Исторические и логические модели биомедицинской этики.

Более 25 веков в европейской культуре формировались, сменяли друг друга различные морально-этические принципы, правила, рекомендации, сопровождавшие медицину на протяжении всей ее истории. Если мы обозначим все многообразие многовековое врачебного нравственного опыта понятием “биомедицинская этика”, то обнаружим, что сегодня биомедицинская этика существует в четырех формах или моделях: модели Гиппократа, модели Парацельса, деонтологической модели и в виде биоэтики. Теоретические особенности и морально-этические принципы каждой из этих моделей являются реальными элементами целостной системы профессионально-этического знания и составляют ценностно-нормативное содержание профессиональной современной биомедицинской этики.

3.1. Модель Гиппократа и принцип “не навреди”

Исторически первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н.э.), изложенные им в “Клятве”, а также в книгах “О законе”, “О врачах” и др.

Гиппократа называют “отцом медицины”. Эта характеристика не случайна. Она фиксирует рождение профессиональной врачебной этики.

В древних культурах — вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индийской, греческой — способность врачевать свидетельствовала о “божественной” избранности человека и определяла его элитное, как правило, жреческое положение в обществе. Например, первые вавилонские врачи были жрецами, и основными средствами лечения были обряды и магия. Первый египетский целитель Имхотеп — жрец, который в последствии был обожествлен (около 2850 г. до н.э.) и храм в его честь в Мемфисе был одновременно и госпиталем и медицинской школой. Медицинская практика была исключительным правом магов Персии и брахманов Древней Индии. Исследователи предполагают, что отец Гиппократа был одним из жрецов Асклепия — бога врачевания у древних греков.

Становление греческой светской медицины было связано не только с влиянием рационального знания и накоплением опыта врачевания, но и с принципами демократической жизни городов-государств Древней Греции. Освященные и необсуждаемые права врачующих жрецов постепенно, но неизбежно сменялись моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей перед пациентами. Так, в Клятве Гиппократа были впервые сформулированы и выписаны именно обязанности врача перед больными и своими коллегами по ремеслу.

Нормы и принципы поведения врача, определенные Гиппократом, являются не просто отражением специфических отношений в конкретно-исторической эпохе. Они наполнены содержанием, обусловленным целями и задачами врачевания, независимо от места и времени их реализации. В силу этого, несколько изменяясь, они соблюдаются и сегодня, приобретая в том или ином этическом документе, будь то “Декларация”, “Присяга” и т.п. свой стиль, особую форму выражения.

Примером документа, созданного на основе “модели Гиппократа” служит “Клятва российского врача”, принятая 4-й Конференцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994 г., являющейся обязательной для членов этой Ассоциации:

В 1999 году Государственная Дума РФ приняла текст “Клятвы врача”, который составляет статью 60-ю Закона “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан”:

Часть врачебной этики, которая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать “моделью Гиппократа”. Совокупность же рекомендаций, которые принимает медицинское сообщество, осознавая свою особую включенность в общественную жизнь, являются принципами, заданными этикой Гиппократа. Речь идет о 10 принципах (или обязательствах), а именно:

1/ об обязательствах перед учителями, коллегами и учениками,

2/ о гарантиях непричинения вреда,

3/ о гарантиях оказания помощи,

4/ об обязательствах проявления уважения к пациенту,

5/ об обязательствах проявления справедливости,

6/ об отрицательном отношении к эвтаназии,

7/ об отрицательном отношении к абортам,

8/ об отказе медицинских работников от интимных связей с пациентами,

9/ о заботе о пользе больного,

10/ о врачебной тайне.

Можно ли среди перечисленных обязательств выделить главное? Можно. Нравственный опыт и история врачевания делают свой выбор. Именно поэтому обязательство “о не причинении вреда”, превращается в основополагающий для модели Гиппократа принцип “не навреди”. В “Клятве” говорится: “Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости”. Принцип “не навреди” фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия. Модель Гиппократа содержит исходную профессиональную гарантию, которая рассматривается как условие и основание признания врачебного сословия не только обществом в целом, но и каждым человеком, который доверяет врачу, ни много ни мало — свою жизнь.

