Предложение считать пациентов с мозговой смертью мертвыми было быстро принято медицинским сообществом и постепенно юристами и правоведами. Судьи использовали новую дефиницию при решении таких вопросов, как время и причина смерти. Один человек, например, был причиной того, что другой получил смерть мозга, напав на него, но после непродолжительного врачебного лечения человек заявил, что не он, а доктора были причиной смерти жертвы. Судья сослался на смерть мозга как на критерий смерти в обвинении против этого человека.

В США определение смерти по закону есть дело, оставленное главным образом государственному правительству. Правовики берут свои решения как из доклада Гарвардского комитета, так и из статей во влиятельных юридических журналах, принимая различные версии, которые считают и смерть мозга, и традиционную остановку сердца узаконенными критериями смерти.

Результатом этих юридических постановлений и государственных законов были беспорядочные образцы дефиниций, которые варьировались географически. Буквально было возможным освободиться от смерти, если карета скорой помощи перевозила пациента со смертью мозга из штата с законом о мозговой смерти в штат без такого закона. Эти несоответствия были частично решены, когда национальный орган, Президентская комиссия по исследованию этических проблем медицины и биомедицинских и поведенческих исследований представила сравнительный доклад по проблеме и рекомендовала, чтобы все штаты приняли модель закона о мозговой смерти. Мозговая смерть теперь включена в критерий смерти в законы многих штатов.

Эти перемены в законе имеют тот же эффект, что и предписанный технологически-адекватной моделью. Новополученные знания о “необратимой коме” могли быть использованы, конечно, диагностическая аккуратность рассмотрения мозговой смерти была предусловием изменений в законе. Пациенты с мозговой смертью, коль скоро они могли быть объявленными мертвыми по закону и по новому медицинскому обычаю, не могли уже быть предметом ухода. Провозглашение мозговой смерти было достаточным оправданием для “вырывания затычки” и разрешения всем жизненным функциям прекратить действовать. Точно также, трансплантация органов могла использовать пациентов с мозговой смертью как доноров, при условии лишь согласия пациента перед смертью, или его близких родственников. То, что у этих пациентов прекращалось дыхание и циркулирование крови вследствие отнятия жизненных органов, было без последствий, коль скоро они были объявлены мертвыми.

Будущее дефиниции смерти, тем не менее, все еще не ясно. Ибо пересмотренная дефиниция смерти как содержащая смерть мозга не полностью отвечает нуждам ни тех, кто заботится о смертельно больных, ни тех, чьи органы трансплантируются. Законы о мозговой смерти могут облегчить прекращение заботы о некоторых пациентах в палатах интенсивного ухода, но в силу того, что закон требует, чтобы не оставалось никаких мозговых функций, пациенты в вегетативном состоянии остаются по закону живыми. Четкие различия, включая зависимость от вентилятора, существуют между такими пациентами и со смертью мозга, но для многих наблюдателей безнадежность этих условий представляет столь же настоятельную потребность для концептуальной ревизии, которая могла бы обозначить их как мертвых и следовательно, неподходящих предметов для дальнейшей медицинской помощи.

Акции трансплантации значительно выросли. Сложные пересадки органов, включая пересадку сердца, теперь стали достаточно общими, чтобы по-прежнему ожидать, что право выбора лечения будет принадлежать самому пациенту. Растущая волна трансплантации сделает необходимым большое число органов. Это в свою очередь повысит интерес к пациентам, которые не отвечают стандартам закона о мозговой смерти. Пересадка от этих пациентов органов по закону — проблематична, по тем же причинам, что и те, которые препятствовали пересадке от пациентов с мозговой смертью несколько лет назад, т.е. что хирурги должны быть технологически виновны в смерти доноров. Последующая ревизия дефиниции смерти, чтобы может быть включить в нее пациентов в вегетативном состоянии, могла бы помочь облегчить нехватку органов.

