Общая характеристика аллергии; аллергия и иммунитет.

Аллергия является патологической формой иммуногенной реактивности и характеризуется обычно чрезмерными по выраженности реакциями механизмов гуморального и/или клеточного иммунитета, приводящими к нарушению обмена ве­ществ, структуры и функции органов и тканей, жизнедеятельности организма в целом. Синонимом аллергии является гиперчувствительность (гиперчувствительность немедленного и замедленного типа — ГНТ и ГЗТ).

Аллергия (от греч. allos — иной, другой; ergon— действие) — термин, который означает иное действие аллергена, так как при повторном введении в отличие от первоначального он может вызывать расстройства жизнедеятельности.

Аллергия возникает под влиянием различных по природе факторов, лежит в основе патогенеза большого числа заболеваний (инфекционно-аллергических, аллергических, аутоаллергических) или сопутствует им в качестве аллергических "наслоений", имеет стереотипные проявления, обнаруживаемые при всех формах аллергии.

К ним относятся образование комплексов аллерген — антитело, синтез или высвобождение готовых медиаторов аллергии и развитие расстройств структуры и функции клеток, органов и тканей. Поэтому аллергию обычно относят к типовым формам патологии или общепатологическим процессам.

Аллергия отличается от иммунитета, который является физиологической формой иммуногенной реактивности, тем, что при всех ее вариантах аллергические реакции вызывают повреждение тканей (дистрофию и некроз, анафилактический шок, иммунопатологические процессы). Аллергия может возникать под влиянием таких факторов, которые не вызывают иммунитет, — физических (охлаждение, лучевая энергия), химических (пыльца растенй, сульфаниламиды, тиамин), биологических (перхоть животных). В формировании аллергии могут принимать участие особые антитела — реагины, относящиеся к классу IgЕ, которые имеют аффинитет к собствен­ным тканям, фиксируются на мембранах клеток и в норме обнаруживаются в очень низком титре. Иммунитет характеризуется высокой устойчивостью организма к антигенам, аллергия, напротив, — низкой устойчивостью.

Значение аллергии для организма и ее связь с иммунитетом нельзя оценивать однозначно. Иммунитет и аллергия могут быть вызваны одним антигеном; например, у морской свинки в зависимости от дозы, кратности и места введения одна и та же нормальная лошадиная сыворотка может вызвать либо иммунитет, либо аллергию, в частности анафилактический шок. Иммунитет и аллергия имеют общий период развития — иммунизацию (сенсибилизацию), в основе которого лежат перестройка деятельности иммунной системы и выработка гуморальных (Ig) или клеточных (Тл) антител. И при иммунитете, и при аллергии может нарастать титр антител одного класса (например, IgG, IgМ), выполняющих защитную функцию, т.е. способствующих элиминации антигена ("блокирующие" антитела). В ряде случаев после прекращения аллергии и при искусственном снижении титра аллергических антител устойчивость организма к аллергену может повышаться, как это имеет место при иммунитете. Наконец, аллергены включают неспецифические приспособительные процессы, например воспаление, которое направлено на локализацию, уничтожение и элиминацию данных чужеродных агентов. Таким образом, аллергическая реакция становится способом удаления аллергена, сохранения белкового и клеточного гомеостаза и индивидуальности организма, хотя этот способ реализу­ется с повреждением тканей.

Естественно-историческое, эволюционное, становление аллергии происходило в связи с развитием механизмов иммунитета. Иммунитет у элементарных существ — одноклеточных и многих многоклеточных, включая беспозвоночных, обеспечивается главным образом фагоцитозом, а гуморальные механизмы играют второстепенную роль. У беспозвоночных способность вырабатывать антитела, как правило, отсутствует; лишь у высших беспозвоночных антигенное воздействие может привести к кратковременному появлению протоантител, связывающихся с антигенами, однако эти антитела малоспецифичны. У беспозвоночных нет и аллергических реакций; они неспособны формировать анафилаксию и обычно нечувствительны к гистамину.

Специфические антитела появляются только у позвоночных животных, причем у холоднокровных — лишь при повышении температуры тела. Иммуногенная реактивность в полной мере формируется у теплокровных животных. При этом способность вырабатывать антитела развивалась и по линии возрастания чувствительности антителогенеза к антигенным стимулам, и по линии развития его специфичности. Формирование специфического гуморального иммунитета происходило параллельно развитию немедленной аллергии (анафилаксии), которая наиболее выражена у млекопитающих (Н.Н.Сиротинин).