3.2. Модель Парацельса и принцип “делай добро”.

Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в средние века, т.е. на протяжении длительного исторического периода с 1 века нашей эры вплоть до 18 века. Данный период человеческой истории - это время распространения и безусловного влияния и авторитета христианства.

То, что было признанно античной культурой в качестве основной черты профессиональной врачебной этики - а именно то, что практическое отношение врача к больному , изначально должно быть ориентированно на заботу, помощь, поддержку человека, удивительным образом совпадает с христианской нормой отношения человека к человеку — “люби ближнего своего как самого себя”, “любите врагов ваших” (Мф. 5, 44). Именно эта норма — в профессиональной врачебной этике становится реальным критерием и для выбора профессии, и для определения меры врачебного искусства.

Именно Парацельсу (1493-1541 гг.) - родоначальнику в области создания химических лекарств, удалось выразить эту норму особенно четко. Парацельс учил своих учеников: “Сила врача — в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства — любовь”[1].

“Модель Парацельса” — это такая форма врачебной этики, в рамках которой нравственное отношение с пациентом понимается как одна из важнейших составляющих стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели медицинской этики, прежде всего, завоевывается социальное доверие личности пациента, то в “модели Парацельса” делается акцент на учете эмоционально-психических особенностей личности, на признании важности душевных контактов с врачом и включенности таких контактов в лечебный процесс.

В границах “модели Парацельса” в полной мере развивается патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента. Медицинская культура использует латинское слово pater — “отец”, которым в христианстве именуют не только священника, но и Бога. Подлинный смысл патерналистского подхода заключается в том, что связь между врачом и пациентом воспроизводит не только лучшие образцы кровно-родственных отношений, для которых характерны положительные психоэмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и “целебность”, “божественность” самого отношения врача к больному.

Эта “целебность” и “божественность” определена, задана добродеянием врача, направленностью его воли к благу больного. Неудивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип “делай добро”, благо, или “твори любовь”, благодеяние, милосердие. Врачевание — это организованное осуществление добра. Добро же по сути своей имеет божественное происхождение. “Всякое даяние доброе... нисходит свыше, от Отца светов” (Иак. 1,17). Максим Исповедник писал: “Всякая добродетель безначальна, и время не предшествует ей, поскольку она имеет от вечности своим Родителем единственнейшего Бога”[2].

В средние века характер и уровень развития медицинских знаний находился в гармоничной связи с христианской антропологией, в частности с постановкой и решением проблемы взаимоотношения души и тела. Патологические процессы в организме человека принято было фиксировать в опыте и медицинском знании только на уровне болевых ощущений. Средневековое понимание болезни — это, прежде всего состояние переживания боли. Но боль, также как и радость, благодарность — это человеческое чувство. “А чувство, — учил Блаженный Августин (354-430 гг.), — есть то, благодаря чему душа осведомлена о том, что испытывает тело”. Чувство боли, например, от ножевой раны испытывает душа, “боль не содержится в ножевой ране, т.к. чисто механическое повреждение, не заключает в себе боли”[3]. Именно душа является для тела деятельным и управляющим принципом[4].

Десять веков спустя христианский философ Иоанн Жоденский так сформулирует этот принцип христианской антропологии: “Я верю и тверд в убеждении, что субстанция души наделена естественными способностями, чья деятельность независима от каких бы то ни было телесных органов... Такие способности относятся к более высокому уровню, чем телесность, и намного превосходят ее возможности”[5]. Несомненно, под влиянием христианской антропологии Парацельс рассматривал физическое тело человека “лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома; поэтому рассматривая и изучая этот дом, нельзя забывать главного строителя и истинного хозяина — духовного человека и его душу”.[6]

Считается, и не без достаточных оснований, что христианское понимание души способствовало становлению суггестивной терапии (терапии внушения), которую активно применял выдающийся врач XVI столетия Джероламо Кардано, рассматривая ее как необходимую и эффективную составляющую любого терапевтического воздействия. Кардано понял роль фактора доверия и утверждал, что успешность лечения во многом определяется верой пациента во врача: “Тот, кто больше верит, излечивается лучше". [7]

В терминологии современной психоаналитической медицины пациент, который верит, т.е. всецело расположен к своему терапевту, готов поделиться с ним своими секретами, находится в состоянии “позитивной трансференции”.