Перевод Л.Коноваловой

Этические аспекты трансплантации
мозговой субстанции

Первые эксперименты по пересадке человеческих органов начались в 1950 году. Почти сорок лет тому назад, поскольку в 1959 г. одновременно в Бостоне и Париже была произведена первая трансплантация почек. Почти тридцать лет назад, а именно 3 декабря 1967 г., была сделана первая трансплантация человеческого сердца. Двадцать лет назад, а точнее 25 июля 1978 г., родилась первая в мире девочка, зачатая в лабораторной пробирке. Сейчас мы являемся свидетелями нового выдающегося события в медицине — трансплантации мозговой субстанции. Впервые в истории медицины появился, как полагают некоторые, успешный метод лечения опасных и неизлечимых болезней нервной системы — болезни Паркинсона, болезни Альцгеймера, болезни Хантингтона, а, может быть, также и многих других, пока неизлечимых поражений мозга и повреждений нервной системы. Новый метод лечения более удивителен, чем какие-либо другие, применяемые ранее, техники трансплантации тканей и органов человека. Ведь “поставщиком” мозговой субстанции является человеческий эмбрион. При этом необходимым условием спасения одной жизни и здоровья становится неизбежная смерть едва начавшего жить человеческого организма. Трудно спокойно читать холодные и бесстрастные отчеты ученых о проводимых ими экспериментах. Но если мы хотим дать моральную оценку новой лечебной техники, мы должны знать прежде всего факты. А факты следующие.

Болезнь Паркинсона

Болезнь Паркинсона до недавнего времени была абсолютно неизлечимой болезнью нервной системы. Она проявляется прежде всего в нарушениях двигательных органов. Неконтролируемое дрожание рук, отсутствие координации движений конечностей, невозможность двигаться — вот наиболее типичные проявления этой болезни, которой только в США страдает около миллиона человек. Давно уже обнаружено, что непосредственной причиной болезни является дегенерация нервных клеток в той части мозга, которую неврологи определяют как черная субстанция. Если не имеется никаких болезненных изменений, черная субстанция вырабатывает допамин. Затем он проникает во все отделы мозга, управляющие нашими органами движения. До сих пор неизвестно, что служит причиной дегенерации клеток, вырабатывающих допамин. Однако установлено, что пониженный уровень допамина в мозгу служит причиной более или менее глубоких нарушений движения и невозможности остановить дрожь в конечностях.

В конце шестидесятых годов для лечения использовалось лекарство под названием эл-допамин. Это было вещество, которое, как считалось вначале, успешно восполняло естественный недостаток допамина. Однако через несколько лет оказалось, что видимое улучшение состояния пациентов с болезнью Паркинсона имеет, несмотря ни на что, временный характер. Через пять, самое большее десять лет, вновь возвращаются классические проявления болезни, да и в еще более заметно обострившейся форме. Пациенты перестают реагировать на лекарство и все чаще страдают от острых судорог и галлюцинаций. По мнению специалистов это вызвано продолжающейся дегенерацией черной субстанции.

Поэтому было вполне естественным, что начались поиски такой органической субстанции, которая вырабатывала бы допамин и которую легко и успешно можно было бы имплантировать пациентам, страдающим болезнью Паркинсона. Проводимые в течение последних десяти лет эксперименты на обезьянах и крысах показали, что успешное лечение искусственно вызванной болезни Паркинсона достигается методом пересадки клеток, взятых из надпочечников (которые тоже вырабатывают допамин), а также и методом пересадки черной субстанции, взятой от зародышей исследуемых животных. Успехи экспериментов на животных склоняли исследователей к испытанию новой лечебной техники на людях.