В образовании антител принимают участие и макрофаги, и Тл-, и Вл-лимфоциты, что свидетельствует о важном значении клеточной кооперации в иммунном и аллергическом ответе организма на антигены (аллергены). После поглощения антигена макрофаги формируют иммунный стимул (иммуноген); активированные макрофаги стимулируют Тл с помощью ростового фактора (интерлейкин-1). В результате этого пер­вично клеточного взаимодействия формируются два сигнала: первый — иммунный (специфический), несущий информацию об антигене, и второй — регуляторный (неспецифический), представляющий собой индуктор иммуннопоэза (интерлейкин-2). Макрофаг и Тл-helper передают соответственно первый и второй сигналы Вл; последние подвергаются бласттрансформации и пролиферируют; при их созревании образуются плазматические клетки, синтезирующие специфические Ig - антитела. Антителогенез тормозится Тл-supressor и при их дефиците синтез аллергических антител может резко усиливаться, что приобретает важное значение в формировании аутоаллергии.

Этиология аллергии. Причиной аллергии является антиген; в приложении к данному патологическому процессу его обычно называют аллергеном. Аллерген — чужеродное вещество (клетка), которое при попадании в организм или образовании в нем приводит к появлению специфических антител или лимфоцитов (сенсибилизированных лимфоцитов). В зависимости от происхождения выделяют экзогенные и эндогенные аллергены.

Экзогенные аллергены в свою очередь разделяют на инфекционные и неинфекционные. Инфекционные аллергены — это возбудители различных инфекционных заболеваний — вирусы, риккетсии, микробы, патогенные грибы, паразиты. По характеру неинфекционные аллергены разделяют на бытовые (домашняя пыль), эпидермальные (шерсть, волосы, перхоть животных), пищевые продукты животного (мясо, рыба) и растительного (овощи, фрукты) происхождения, пыльцевые (пыльца дере­вьев, цветов, трав); в качестве аллергенов могут выступать простые хими­ческие соединения (бензол, йод, бром, хлорамин) и лекарственные препара­ты (сульфаниламиды, антибиотики, барбитураты, витамины и др.).

Эндогенные аллергены, или аутоаллергены, образуются в организме; к ним относят естественные, или первичные, и приобретенные, или вторичные, аллергены. Естественными аутоаллергенами считают белки и клетки органов, не имевших в раннем периоде онтогенеза контакта с иммунной системой, поэтому последняя не имеет к ним толерантности. Клетки и ткани этих органов отделены от иммунной системы гистогематическим барьером (изоляционная толерантность); при нарушении проницаемости данного барьера, например при гипоксии, лучевой болезни, действии ядов, токсинов, микроорганизмов и других агентов, такие белки и клетки проявляют свойства аутоаллергенов, стимулируя иммунную систему. Это относится к белкам и клеткам мозга, щитовидной железы, яичек, тканей глаза. К приобретенным относят инфекционные и неинфекционные аутоаллергены, а также клетки-мутанты. Инфекционные аутоаллергены включают комплексные и промежуточные аутоаллергены.

Комплексные аутоаллергены образуются в результате соединения микроорганизмов или их токсинов с клетками (белками) тканей макроорганизма, а промежуточные — вследствие включения в клетки тканей макроорганизма вирусов (например, бешенства, полиомиелита), что может приводить к изменению антигенных свойств клеток или образованию чужеродных белков — аутоаллергенов. Своеобразная ситуация возникает в том случае, когда микроорганизмы, например пневмококки и стрептококки, имеют общие детерминанты с белками макроорганизма; в этом случае образующиеся антитела имеют аффинитет не только к соответствующим микроорганизмам (их токсинам), но и к белкам собственных тканей (перекрестные аллергены и антитела). К неинфекционным аутоаллергенам относятся собственные белки крови и тканей, свойства которых изменены под влиянием различных, чаще физических, факторов. Так возникают ожоговые, лучевые, холодовые и многие другие аутоаллергены, которые соответственно вызывают аутоаллер-гические проявления ожоговой болезни, лучевой патологии. Известно, что в организме человека ежедневно может появляться до 10⁷ клеток-мутантов, которые способны синтезировать чужеродные белки, т.е. аутоаллергены. Появление этих клеток, вероятно, связано с воздействием экзогенных и эндогенных мутагенов. Клетки-мутанты и их белки также рассматриваются как важный источник аутоаллергенов.

