Субъективные данные.

> Жалобы пациента в настоящее время.

Субъективные данные о здоровье пациента медицинская сестра получает в ходе беседы. Эти данные зависят от состояния пациента и его реакции на окружающую обстановку. Объективные данные не зависят от факторов окружающей среды.

Объективные данные.

> Антропометрическое исследование: ЖЕЛ, окружности грудной клетки, конечностей, определение ЧДД, динамометрия и др.

> Соматоскопическое исследование: определение формы грудной клетки, живота, нарушение осанки.

> Расчет индексов: жизненного, пропорциональности, силового, весоростового.

> Проведение функциональных проб: проба Мартине с 20 приседаниями, проба Штанге, проба Генче, ортостатическая и клиностатическая.

> Осмотр и пальпация передней брюшной стенки и органов брюшной полости, области спины (проводится с целью выявления особенностей массируемой области, повреждений кожных покровов, уплотнений, болезненных участков).

> Особенности психоэмоционального состояния.

Качество проведенного обследования и получения информации определяет успех последующих этапов сестринского процесса.

Второй этап сестринского процесса – определение сестринских проблем (сестринская диагностика).

Сестринский диагноз – это описание состояния пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медсестры.

Сестринский диагноз нацелен на выявление реакций организма пациента в связи с болезнью, может часто меняться в зависимости от реакции организма на болезнь, связан с представлениями пациента о состоянии его здоровья.

Основными методами сестринской диагностики являются наблюдение и беседа. Особое внимание в сестринской диагностике уделяется установлению психологического контакта.

После формулирования всех сестринских диагнозов медсестра устанавливает их приоритетность, опираясь на мнение пациента о первоочередности оказания ему помощи (проблемы подразделяются на: настоящие, потенциальные, приоритетные).

Третий этап сестринского процесса – постановка целей, составление плана сестринских вмешательств (планирование).

Пациент активно участвует в процессе планирования, медсестра мотивирует цели, определяет вместе с пациентом пути достижения этих целей. При этом все цели должны быть реальными и достижимыми. Иметь конкретные сроки достижения.

При планировании целей необходимо учитывать приоритетность каждого сестринского диагноза, который может быть первичным, промежуточным или вторичным.

По времени выполнения все цели делятся на:

Краткосрочные (их выполнение осуществляется в течение одной недели, например, снижение температуры тела, нормализация работы кишечника);

Долгосрочные (на достижение этих целей требуется более длительное время, чем неделя). Цели могут соответствовать ожиданию от полученного лечения, например, отсутствие одышки при нагрузке, стабилизация артериального давления.

В зависимости от поставленных целей и задач, а также сроков их исполнения определяются особенности выполнения гигиенической гимнастики, массажа и физиотерапевтических процедур. Физическая нагрузка должна быть адекватна функциональному состоянию пациента.

По объему сестринской помощи, выделяют такие типы сестринских вмешательств, как:

- зависимые – действия медсестры, выполняемые по назначению врача (письменное указание или инструкция врача) или под его наблюдением;

- независимые – действия медсестры, которые она может выполнять без назначения врача, в меру своей компетенции, т.е. измерение температуры тела, наблюдение за реакцией на лечение, манипуляции по уходу за пациентом, советы, обучение;

- взаимозависимые – действия медсестры, выполняемые в сотрудничестве с другими работниками здравоохранения, врачом ЛФК, физиотерапевтом. Психологом, родственниками пациента.

Четвертый этап сестринского процесса – реализация плана сестринского ухода.

Основными требованиями к этому этапу являются: систематичность, осуществления координации намеченных действий; вовлечение пациента и его семьи в процесс оказания помощи; оказание доврачебной помощи по стандартам сестринской практики с учетом индивидуальных особенностей пациента; ведение документации, регистрация оказанного ухода.

Применение сестринского вмешательства, направленно на удовлетворение потребностей пациента. Например: совет и обучение больного навыкам самообслуживания, совет и обучение больного правильному построению двигательного режима дня с учетом проводимой терапии, выполнение самостоятельных занятий гигиенической гимнастики и самомассажа, адаптация некоторых физиопроцедур к амбулаторным условиям.

Пятый этап сестринского процесса – оценка эффективности запланированного ухода.

Медицинская сестра собирает, анализирует информацию, делает выводы о реакции пациента на уход, о возможности осуществления плана ухода, о появлении новых проблем. Если цели достигнуты и проблема решена, медсестра отмечает это в плане о достижении цели по данной проблеме. Если цель сестринского процесса по данной проблеме не достигнута и у пациента сохраняется потребность в уходе, необходимо провести переоценку, выявить причину, помешавшую в достижении цели.

Оценка включает в себя:

- оценку реакции пациента на проводимые вмешательства -учитывается мнение пациента о проводимом сестринском вмешательстве;