РАССТРОЙСТВА САМОЧУВСТВИЯ И ОБЩИЙ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
(общий психосоматический синдром, функциональные нарушения,
вегетативный синдром истощения, психовегетативный синдром, вегетативная дистония)
Термином «общий психосоматический синдром» определяется большей частью полисимптомная, преимущественно соматическая картина болезненных переживаний, которая не имеет органической основы. Это состояние связано, с одной стороны, с нарушением самочувствия и личностными факторами, а с другой – с внешними факторами, например со служебными трудностями. На первый план выступает тенденция к соматизации с уходом от реальных трудностей, причём особого внимания заслуживает аффективное состояние больного.
Предрешение заложено уже в том, как называют эти расстройства: при «вегетативной дистонии», «функциональном синдроме» и т.д. на первый план выступает анатомический субстрат, т.е. поражение того или иного органа, а при «невротизме» – только изменённые черты личности. Вместо этого в названии болезни следует отразить жизненную и душевную ситуацию больного. Органоцентрическое понятие «вегетативная дистония», которым традиционно пользуются врачи, не учитывает социальную и душевную сторону болезни при этих расстройствах. Только тогда, когда люди с общими психосоматическими расстройствами воспринимаются как больные с нарушением своих профессиональных возможностей и страдающие от своих ощущений, преодолевается представление только о взаимодействии нарушенных психики и сомы [P. Christian, 1990].
Симптоматика.Симптомы обычно неспецифичны и изменчивы. Имеется много переходов к общим соматическим жалобам, подобно тому как это наблюдается и у здоровых людей. В разных группах пациентов могут преобладать жалобы на головную боль, болевые ощущения в груди или животе, боль в сердце и учащённое сердцебиение, головокружение, нарушение дыхания, боль в позвоночнике и спине, встречающиеся одновременно или сменяющие друг друга. К соматизации относится физическое представление о болезни, когда, например, на место пережитого страха приходят жалобы на учащённое сердцебиение и боль в области сердца, место раздражительности и недовольства занимают потливость или головокружение, а на место тоскливого настроения приходят жалобы на ощущение давления в груди или тяжесть в теле.
Эпидемиология.По поводу частоты соматических, так называемых функциональных болезненных синдромов выше приводились соответствующие показатели. Н. Schepank (1987) обнаружил у 18% обследованных здоровых жителей Мангейма общие психосоматические ощущения, из них у 8% они были расценены как проявления болезни. В экспериментальных оценках этой популяции [Honmann и соавт., 1983] на первом плане стоят различные психического характера жалобы, головная боль, жалобы на боль в эпигастральной области и мышечное напряжение (табл. 8).
В самооценке обследованных самыми частыми симптомами являются боль в пояснице и головная боль (табл. 9). Пожилые люди чаще жалуются на боль в затылке и в плечах, люди среднего возраста – на ощущение давления в животе, слабость и бессонницу, молодые – на возбудимость и «волчий аппетит». В противоположность прежним представлениям не обнаружено корреляции между определёнными слоями населения и частотой жалоб у здоровых людей. Однако в экспертных данных выявлена зависимость от пола: мужчины проявляют бульшую склонность к соматически окрашенным синдромам с преобладанием желудочно-кишечных жалоб, а женшины больше говорят о психических переживаниях, например, депрессивного характера.
Таблица 8 | |
Наиболее частые психогенные симптомы (оценка экспертов) | |
Симптомы | % (N = 344) |
Общее внутреннее беспокойство | |
Головная боль | |
Депрессивные расстройства | |
Фобии | |
Состояния утомления и истощения | |
Функциональные жалобы на боль в эпигастральной области | |
Нарушения концентрации внимания и трудоспособности | |
Страхи | |
Нарушения сна | |
Мышечное напряжение |
Таблица 9 | |
Наиболее частые жалобы (самооценка)[по Honmann и соавт., 1983] | |
Жалобы | % (N = 344) |
Возбудимость | |
Внутреннее беспокойство | |
Забывчивость | |
Утомляемость | |
Боль в пояснице и спине | |
Служебные или личные заботы | |
Головная боль | |
Навязчивые мысли | |
Вялость | |
Внутренняя напряжённость | |
Слабость концентрации внимания |
При дальнейшем усугублении общих соматических жалоб и нарушении самочувствия у здоровых людей может наступить нетрудоспособность с оформлением больничного листа. По наблюдениям Н. Schepank (1989), 38% населения нетрудоспособно в течение 4 нед в году. При этом у лиц с психическими и психосоматическими общими нарушениями нетрудоспособность и пребывание на больничном листе встречаются в 2 раза чаще и затягиваются на более длительный срок, чем среди населения в целом.