Существуют и другие критерии разделения аллергенов на группы; выделяют, например, тимусзависимые и тимуснезависимые аллергены. При образовании гуморальных антител на тимусзависимые аллергены участие Тл является обязательным, а на тимуснезависимые аллергены участие последних необязательно.

Аллергены принято разделять на полноценные и неполноценные (гаптены).

Первые при попадании в организм или образовании в нем сразу формируют иммунный стимул и вызывают образование антител или сенсибилизированных лимфоцитов; так действуют, например, чужеродные белки и клетки.

Вторые формируют иммунный стимул и приводят к образованию антител или сенсибилизированных лимфоцитов только после взаимодействия с белками и клетками организма; так действуют, например, галоиды (йод, бром), ароматические соединения.

В возникновении аллергии, особенностях ее развития и исходе важное значение имеют свойства и аллергена, и организма. В развитии аллергии определенных форм ведущее значение приобретает природа аллергена или режим его воздействия на организм (доза, частота и периодичность, место введения).

Пыльца растений вызывает развитие атопии, а чужеродный белок в определенной дозе, при определенной периодичности и определенном месте введения вызывает анафилаксию. В развитии аллергии важное значение имеет наличие у аллергена и белков организма общих детерминантных групп; в результате образующиеся антитела имеют аффинитет как к аллергену, так и к собственным белкам.

В других случаях ведущую роль играют реактивность организма, в частности наследственная предрасположенность, изменение механизмов иммунитета, свойств иммунных и неиммунных регулирующих механизмов. Распространенная форма аллергии — атопия — развивается лишь в условиях наследственной предрасположенности и характеризуется появлением особых антител — реагинов. В возникновении аллергии, особенно аутоаллергии, может иметь значение падение числа или активности Тл-helper и возрастание числа или активности Тл-helper. Нарушение деятельности эндокринной системы может стать одним из факторов, способствующих развитию аллергии. Такое явление имеет место при хронических стрессах, приводящих к истощению системы АКТГ — глюкокортикоидов, или при инсулинзависимом диабете, при котором происходят ослабление антиинфекционных механизмов защиты, инфицирование организма и возможно развитие инфекционной аллергии. Аллергия относится к тем патологическим процессам, в которых особенно отчетливо видна "со­пряженность" влияния аллергена и реактивности организма; здесь проявляется важная роль обоих этих факторов в возникновении, развитии и завершении процесса. Ниже представлены виды аллергенов.

1. Экзогенные аллергены:

инфекционные (вирусы, риккетсии, микроорганизмы, грибы, паразиты);

неинфекционные:

бытовые (домашняя пыль);

эпидермальные (шерсть, волосы, перхоть животных);

пищевые — животного (мясо, рыба) и растительного (овощи, фрукты) происхождения;

пыльцевые (пыльца трав, цветов, деревьев);

простые химические соединения (бензол, йод, бром, хлорамин);

лекарственные (сульфаниламиды, антибиотики, барбитураты).

2. Эндогенные аллергены (аугоаллергены):

естественные, или первичные (ткань мозга, щитовидной железы, яичка, хрусталика);

приобретенные, или вторичные:

инфекционные (комплексные — соединение токсина или мик­роба с тканью, промежуточные — включение в клетку вируса);

неинфекционные (ожоговые, лучевые, холодовые);

клетки-мутанты;

3) перекрестные (общие антигены микроорганизмов и макроорганизма).

Стадии и механизмы развития аллергической реакции. В процессе формирования аллергической реакции с определенными допущениями выделяются три связанных между собой стадии, а именно — иммунных изменений (сенсибилизация), патохимическая и патофизиологическая (патоморфологическая).

Стадия иммунных изменений начинается с момента появления в организме аллергена и завершается образованием комплексов аллерген — антитело. Сенсибилизация (от лат. sensibilibus — чувствительность) — состояние повышенной чувствительности организма к аллергену, в основе которого лежит накопление в организме аллергических антител. Однако сенсибилизация — это не только трансформация деятельности иммунной систе­мы; в данный период происходит изменение активности нейронов разных уровней ЦНС, эндокринных желез, кровообращения. Колебания активности органов и систем не имеют выраженной степени, но они постоянно регистрируются и свидетельствуют об изменении свойств всего организма, хотя клинически могут не проявляться в виде каких-либо заметных расстройств.