В конце ХIX века З. Фрейд десакрализировал патернализм, констатируя “либидоносный” характер взаимоотношения врача и пациента. Его понятия “трансфер” и “контртрансфер” были средством осмысления сложного межличностного отношения между врачом и пациентом в психотерапевтической практике. С одной стороны, Фрейд констатировал “целебный” характер личной включенности врача в лечебный процесс. С другой, — он говорил о необходимости ее максимальной деперсонализации (со стороны врача), в частности и для психоэмоциональной защиты врача, работающего, как правило, одновременно с несколькими пациентами.

Условием и средством достижения деперсонализации является этичность поведения врача. З. Фрейд полагал, что всякий психотерапевт, а деятельность врача любой специальности включает в себя и психотерапевтическую компоненту, “должен быть безупречным, особенно в нравственном отношении”.[8] Очевидно, речь идет не только о “безупречности” как теоретически выверенной стратегии терапевтического поведения, основывающегося на особенностях природы лечебной деятельности и на сущностных принципах человеческой жизни, но и о “безупречности” как почти механической точности соответствия поведения врача нормам этических требований.

3.3.Деонтологическая модель и принцип “соблюдения долга”.

Соответствие поведения врача определенным этическим нормативам - составляет существенную часть медицинской этики. Это ее деонтологический уровень, или “деонтологическая модель”.

Термин “деонтология” (от греч. deontos — должное) был введен в советскую медицинскую науку в 40-х годах ХХ века профессором Н.Н. Петровым. Он использовал этот термин, чтобы обозначить реально существующую область медицинской практики — врачебную этику — которую в России пытались “отменить” после переворота 1917 года за связь традиционной врачебной этики с религиозной культурой. Но можно ли уйти от этой связи? Логически это сделать невозможно. Истоки представлений о “должном” находятся в религиозно-нравственном сознании, для которого характерно постоянное сопоставление себя с “должным” и оценка действий не только по результатам, но и помыслам.

Деонтологическая модель врачебной этики — это совокупность “должных” правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Примером такой модели может служить хирургическая деонтология. Н.Н. Петров в работе “Вопросы хирургической деонтологии” выделял следующие правила:

Ø “хирургия для больных, а не больные для хирургии”;

Ø “делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека”;

Ø “для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после”;

Ø “идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного”;

Ø “информирование больного”, которое должно включать упоминание о риске, о возможности инфекции, побочных повреждений.

Симптоматично, что с точки зрения Н.Н. Петрова “информирование” должно включать не столько “адекватную информацию”, сколько внушение “о незначительности риска в сравнении с вероятной пользой операции”[9].

Еще одним примером деонтологической модели являются правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации. Они таковы:

· интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны;

· интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной;

· вопрос об интимных отношениях между доктором и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников.

· врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами”[10].

Характер этих рекомендаций достаточно жесткий. Очевидно, что их нарушение может повлечь за собой определенные дисциплинарные и правовые последствия для врачей, которых объединяет данная Ассоциация.

Принцип “соблюдения долга” — основной для деонтологической модели. “Соблюдать долг” — это, значит, выполнять определенные требования. Недолжный поступок — тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, общества и его собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип “соблюдения долга” не признает оправданий при уклонении от его выполнения, в том числе аргументы от “приятного и неприятного,” “полезного и бесполезного” и т.п. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным, основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию “долга”, то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.