При наблюдении «функциональных расстройств» на одном из промышленных предприятий R. Tölle и A. Ladas (1982) обнаружили, что в ответах на письменно поставленные вопросы 48% опрошенных подтвердили наличие по меньшей мере одного функционального симптома, а в среднем их было два на одного обследованного. У «органически» здоровых людей, но находящихся на лечении, соматические жалобы встречаются ещё чаще, причём частота зависит от принимаемых ими психофармакологических средств, в то время как нелечившиеся пациенты самостоятельно принимают обезболивающие средства (табл. 10).
Отчётливо видна зависимость частоты жалоб от условий работы: переутомление в результате сверхурочной работы вызывает расстройства сна и склонность к злоупотреблению анальгетиками, при эмоциональных нагрузках и конфликтах с коллегами повышается возбудимость и увеличивается количество неприятных ощущений. Относительно личных, семейных конфликтов опроса не проводилось, так что данных по этому вопросу нет.
Психосоматические корреляции.При обсуждении психовегетативного синдрома часто высказывается мнение, что этот синдром постоянно обусловлен нарушением вегетативной регуляции [Н. Eysenck, 1966; Thele, 1967; L. Delius и J. Fahrenberg, 1966].
H. Eysenck подразумевает под «невротицизмом» изначально сильную лабильность вегетативной нервной системы; L. Delius говорит о «недостаточной её подчинённости». В рамках приведённого выше определения общего психосоматического синдрома мы не можем говорить о значимости соматических проявлений как причинного фактора, а также об уровне константного одновременного и изменчивого нарушения регуляции.
При общем психосоматическом синдроме могут сосуществовать несколько разнообразных нарушений. Мы отграничиваем их от частных функциональных нарушений, как они описаны выше, например, при кардиоваскулярных нарушениях регуляции. Например, ортостатические нарушения регуляции характеризуются соответствием между субъективными жалобами и состоянием вегетативных функций. При общем психосоматическом синдроме нет чёткого соответствия между структурой жалоб и определёнными вегетативными симптомами, как показывают наблюдения последних лет [J. Fahrenberg и М. Myrtek, 1975; М. Myrtek, 1978]. Концепция константного соотношения выраженности и многообразия соматических ощущений и степени нарушения вегетативной регуляции вряд ли правомерна [М. Myrtek, 1978]. Имеются, впрочем, тесные связи между эмоциональной лабильностью, которая может рассматриваться как невротический личностный фактор, подтверждаемый также психологическими тестами и частотой соматических жалоб, но нет связей между жалобами и объективно определяемыми нарушениями вегетативных фукций.
Таблица 10 | ||
Частота функциональных жалоб у нелечившихся и лечившихся сотрудников промышленного предприятия [по R. Tolle и A. Ladas, 1982] | ||
Признаки | Функциональные жалобы | |
нелечившиеся (N = 698) % | лечившиеся (N = 82) % | |
Головная боль | 17,0 | 31,7 |
Потливость | 13.6 | 26,8 |
Возбудимость | 13,5 | 26,8 |
Затруднение пробуждения | 8,6 | 25,6 |
Значительная утомляемость | 8,0 | 24,4 |
Функциональные сердечные жалобы | 7,7 | 20,7 |
Лабильность настроения | 7,3 | 18,3 |
Слабость концентрации внимания | 6,6 | 20,7 |
Затруднение засыпания | 6,2 | 23,2 |
Головокружение | 5,3 | 15,9 |
Недостаток энергии | 2,7 | 13,4 |
Появление напряжённости | 23,8 | 45,1 |
В том числе в связи с резкой перегрузкой | 15,3 | 39,0 |
Употребление анальгетиков | 11,6 | 18,3 |
Употребление психофармакологических средств | 7,7 | 62,2 |
Причинное значение имеют многие факторы. Они заключаются как в самом человеке, так и в его окружении на работе и в семье, в его настоящем, прошлом и будущем.