2 апреля 1987 г. в престижном английском медицинском журнале появилось сообщение группы мексиканских исследователей, руководимых проф. Игнасио Мадрозо, о первой пересадке секрета надпочечников двум пациентам, страдающим болезнью Перкинсона. Пересаженный орган был “автографом”, т.е. был взят из надпочечников оперированных пациентов. Эту же самую операцию значительно раньше, еще в 1982 г., провела группа шведских медиков из Королевского Института в Стокгольме, руководимая Эриком Олафом Баклундом. Однако операция была неудачной. Конечно, это не означало, что шведы прекратили дальнейшие исследования. Просто они пришли к выводу, что значительно лучшим материалом для трансплантации является человеческая мозговая субстанция. И первые исследования трансплантационных особенностей черной субстанции, взятой от человеческих эмбрионов, состояли в пересадке ее в мозг крысы, у которых предварительно была искусственно вызвана болезнь Паркинсона. Шведская группа из Университета в Лунде в составе Андреса Бьерклунда, Патрика Брундина и Олле Линдвалла продолжала свои исследования.

19 октября 1987 г. на годичной конференции неврологов в Новом Орлеане Патрик Брундин представил результаты исследований шведской группы. Было понятно, что шведы тщательно готовятся к эксперименту на человеке. И в этот момент началось своеобразное соревнование за первенство. Ибо, вероятно, именно этот факт побудил Игнасио Мадрозо заявить 7 января 1988 г. на страницах другого журнала, что руководимая им группа осуществила 12 сентября 1987 г. пересадку эмбриональной мозговой субстанции двум пациентам, страдающим болезнью Паркинсона. Неделей позже Олле Линдывалль заявил в газете, что шведская группа предприняла две попытки трансплантации человеческой мозговой субстанции осенью 1987 г. Однако добавил, что еще слишком рано считать результаты операции удовлетворительными. В марте 1988 г. было сообщено о первой операции, проведенной в Англии проф. Эдвардом Хичкоком из Университета в Бирмингеме. Оказалось также, что подобные исследования проводили соответствующие центры на Кубе и в Китае. А в одних только США было произведено более ста пересадок. В Польше группа под руководством проф. Е.Дымецкого из Института психиатрии и неврологии в Варшаве провела 12 ноября 1988 г. первую трансплантацию мозговой субстанции.

Наиболее эмоциональную сторону новой лечебной техники составляет то, что в качестве трансплантационного материала используются нервные клетки, взятые от эмбрионов, полученных в результате случайного выкидыша. Другие группы исследователей, однако, использовали материал, полученный в результате сознательного аборта. Применяемая с этой целью техника отсасывания приводит к полному разрушению плода. Как биологический организм плод является полностью мертвым, но отдельные его клетки, ткани, а, быть может, и отдельные органы, сохраняют способность развиваться. Как показали исследования шведских неврологов, наибольшие шансы успешной пересадки дают ткани, полученные от 11-12 недельного плода. В это время нейроны находятся в такой фазе, когда уже перестают делиться, и в них еще не вполне сформировались длинные волокнистые аксоны. Использование для трансплантации клеток, способных делиться, приводит — как показали эксперименты на животных в 1988 г. к возникновению тумора мозга. Использование более зрелых клеток приводит к повреждению многочисленных, уже развитых отростков аксонов, что может иметь негативное влияние на дальнейшую способность самих клеток к развитию. Эта особая ценность еще не вполне дозрелых эмбриональных нервных клеток вытекает из двух биологических особенностей. Во-первых, на поверхности нервных клеток раннего плода еще не появились те молекулы, которые отвечают за индивидуальное своеобразие данного организма. Использованные для пересадки клетки не вызывают поэтому иммунологической реакции, если будут пересажены представителю того же самого биологического рода. Во-вторых, на поверхности этих клеток уже, однако, присутствуют те молекулы, которые отвечают за своеобразие родового организма. Возможна, поэтому, пересадка животным человеческих клеток, и наоборот, но это требует применения лекарств для существенного повышения иммунологического барьера. А это, в свою очередь, имеет отрицательные побочные последствия.