Наборы “точно сформулированных правил поведения” разработаны практически для каждой медицинской специальности. Многочисленные советские издания по медицинской деонтологии периода 60-80-х годов содержат подробный перечень и описание этих правил практически по всем медицинским областям.

3.4. Биоэтика и принцип “уважения прав и достоинства человека”.

В медицинской этике на уровне деонтологической модели, например, в акушерстве и гинекологии, речь идет об “осторожности в высказываниях при пациентках”, “о завоевании доверия”, “о ровном, спокойном, разумном поведении врача, сочетаемым с заботливым и внимательным отношением к пациентке”.[11] А в биоэтике основным становится конфликт прав, например, “права плода на жизнь” и “правом женщины на аборт”. Еще одним примером может служить отношение к эвтаназии. Правовое сознание пациента, отстаивающее “право на достойную смерть”, вступает в противоречие с правом врача не только следовать профессиональному принципу “не навреди”, но и исполнить заповедь — “не убий”.

В современной медицине речь идет уже не только о “помощи больному”, но и о возможностях управления процессами патологии, зачатия и умирания, с весьма проблематичными “физическими” и “метафизическими” (нравственными) последствиями этого для человеческой популяции в целом.

Медицина, работающая сегодня на молекулярном уровне, все более становится “прогностической”. Французский иммунолог и генетик Ж. Доссе полагает, что прогностическая медицина “поможет сделать жизнь человека долгой, счастливой и лишенной болезней”. Однако только одно “но”, с точки зрения Ж. Доссе, стоит на пути этой светлой перспективы. Это — “лицо или группа лиц, движимых жаждой власти и нередко зараженных тоталитарной идеологией”[12].

Прогностическую медицину еще можно было бы определить как бессубъектную, безличностную, т.е. способную к диагностированию без субъективных показателей, жалоб и т.п. пациента. И это действительно реальный и беспрецедентный рычаг контроля и власти, как над отдельным человеком, так и над всем человечеством. Эти тенденции и объясняют, почему в 60-70-х годах ХХ века формулируется такая форма медицинской этики как биоэтика, которая начинает рассматривать медицину в контексте прав человека.

Основным моральным принципом биоэтики становится принцип уважения прав и достоинства человека. Под влиянием этого принципа меняется решение “основного вопроса” медицинской этики — вопроса об отношении врача и пациента. Как известно, патернализм работал в режиме неоспоримого приоритета или “первичности” авторитета врача. Сегодня же остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не “вторичное” участие оформляется в ряд новых моделей взаимоотношения врача и пациента. Среди них — информационная, совещательная, интерпретационная. Каждая из них является своеобразной формой защиты прав и достоинства человека.

Конфликт “прав”, “принципов”, “ценностей”, а по сути — человеческих жизней и судеб культуры — реальность современного плюралистического общества. Конкретной формой разрешения возможных противоречий в области биомедицины являются биоэтические общественные организации (этические комитеты). Профессор Б.Г. Юдин полагает, что “биоэтику следует понимать не только как область знаний, но и как формирующийся социальный институт современного общества”[13]. Этот институт включает этические комитеты при больницах, этические комиссии в научно-исследовательских учреждениях, специализированные биоэтические организации, объединяющие наряду с медиками священников, юристов, специалистов по биомедицинской этике и других граждан. Их задача - решение вопросов, связанных с выработкой рекомендаций по конкретным проблемным ситуациям медико-биологической деятельности, будь то ее теоретическая или практическая сторона.

Введение этических комитетов в качестве самостоятельной структуры в систему российского здравоохранения предусмотрено и в “Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” (1993 г.). В Разделе III “Организация охраны здоровья граждан в Российской Федерации” статья 16 гласит: “При органах государственной власти и управления, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан и в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой области”[14].

Заключение.

Исторический и логический анализ развития этики врачевания приводит к следующему выводу:

Более 25 веков в европейской культуре формировались, сменяли друг друга различные морально-этические принципы, правила, рекомендации, сопровождавшие медицину на протяжении всей ее истории.