Сенсибилизация может быть активной или пассивной. В первом случае в организме появляется аллерген, вырабатываются антитела; аллергия, как правило, развивается при повторном появлении аллергена. Во втором случае в организме появляются уже "готовые" антитела, некоторое время сохраняющиеся в нем; аллергия развивается при первоначальном появлении аллергена. Пассивная сенсибилизация может быть искусственной, возникающей обычно при введении лечебных сывороток, и естественной, развивающейся при появлении антител у ребенка вследствие их про­хождения через плаценту или попадании с молоком от матери при кормле­нии. Пассивная аллергия широко используется в медицинской практике для выявления аллергена или обнаружения у пациентов аллергических антител и состояния сенсибилизации. Сенсибилизация может быть к одному или нескольким аллергенам, соответственно — моновалентная и поливалентная; иногда применяют понятие перекрестная сенсибилизация, под которой понимают повышение чувствительности к разным аллергенам, имеющим общие детерминантные группы.

При аллергии в организме человека могут накапливаться различные антитела, характерные для определенных ее форм и во многом обусловливающие своеобразие проявлений аллергии. Выделяют гуморальные и клеточные аллергические антитела; первые представляют собой иммуноглобулины (Ig), вторые — Т-лимфоциты. Гуморальные антитела появляются при изменении деятельности В-субсистемы, а клеточные — Т-субсистемы иммунитета, хотя следует учитывать тесную регуляторную связь обеих этих систем, возможность возникновения комбинированной формы аллергии с участием и В-, и Т-субсистем, а также вероятность последовательного их включения. Гуморальные антитела имеют ведущее значение в развитии гиперчувствительности немедленного типа — ГНТ (анафилаксия и атопия), а клеточные антитела — в развитии гиперчувствительности замедленного типа — ГЗТ (бактериальная, контактная аллергия и др.).

Анафилактические антитела класса Ig G являются комплементсвязывающими, их появление не обусловлено наследственной предрасположенностью к аллергии; они имеют максимальное сродство, т.е. фиксируются на цитолемме лаброцитов, базофилов, миоцитов гладких мышц и некоторых других. Анафилактические антитела или комплементарный аллерген могут быть обнаружены с помощью реакции Овери, представляющей собой пассивную кожную анафилаксию. Морской свинке внутрикожно вводят 0,1 мл сыворотки больного с анафилаксией, а в дальнейшем, спустя 4—8 ч, внутривенно вводят предполагаемый аллерген в объеме 1 мл с синей краской Эванса. При соответствии аллергических антител и аллергена в месте инъекции сыворотки, где на клеточных элементах фиксируются антитела, появляется синее прокрашивание кожи (положительная реакция Овери).

Атопические антитела класса Ig Е называют реагинами, или кожносенси-билизирующими антителами, так как они имеют максимальное сродство к клеткам кожи и слизистых оболочек, где могут сохраняться продолжительное время. Нарастание Ig Е и развитие атопических реакций связано с наследственной предрасположенностью к аллергии. Наиболее часто такая предрасположенность наследуется как аутосомный рецессивный признак. У рецессивных гомозигот по данному признаку титр Ig Е в сыворотке высокий, а атопические реакции наблюдаются обычно с раннего детского воз­раста. Атопические болезни встречаются лишь у человека, хотя в опреде­ленных условиях атопические реакции могут быть искусственно получены у собак. Реагины являются комплементнесвязывающими антителами; в отличие от анафилаксии искусственное снижение уровня комплемента мало отражается на развитии атопических реакций; следовательно, он не принимает участия в их формировании. Реагины или аллерген при атопических болезнях могут быть определены с помощью реакции Прауснитца — Кюстнера, которая представляет собой пассивную кожную аллергию. Здоровому добровольцу внутрикожно вводят 0,1 мл сыворотки больного и через 12—14 ч на это место кожи скарификацией наносят предполагаемый аллерген в объеме 1 мл. Развитие местной реакции в форме волдыря (отслойка эпидермиса и скопление жидкости) свидетельствует о положительной реакции, т.е. соответствии антител и аллергена.

Клеточные антитела представляют собой Тл-killer (сенсибилизированные Тл), получившие информацию об аллергене и уничтожающие клетки-мишени. Считается, что в сенсибилизированных Тл имеется аналог гуморального антитела — фактор переноса сенсибилизации. Для обнаружения сенсибилизированных Тл или аллергена при данной форме аллергии используют реакцию бластгрансформации. К культуре Тл, взятых от больного, добавляют предполагаемый аллерген (или другие специальные стимуляторы, например, фитогемагглютинин); при появлении лимфобластов реакция считается положительной, т.е. клеточное антитело и аллерген соответствуют друг другу.