1. Можно доказать, что частота соматических и психических нарушений коррелирует с личностным фактором, который традиционным образом определяется как «нервозность». Личностный фактор с возбудимостью, эмоциональной лабильностью и колеблющимся настроением характеризуется как невротизм [Н. Eysenck, 1968] и обнаруживается с помощью психологических тестов. Однако такая личность характеризуется также высокой познавательной и аффективной дифференцированностью. Н. Eysenck отмечает у таких людей высокую чувствительность в сфере восприятий и переживаний в отношении психофизически и эмоционально непреодолимых трудностей, которые делают их более ранимыми в отношении противоречий в профессиональной деятельности. Поэтому их жалобы носят характер сигналов не только по отношению к их личному положению, но и ко всей внешней ситуации.
Эти нарушения иногда рассматривают как следствие усиления деятельности вегетативной нервной системы соответственно психофизическому реагированию; но на самом деле это не столько органическая причина болезни, сколько почва, реагирующая на нарушение психического состояния.
2. Трудности в нынешней жизненной ситуации, прежде всего профессионального или семейного характера, и вызванные ими конфликты должны ещё дать определённый резонанс, чтобы вызвать формирование соответствующих жалоб. Положение на работе часто приобретает решающее значение. При этом сильная социальная поддержка в семье или со стороны партнёра представляет собой защитный фактор, при отсутствии которого роль вредных факторов усиливается. Только при острых психосоциальных трудностях жалобы здоровых людей становятся симптомом, который вызывает представление о болезни, требующей врачебного вмешательства.
Данные соматического и психического обследования 525 человек, работавших по найму [P. Christian, 1981], показали взаимосвязь между профилем жалоб или суммой жалоб и той или иной рабочей ситуацией на различных промышленных предприятиях и в учреждениях. При сравнении данных обследования работников промышленных предприятий по пошиву одежды были выявлены разные показатели в сумме общих жалоб и, в частности, в степени выраженности часто встречающегося болевого синдрома в плечах и руках. Это проявлялось в повышенной заболеваемости, значительной сменяемости персонала и в большом числе производственных травм. На предприятии, работники которого имеют большое количество жалоб, условия работы характеризовались дефицитом времени, однообразием труда при более высоком требовании к точности исполнения. Таким образом, при неблагоприятных условиях труда у здоровых людей с функциональными нарушениями, трудностями и конфликтами может наступить декомпенсация и с жалобами общего характера они могут пополнить число заболевших.
3. В отношении соматизации следует сказать, что вся современная медицина больше нацелена на соматическую природу заболевания, чем на психическую. Врачи, работники социального обеспечения и всё общество в целом оценивают соматические заболевания как более важные, чем психические, что является своего рода дискриминацией. Наконец, путь к соматизации можно видеть в основополагающей функции выражения телесной сферы. Телесные проявления приобретают характер снятия напряжения и ухода от трудностей. Соматическое заболевание следует считать более сильным призывом к вниманию окружающих людей. Болезнь ребёнка не только вызывает у матери любовную заботу и особое внимание, но и приводит к освобождению его от обязанностей, например от посещения школы. Этот ранний опыт и этот первоначальный призыв человек использует также в соматизации своей болезни. Связь жалобы ® личность ® нервная система представляется упрощённой. Ей противопоставляется более комплексная связь жалобы « актуальная жизненная ситуация « личность « соматическое восприятие болезни врачом и обществом.
Тем самым на место причинного развития вступает переживаемое взаимодействие между человеком и его социальным окружением.
Диагноз и дифференциальный диагноз.Диагноз общего психосоматического синдрома следует ставить «позитивным». Исключения соматических причин болезни для этого, однако, недостаточно. Современная медицина предоставляет практически неограниченные возможности для обследований, которые являются неисчерпаемыми и которые можно бесконечно повторять. Выражением беспомощности многих врачей является трата чрезвычайно больших средств на проведение бесконечных обследований и медикаментозной терапии, что затрудняет диагностику психосоматического заболевания. Необходимо с помощью целенаправленного опроса акцентировать внимание на актуальном настроении и состоянии эмоциональной сферы. Следует также обращать внимание на наличие колебаний настроения в течение дня или в определённых ситуациях, характер ритма сна, удовлетворённость от проведения свободного времени и контактов с другими людьми.