Сегодня все многообразие многовековое врачебного нравственного опыта объединяется и обозначается понятием “биомедицинская этика”. Проведенное нами историческое и логическое исследование обнаруживает, что биомедицинская этика существует в четырех формах или моделях: модели Гиппократа, модели Парацельса, деонтологической модели и в виде биоэтики.

Несмотря на различия между этими формами, биомедицинская этика уникальна прежде всего тем, что является логически целостной системой знания. Например, известно, что такие ее формы как модель Гиппократа и модель Парацельса формировались в диаметрально противоположных мировоззренческих культурах - языческой и христианской. Но даже они теснейшим образом связаны между собой. 10 обязательств “Клятвы Гиппократа” логически сопряжены с ценностями христианской этики - любовью, милосердием и состраданием.

Итак, теоретические особенности и морально-этические принципы каждой из перечисленных исторических моделей являются реальными элементами целостной системы профессионально-этического знания и составляют ценностно-нормативное содержание профессиональной современной биомедицинской этики.

Лекция 2. Модели взаимоотношения врач-пациент. Моральные принципы и правила проведения исследований на человеке и животных.

План:

Введение.

1. Модели взаимоотношения врач-пациент по Роберту Витчу.

2. Этические правила и правовые вопросы взаимоотношения врач-пациент.

3. Этические проблемы проведения клинических испытаний и

экспериментов на человеке.

4. Моральные принципы проведения экспериментов на животных.

Заключение.

Введение

На первой лекции нашего курса вы узнали, что медицинская этика – это система знаний о взаимоотношениях врача и пациента. Наша лекция будет посвящена более детальному анализу взаимоотношений между врачом и пациентом. Сегодня вопрос о характере этих отношений чрезвычайно актуален потому, что врачу в настоящее время, как никогда трудно соблюдать правила и принципы Гиппократа. Редко можно встретить в истории человеческого общества период, когда врач находился как бы между Сциллой и Харибдой, т.е. в положении, когда с одной стороны происходят исключительно полезные и важные для улучшения жизни открытия, а с другой, когда эти открытия и изобретения могут привести к негативному воздействию на здоровье людей. Выдающийся хирург Борис Васильевич Петровский пишет, что, изучая труды Н.И. Пирогова, И.И. Мечникова, Н.Ф. Гамалеи и других ученых приходишь к выводу о великом значении для врачей разных эпох этических принципов - «Врач - исцелися сам» и «Светя другим – сгораю сам». Первый говорит, что врач должен быть примером для всех в нравственной жизни. Второй – зовет врача к самоотверженности, и даже смерти, для блага больного, иначе говоря, к подвигу (Б.В. Петровский Героизм, драматизм и оптимизм медицины М.,2001.,с.45). Оба эти принципа на протяжении всей истории врачевания являются некими сверхзадачами для каждого врача. Однако в настоящее время на первое место выходят проблемы умения врача наладить контакт с пациентом, умения подчинить свои интересы интересам больного. Эти умения рассматриваются, как показатель врачебного профессионализма, т.к. в значительной степени влияют на пациента и могут подорвать или укрепить авторитет врача к пациенту не только в процессе лечения, но и при проведении различных медико-биологических исследований с участием человека и животных. Цель и задача нашей лекции – определить устремление врача к соблюдению интересов и блага пациента, как фактор врачебного профессионализма, а также, обеспечить защиту личности врача и пациента от влияния возможных негативных тенденций на их взаимоотношения. Прежде всего, мы должны проанализировать реальный характер взаимоотношений между врачом и пациентом.

Чтобы не возникало конфликтных ситуаций между врачом и больным, врач должен уметь правильно вести себя с пациентом и завоевать к себе доверие. На что акад. Б. С. Преображенский отметил: “Когда говоришь с больным о его болезни, думай:

o что говоришь

o кому говоришь

o зачем говоришь

o как поймут тебя:

o сам больной

o его родственники

o случайно присутствующие при разговоре люди (например, больные в палате)”