Короче говоря, единственной нервной субстанцией, которую можно успешно пересадить человеку, является нервная субстанция, взятая от несколько недельных человеческих эмбрионов. Как эффектно определил Роберт Гало, эмбриональные нервные клетки “иммунологически наивны”. Эта субстанция не вызывает защитной реакции организма и сохраняет способность развиваться. Она может с успехом принять на себя функции поврежденных либо дегенеративных нервных клеток. Предполагается, что по мере все более глубокого понимания разнообразных функций мозга на молекулярном уровне будет возможным лечить значительно больше болезней нервной системы, пересаживая биологически активную человеческую мозговую субстанцию в соответствующим образом локализованные отделы мозга. Быть может, именно таким образом будет излечиваться рассеянный склероз, эпилепсия, болезнь Хантингтона, повреждения, причиняемые инсультом или кровоизлиянием в мозг, некоторые психические болезни, а также, что кажется мне особенно важным и могущим дать совершенно неожиданные результаты — старческий маразм. Однако, как сами исследования, так и лечебное использование человеческих эмбрионов возбуждают принципиальные сомнения морального характера. Посмотрим, поэтому, какова моральная цена такого рода экспериментов.

Эксперимент на человеческом плоде

Первый и основной вопрос — это проблема моральной допустимости экспериментов, проводимых на человеческом плоде. По меньшей мере с XV века, когда Леонардо до Винча начал исследовать отдельные стадии развития плода, человеческий эмбрион стал предметом особого интереса врачей и биологов. Проводимые исследования были сосредоточены, однако, на наблюдении за анатомическим развитием плода, а также на описании фаз развития отдельных органов плода. По мере совершенствования медицинской техники началось использование отдельных органов и тканей для определенных исследований. Вирусология, онкология, генетика, эндокринология, гематология, молекулярная биология, биология развития, иммунология — все эти дисциплины начали использовать ткани плода как важный исследовательский материал.

Проводимые в течение последних 20 лет исследования на животных однозначно доказали, что возможна пересадка человеческой эмбриональной ткани в лечебных целях. С 1960 г. используется пересадка этой ткани в целях лечения редких болезней иммунной системы. В течение нескольких лет австралийские ученые пытаются лечить диабет методом пересадки взятых у эмбрионов клеток, вырабатывающих инсулин. Д-р Роберт Гало пытался спасать пострадавших в Чернобыле пересадкой взятых от человеческих плодов желудочных клеток, вырабатывающих гемоглобин. Все чаще в специальной литературе можно прочитать о необходимости создания банка эмбриональных тканей.

Когда эти исследования проводились на тканях фактически мертвых плодов, это можно было понять и морально оправдать необходимостью исследований и лечения. Однако, когда предметом исследований являются живые, находящиеся в материнском лоне эмбрионы, вопрос становится необычайно сложным и деликатным в моральном отношении. Так или иначе — это одна из наиболее противоречивых моральных проблем современной медицины. Я не думаю, что в ближайшее время полностью прекратятся дальнейшие исследования особенностей и возможностей использования тканей плода. Однако предмет требует определенного морального и правового регулирования. И в разных странах эти вопросы решаются по-разному. Вот например, каковы условия, касающиеся использования тканей плода, сформулированные в 1988 г. Британской Медицинской Ассоциацией:

1) Ткань может быть взята только от мертвых плодов, ставших результатом самопроизвольного или искусственного выкидыша. Смерть плода определяется как необратимая утрата функций организма, понимаемого как определенное целое.

2) Следует придерживаться обязательных в Соединенном Королевстве юридических норм, касающихся проведения трансплантации. Женщина, у которой берется эмбриональный материал, должна выразить согласие на его использование в целях исследования или лечения.

3) Не может существовать никакой зависимости между действиями лиц, проводящих трансплантацию, и методом прерывания беременности; это не может иметь никакого влияния ни на определение времени проведения аборта, ни на принятую в данном госпитале процедуру проведения таких операций. Проведение аборта должно быть осуществлено в соответствии с обязательным уставом и введенными в него позднее дополнениями и не может никаким образом зависеть от дальнейшего предназначения плодовой ткани. Следует сохранять анонимность давателя.

4) Зачатие или прерывание беременности только для того, чтобы получить соответствующий материал, является неэтичным.

5) Не следует никак финансово стимулировать передачу материала плода или самого плода.

6) Разрешается использовать для трансплантации нервную ткань лишь в виде изолированного нейрона или части ткани. Другие органы плода могут быть пересажены целиком или в виде части.