После взаимодействия аллергена и антитела в гуморальных средах и/или на мембранах клеток разных тканей образуются комплексы аллерген — антитело; указанные комплексы активируют образование и высвобождение группы медиаторов аллергии, поэтому данную стадию развития аллергической реакции обычно называют патохимической. Своеобразие этой стадии и каскада медиаторов зависит от свойств аллергена и комплекса аллерген — антитело, а также от свойств организма.

Выделяют две группы медиаторов, высвобождение которых связано с образованием либо гуморальных, либо клеточных антител и которые действуют соответственно либо при ГНТ, либо при ГЗТ.

К медиаторам ГНТ относятся анафилатоксин, гистамин, кинины, простагландины, медленнореагирующее вещество анафилаксии, факторы полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ).

Анафилатоксин, т.е. СЗ, С5-фракции комплемента, высвобождается в результате повышения его эстеразной активности при связывании с комплексом аллерген — антитело. Анафилатоксин — один из наиболее сильных токсичных веществ, образующихся при анафилатоксическом шоке и вызывающих кратковременное сокращение гладких мышц сосудов, кишечника, бронхиол с последующим их расслаблением. Следствием последнего являются, в частности, вазодилатация и артериальная гипотензия. Анафилатоксин вызывает также либерацию гистамина из лаброцитов и активных лизосомных гидролаз из ПЯЛ.

Комплекс аллерген — антитело высвобождает гистамин из лаброцитов и базофилов, а также стимулирует систему калликреиноген — калликреин, в результате чего активный фермент калликреин из α₂-глобулина (кининогена) образует биологически активные кинины (брадикинин и каллидин).

Гистамин и кинины при усиленном высвобождении в процессе аллергических реакций вызывают те же эффекты, что и при воспалении. Вместе с тем, помимо местного действия при аллергии, данные медиаторы могут принимать участие в развитии общих нарушений, например шоковых и коллаптоидных состояний. Простагландины (ПГЕ₂), образуясь из арахидоновой кислоты под влиянием фермента циклоксигеназы в мембранах клеток-мишеней аллергических реакций, увеличивают проницаемость стенок микрососудов, вызывают вазодилатацию, агрегацию тромбоцитов и образование микротромбов. МРВ-А является сложным соединением, содержащим лейкотриены (ЛТ). ЛТ образуются в мембранах клеток-мишеней аллергической реакции из арахидоновой кислоты при активации фермента липоксигеназы в случае действия комплекса аллерген — антитело и анафилатоксина. При аллергии наибольшее значение имеет ЛТВ₄, вызывающий активацию фагоцитоза, а также ЛТС₄ и ЛТD₄, приводящие к спазму бронхиол и гиперсекреции желез их слизистых оболочек, следствием чего становится затруднение выдоха при аллергической бронхиальной астме. Как гистамин и кинины, ЛТ повышают проницаемость стенок микрососудов и вызывают выход плазмы крови в ткань, способствуя развитию аллергических отеков.

ПЯЛ, особенно нейтрофилы. При аллергической стимуляции нейтрофилы высвобождают лизосомные гидролазы, повреждающие ткани и стенки сосудов, либераторы гистамина и тромбоцитактивирующий фактор (ТАФ); последний представляет собой совокупность фосфолипидов, вызывающих агрегацию тромбоцитов, высвобождение из них серотонина и тромбозы. ТАФ стимулирует также образование ЛТ и повышает проницаемость стенок микрососудов. Своеобразную медиаторную функцию выполняют активные формы кислорода и галоидов, перекись водорода (Н₂0₂) и активированный хлор (НОСL), продуцируемые ПЯЛ под влиянием аллергенов и комплексов аллерген — антитело. Этот так называемый окислительный взрыв (окислительный фагоцитоз) обеспечивает уничтожение возбудителей инфекций (следовательно, их антигенов) и может участвовать в аллергическом повреждении ткани.

К группе медиаторов, выделяемых при ГЗТ сенсибилизированными лимфоцитами и макрофагами при их взаимодействии с клетками-мишенями, относятся лимфокины.

Среди лимфокинов вьделяют лимфотоксины, митогенные факторы (факторы бласттрансформации) и модуляторы аллергической реакции.

Лимфотоксины представляют собой, вероятно, лизосомные ферменты, вызывающие повреждение и гибель клеток-мишеней, в том числе собственных тканей, вызвавших аллергическую реакцию.