На основе наличия временнуй и внутренней связи появления жалоб с внешними трудностями и/или внутренними конфликтными ситуациями можно оценить место этих жалоб в жизни пациента. Для постановки диагноза важно понимание «телесного языка». На каком этапе жизненного пути появился симптом? Каково его окончательное значение? Какова история органа, который «говорит»? Следует обращать внимание, особенно у простых людей, на те выражения, в которых больные описывают свои жалобы и свою жизненную ситуацию. В этом часто непосредственно отражается «понятность» их состояния и его взаимосвязи. Дифференцировать общий психосоматический синдром следует с состояниями, при которых жалобы или боль имеют преимущественно очень демонстративный характер, как это свойственно конверсионным формам. Также необходимо обращать внимание на своеобразно протекающие процессуальные депрессивные формы болезни.
Терапия.Рекомендуемые виды терапии включают целенаправленную раскрывающую беседу, а также другие психотерапевтические методики вплоть до применения групповых сеансов. Решающим для успеха лечения является вовлечение личности с её эмоциональной сферой в правильную оценку жизненной ситуации, в том числе профессионального и семейного положения больного, на фоне всей его предшествующей жизни. Самочувствие и подавленные потребности, которые были вытеснены в форме соматизации, легче распознать и осмыслить при большом количестве больных в группе, особенно если расстройства у них сходные. Разговорные группы, группы самопомощи, а также групповая терапия на основе глубинной психологии могут принести большую пользу. Медикаментозная терапия без выяснения жизненной ситуации может повредить, поскольку она только скрывает настроение и причину болезни и обусловливает хроническое её течение. Только после выяснения внешней и внутренней жизненной ситуации могут стать осмысленными такие дальнейшие лечебные меры, как соматическая перестройка, тренинг, назначение снотворных средств и т.д., а также профессиональная переориентация.
СНИЖЕНИЕ СЛУХА
Идиопатическое снижение слуха (англ, sudden hearing loss – внезапная потеря слуха) – остро возникающая, как правило односторонняя, тугоухость вследствие поражения внутреннего уха (иногда до полной глухоты) без видимой причины. В связи с большим количеством спонтанных ремиссий прогноз скорее благоприятный, но нередко остаётся некоторое снижение слуха и возможны рецидивы. В то время как ещё недавно обсуждался ряд различных патогенетических факторов (особенно вирусная инфекция), сегодня господствует мнение о сосудистом генезе заболевания (поражение в области лабиринтной артерии). Если раньше в центре внимания были соматические причины, то постепенно становилось всё более очевидно, что психосоматический фактор (стресс), по крайней мере при возникновении заболевания, играет существенную, а в ряде случаев даже решающую роль. Снижение слуха рассматривается опытными клиницистами как типичное современное «стрессовое заболевание»; оно встречается нередко (1:5000 населения), и в последние годы отмечается постоянный рост заболеваемости, который нельзя объяснить только улучшением диагностики.
Симптоматика и ситуация заболевания.Молниеносное, часто драматически воспринимаемое развитие симптоматики с внезапным ослаблением слуха почти всегда сопровождается необычным шумом в ушах, сильным головокружением при изменении положения тела и часто ощущением давления («как вата») в ушах. Пациент незамедлительно обращается к врачу, и диагностика не вызывает никаких трудностей.
Жан Жак Руссо, у которого снижение слуха наступило в 24 года, в своих мемуарах дал впечатляющее и очень типичное описание этого состояния.
«Когда я однажды утром, которое было ничем не хуже предыдущих, ставил маленький столик на его ножки, внезапно я почувствовал во всём моём теле совершенно необъяснимую тревогу. Я мог представить это себе как род шторма, который поднялся у меня внутри и в тот же момент разбушевался во всех моих членах. Мои артерии начали стучать, так что я этот стук не только чувствовал, но и слышал, прежде всего в сосудах головы. К тому же появился сильный шум в ушах, который имел три или четыре вида, а именно глубокий глухой рёв, более звонкий шум как бы падающей воды, пронзительный свист и явственный стук, удары которого я легко мог сосчитать без того, чтобы чувствовал свой пульс или касался своего тела руками. Этот внутренний шум был так силён, что он повредил мой дотоле хороший слух, и хотя я не совсем оглох, но он сделал меня тугоухим, каким я стал с того времени».