7) Работники госпиталя, непосредственно имеющие дело с описанными случаями, включаясь в процедуру прерывания беременности должны быть информированы обо всех этих условиях.

8) Каждый проект трансплантации плодовой ткани должен получить одобрение местного этического комитета.

Может показаться, что сами врачи успешно решили все касающиеся их моральные проблемы и что именно на этом месте можно было бы закончить всю дискуссию. Однако дело обстоит не так. Ибо само существование определенных моральных директив, нормирующих процедуру отбора мозговой субстанции, еще не гарантирует, что эти директивы будут выполняться всеми. Посмотрим поэтому, как можно легче всего нарушить эти принципы.

Интенция первого принципа — исключение тех ситуаций, когда гинекологи могли бы, применяя соответствующие хирургические или фармакологические средства, получить целый, ненарушенный человеческий плод. Этот плод несколько позже был бы подвергнут некоторым действиям трансплантологов, которые уже без всяких трудностей могли бы изъять из него черную субстанцию. В этот момент плод действительно не имеет больших шансов на выживание, является, говоря языком медицины, нежизнеспособным. Однако следует особо подчеркнуть, что дело обстоит так только на современном этапе развития медицины. Нельзя, однако, исключить, что через 15-20 лет станет возможным овладение техникой эктогенеза, или зачатия и развития человеческого организма целиком вне организма матери. Однако если трансплантологи заберут из живого, хотя и нежизнеспособного плода клетки черной субстанции, то это равнозначно причинению ему смерти. Припомним поэтому еще раз правило Британского Медицинского Союза: “ткань может быть взята только у мертвых плодов”. Значит, было бы серьезным нарушением этого принципа, если бы медики брали ткань у живого, хотя и нежизнеспособного плода.

Заметим, кстати, что технически совершенно невозможно держать в неустанной готовности команду трансплантологов в ожидании стихийно полученного плода. Более того, по мнению многих специалистов, пересадка тканей стихийно полученного плода связана с риском пересадки пациенту клеток невысокой биологической ценности. Ведь если дело дошло до выкидыша, должны существовать какие-то причины, которые к нему привели. Очень часто это — глубокие, хотя и не всегда заметные на первый взгляд генетические повреждения плода. Если врачи берут на себя риск пересадки пациенту с болезнью Паркинсона сомнительных с точки зрения биологического качества тканей, то они создают тем самым угрозу для здоровья и жизни пациента. Как, однако, оценить поступок врачей, которые берут ткань от полученного путем искусственного аборта плода, информируя при этом широкую общественность, что ткань происходила от стихийного выкидыша.

Второй принцип накладывает на врачей обязанность информирования женщин о запланированном использовании ткани уже мертвого плода в исследовательских или лечебных целях. Однако сам способ получения такого согласия не является четко определенным, что оставляет возможность разного рода манипуляций. Ведь одно дело — вопрос “Согласны ли Вы на использование полученной из остатков плода мозговой субстанции с целью пересадки ее человеку, страдающему болезнью Паркинсона?”, и совсем другое — загадочное: “Согласны ли Вы на использование остатков плода в исследовательских или лечебных целях?”. Не все женщины знают, что такое исследовательские или лечебные цели. Но есть и такие пациентки, которым ошибочно кажется, что они не имеют права отказать докторам, когда им предлагают участие в медицинском эксперименте. Так или иначе, если признано, что необходимым условием использования тканей плода в целях трансплантации является согласие женщины, то в документации следовало бы сказать, на что именно соглашается женщина. Думаю также, что право на такое знание имеет так называемая широкая общественность, поскольку по разнообразным причинам сам факт трансплантации мозговой субстанции приобрел значительный отголосок в средствах массовой информации. Принцип погони за информацией вообще кажется мне в данном случае противоречащим принципам научной этики.

Существует, кроме того, важная проблема, касающаяся взаимоотношений между гинекологами и трансплантологами, что четко определяет третий принцип. Трансплантологи не могут “делать заказы” на определенные запасные части, а гинекологи не должны приспосабливать свои действия к заказам распорядителя. Если в данном госпитале стандартным методом операции аборта являются так называемое выскабливание или вакуум, то следует последовательно применять эти методы, оставляя трансплантологам все трудности, связанные с отысканием мозговой ткани среди полученного таким образом биологического материала. Интенция этого принципа, в тесной связи с принципом шестым, состоит в избежании ситуации, когда, например, гинекологи, выполняя заказ распорядителя, стремятся к изъятию всего плода или по крайней мере неповрежденной головы, чтобы благодаря этому без особых трудностей и технических хлопот извлечь нужную черную субстанцию, которая — весьма важно — вовсе не черная в этой фазе развития и которую в связи с этим трудно выделить из остатков, которыми располагает гинеколог после применения вакуумного метода. Однако не подлежит сомнению, что шестой принцип усиливает в этом случае первый принцип, который также устанавливает, что “смерть определяется как необратимая потеря функций организма, понимаемого как некое целое”. Только тогда, когда наступит полная дезинтеграция этого целого, можно говорить о смерти плода. Мне кажется, что эта дезинтеграция охватывает также и дезинтеграцию мозга.

Следовательно, отчетливо можно видеть, что существование определенных моральных директив вовсе не развивает принципиальных моральных сомнений даже тогда, когда при трансплантации широковещательно заявляют, что все приведенные принципы были скрупулезно выполнены. Следует однако честно сказать, что сформулированные Британской Медицинской Ассоциацией принципы, касающиеся использования ткани плода, являются обязательными только для врачей, являющихся членами этого союза. И весьма правдоподобно, и вполне понятно, что врачи кубинские, мексиканские или польские будут руководствоваться совсем другими принципами. Но независимо от того, какие принципы будут тщательно соблюдать данные врачи, это все же не снимает принципиальных моральных сомнений, которые сопровождают моральную оценку такого рода действий.

Попытаемся поэтому еще раз посмотреть на всю проблему с этической точки зрения.

Трансплантация мозговой субстанции и прерывание беременности

Если кто-то против прерывания беременности, то он будет решительно осуждать всякие манипуляции над организмом человеческого плода. Если он к тому же католик, то должен будет признать, что человеческий плод от момента зачатия является человеком и имеет те ж самые права, что взрослый человек. Провозглашенная в 1987 г. Ватиканом “Инструкция об уважении рождающейся человеческой жизни” четко говорит , что “останки эмбрионов или человеческих плодов, полученные в результате добровольного либо недобровольного прерывания беременности, должны быть уважаемы так же, как останки других человеческих существ”. Проблема, поэтому, является морально однозначной. Следует осудить любые попытки использования остатков плода в исследовательских или лечебных целях. И, однако, в целом это не очевидно.

Ведь если мы признаем, что не существует никаких преград морального характера, чтобы пересадить орган, взятый от уже мертвого человека кому-то, кому это может спасти жизнь, — а как представляется, церковь не возражает против такого рода действий, — то точно так же можно было бы использовать мозговую субстанцию, взятую от стихийно произошедшего выкидыша плода, если, конечно, родители выразили на это согласие. Дело в том, что хотя мексиканские исследователи использовали для проводимых экспериментов ткани, взятые от стихийных выкидышей, существуют важные противопоказания тому, чтобы использовать именно такой трансплантационный материал. Факт, что дошло до выкидыша, может указывать на существование серьезных генетических расстройств в организме плода; кажется также весьма правдоподобным, что происходящая из такого организма нервная ткань может иметь трудные для обнаружения хромосомные изменения на молекулярном уровне. Также и практические соображения говорят против использования для трансплантации тканей плодов выкидышей. Самопроизвольные выкидыши, как правило, не удается предвидеть. Поэтому трудно запланировать операцию. Более того, никогда нельзя быть уверенным, находится ли нервная ткань в оптимальном для трансплантации возрасте (11-12 недель).

Так или иначе, новая техника лечения представл<