Ситуация заболевания и психодинамика.Издавна опытные клиницисты обращали внимание на то, что многие больные перед началом заболевания жаловались на значительные внутренние перегрузки или внешнее напряжение. Они сообщали о реальных перегрузках или о чувстве внутреннего сверхнапряжения («стресс»), которые выражаются, например, в неожиданном внешнем травмирующем переживании – реальной или мнимой «утрате объекта», достигающем степени непереносимости. В наших собственных наблюдениях (90 больных со снижением слуха в университетской ЛОР-клинике) удалось с помощью клинического интервью у 70% опрошенных обнаружить связь снижения слуха с острыми психическими переживаниями. Примерно 60% больных сами указывали на эту связь [А. Кгорр и М. Rad, 1988]. Чаще всего в анаменезе отмечается следующая типичная констелляция: на фоне хронической, с трудом компенсированной, но неразрешённой и латентно текущей конфликтной ситуации возникает неожиданная острая дополнительная нагрузка (англ, life event – жизненное событие), которая и вызывает симптоматику заболевания.
Пациентка 44 лет сообщила, что она была воспитана как очень обязательный человек. Отношения с матерью определила как очень близкие, с отцом и братом у неё тёплых отношений практически не было. Когда отец умер от рака желудка, а вскоре вслед за ним умер и брат, она и мать стали ещё ближе друг другу, к тому же пациентка, тогда ещё 16-летняя девушка, приняла на себя многие обязанности, которые до того выполняли отец и брат. Когда она вышла замуж, мать переехала с ней в дом супруга. У него больная никогда не чувствовала себя свободно, её беременность закончилась рождением мёртвого ребёнка, брак остался бездетным. Чувство долга призвало её помогать мужу в его делах. С возрастом мать стала нуждаться в уходе. Двойная нагрузка в связи с работой и уходом за матерью была чрезмерна, и больная решила, хотя и после раздумий и по настоянию мужа, отправить мать в дом престарелых. До последних дней жизни своей матери больная упрекала себя за это и считала себя неблагодарной. Когда мать умерла, больная была «подавлена чувством вины». За несколько недель она похудела на 8 кг, у неё развилась аменорея и впервые наступил гипотонический криз с потемнением в глазах; при дополнительных нагрузках возникала пульсирующая головная боль. Наступили выраженные расстройства сна, пациентка «потеряла радость жизни». Она чувствовала, что выполнение служебных обязанностей не приносит ей прежнего удовлетворения, но не могла оставить мужа одного в его работе и поэтому не хотела даже брать отпуск. Когда однажды утром в понедельник, который она «с ужасом вспоминает», она узнала, что помощники мужа бросили работу, у неё развилась полная потеря слуха на правое ухо. Ещё около недели она работала, но затем поступила на стационарное лечение. После 4-дневного пребывания в клинике, которое больная восприняла как отдых («я сравниваю мою болезнь с отпуском»), её слух восстановился, но с тех пор при психических нагрузках она испытывает чувство давления и звон в ушах.
J. Neuser и Т. Кпоор (1986) в 20 тщательно проконтролированных наблюдениях также отметили высокодостоверные различия в наличии отягощающих, ещё «не переработанных» жизненных ситуаций перед началом заболевания. Различия психопатологических черт личности, выявленные с помощью краткого варианта MMPI, менее определённы, хотя и имеются особенности в отдельных аспектах, например по шкалам «депрессия» или «истерия». Тем не менее Н. Greuel (1983) у своих пациентов описал даже типичный профиль личности, который характеризовался постоянным чувством напряжённости при наличии установок на выполнение задачи и достижение цели, которые никогда не завершаются успехом. Эти люди «создают» себе перенапряжение сами, и это рано или поздно выливается в жизненный кризис.
Легко поддающаяся описанию структура личности в наших наблюдениях не была выявлена. J. Neuser и Т. Кпоор (1986) также пришли к заключению, что «расстройства личности совершенно не обязательны как условие снижения слуха у больных». Они истолковывают данные MMPI как следствие заболевания и лишь частично как специфические для личности.
Из всего, что известно о психосоматических связях, кажется невероятным, чтобы одна специфическая (например, психическая) констелляция привела к одной соматической симптоматике. Все достаточно полно исследованные расстройства здоровья гетерогенны в отношении предрасполагающих к ним, выявляющих их и формирующих болезнь факторов. Следует ожидать, что в будущем и при тугоухости выкристаллизуются какие-то подгруппы и различные виды соматической и психической предрасположенности в плане готовности к заболеванию и его развития выступят более отчётливо.
Подгруппы больных можно, вероятно, выделить уже теперь. Имеются больные, у которых «акустический обмен» с окружающим миром был всегда особенно подвержен нарушению и структурно раним. Для них слух имеет большое значение: они интравертированы, направлены на свой внутренний мир, ранимы и легко «выбиваются из колеи», если неожиданные или нежелательные звуковые сигналы вырывают их из привычного ритма. Некоторые больные с тугоухостью, несмотря на своё недомогание, с глубоким удовлетворением говорят о том, что с момента заболевания они больше не воспринимают ряд определённых неприятных переживаний извне (например, детский плач по ночам) и никто не может упрекать их за это.
В подобных случаях примечательна символическая обусловленность слуха и не исключена вероятность «конверсионных процессов». Однако у большинства больных не обнаруживается указаний на символически обусловленный «выбор органа», а скорее имеется общая готовность реагировать на изменяющиеся психические вредности различными нарушениями соматических функций (тенденция к соматизации).
Патогенезболезни до сих пор неясен. Ещё недавно большое значение придавалось инфекционным факторам. В более поздних работах на основе серологических исследований было определено, что связи между подозреваемым инфекционным генезом и снижением слуха нет. Теперь обращают внимание на сосудистую систему, причём обсуждается роль как гипер-, так и гипотензии. Согласно J. Naujoks (1979), важным общим фактором этиопатогенеза снижения слуха является «васкулярный компонент при гипотоническом состоянии системы кровообращения», что соответствует и нашим наблюдениям. Доказано также, что гипотоническое состояние системы кровообращения является сильным стимулом для сужения сосудов внутреннего уха. Такие факторы, как артериальная ги-пертензия, сахарный диабет или гиперлипидемия, действуют скорее как хроническая дополнительная вредность, способствуя патологическим изменениям стенок сосудов и ангиосклерозу. Другие механизмы сосудистого поражения внутреннего уха, например микроэмболии или «засорение», т.е. обратимая закупорка сосуда эритроцитами, могут быть воспроизведены в экспериментах на животных, но их клиническая значимость ещё неясна. И всё же «засорение» привлекает к себе особое внимание в патогенетическом плане, так как известно, что под влиянием стресса усиливается слипчивость тромбоцитов и таким путём могут развиться замедление и даже полная блокада сосудистой циркуляции во внутреннем ухе.
Терапия. При оценке разных терапевтических методов следует обращать внимание прежде всего на возможность спонтанного выздоровления, которое отмечается в 50-86% случаев. В таких же пределах колеблются показатели описываемого медикаментозного улучшения, причём упоминаются все возможные виды мероприятий по улучшению кровообращения. Показатели психотерапевтического лечения пока ещё изучены мало. Только Н. Greuel (1983) сообщил об аудиометрически верифицированных улучшениях при применении модифицированной гипнотерапии. Если согласиться с тем, что снижение слуха – по большей части лишь неспецифический, но психодинамически объяснимый вид соматической реакции на внешние трудности в сочетании с внутренними конфликтами (и соматической предрасположенностью), то наряду с необходимой соматической лечебной помощью показаны понятийно-психологическая диагностика и рекомендации, поскольку снижение слуха как факт единичного болезненного проявления часто приобретает функцию сигнала перед лицом угрозы опасности для больного.
На основе ситуационно возникших случаев болезни можно определить, какие внешние и внутренние перегрузки, какие стрессы представляют опасность для данного больного. Общеврачебная и психотерапевтическая задача состоит в том, чтобы давать больному рекомендации и помогать ему путём изменения образа жизни и с помощью других оздоровительных мероприятий избегать этих кризисных ситуаций. В отдельных случаях при снижении слуха больным показана аналитическая психотерапия, если у них в анамнезе имели место кризы, приведшие к глубоким личностным нарушениям.
Дата добавления: 2021-01-11; просмотров: 320;