Митогенные факторы, например ИЛ-2, выделяемый Тл-helper, стимулируют пролиферацию лимфоцитов, предварительно трансформируя их в лимфобласты, и обеспечивают появление клона сенсибилизированных Тл-killer. Последние имеют аффинитет к аллергену.

Факторы-модуляторы представляют собой разнообразные вещества, выделяемые лимфоцитами и макрофагами, они определяют характер и выраженность аллергической реакции. Например, фактор повышения проницаемости лимфатических узлов увеличивает проницаемость стенок микрососудов, способствуя выходу и перемещению лимфоцитов в область аллергической реакции. Фактор торможения миграции макрофагов определяет их скопление в области реакции, лимфо-моноцитарную инфильтрацию и формирование гранулем.

Помимо медиаторов, при аллергии высвобождаются и действуют антимедиаторы, которые снижают чрезмерно усиленные реакции и прекращают их. Недостаточность антимедиаторных механизмов может стать одним из факторов, способствующих развитию аллергии, например аутоаллергии (недостаточность Тл-supressor).

Многие аллергические реакции нередко сопровождаются скоплением эозинофилов, которые фагоцитируют комплексы аллерген — антитело и высвобождают группу соединений, разрушающих медиаторы аллергии.

Стимулом скопления эозинофилов в зоне развертывания аллергической реакции является хемотаксический фактор эозинофилов (ХФЭ), который высвобождается нейтрофилами. Таким образом, оказывается, что клетки, генерирующие медиаторы аллергии, параллельно включают и антимедиаторы.

Эозинофилы высвобождают эстеразы, разрушающие анафилатоксин; гистаминазу, инактивирующую гистамин; карбоксиполипептидазу, разрушающую кинины; арилсульфатазу, вызывающую распад МРВ-А. Эти антимедиаторы действуют главным образом при ГНТ.

Антимедиаторные гормоны — глюкокортикоиды (кортизол, кортизон и кортикостерон) эффективны и при ГНТ, и при ГЗТ. Кроме того, действие этих гормонов распространяется на все стадии аллергической реакции, т.е. на сенсибилизацию, патохимическую и патофизиологическую стадии. Они ослабляют макрофагальную реакцию и ингибируют фагоцитоз, тормозят пролиферацию В- и Т-лимфоцитов, угнетают антителогенез, ослабляют синтез и высвобождение медиаторов аллергии, а также снижают их рецепцию и усиливают разрушение.

Баланс, который устанавливается между медиаторами и антимедиаторами, определяет выраженность и динамику развития аллергических реакций, особенности их завершения.

Патофизиологическая (патоморфологическая) стадия аллергической реакции характеризуется изменением обмена, структуры и функции клеток, органов и систем, которые возникают под влиянием комплексов аллерген — антитело, медиаторов аллергии и вторично возникающих нарушений в организме. Проявления аллергической альтерации варьируют и зависят от распространенности и характера пораженных органов или систем; местно эта альтерация проявляется чаще всего васкулонекротическими изменениями, фибриноидным набуханием межуточной ткани при ГНТ и ее лимфомоноцитарной инфильтрацией при ГЗТ. Указанные морфологические нарушения сопровождаются расстройствами соответствующих функций кле­ток, органов и систем.

Классификация и основные формы аллергии. Для выделения форм используют различные критерии, которые отражают особенности этиологии, пато­генеза и клинических проявлений аллергии.

По происхождению аллергена ее разделяют на экзоаллергию и эндоаллергию, или аутоаллергию.

Экзоаллергию по характеру аллергена обычно разделяют на пищевую, лекарственную, бытовую, бактериальную. В соответствии с разным происхождением антител аллергия бывает активная при активной сенсибилизации (введение аллергена) и пассивной при пассивной сенсибилизации (введение антител).

В зависимости от природы сенсибилизирующего и разрешающего аллергенов рассматривают специфическую и неспецифическую аллергию.

Специфическая аллергия, когда и сенсибилизирующий, и разрешающий агенты идентичны, например анафилактический шок при введении чужеродного белка, феномен Артюса — Сахарова. В последнем случае для получения аллергии у кролика при сенсибилизации и разрешении используют одну нормальную лошадиную сыворотку, в месте заключительной инъекции сыворотки развивается альтеративное аллергическое воспаление.

Неспецифическую аллергию разделяют обычно на парааллергию и гетероаллергию.

При парааллергии сенсибилизирующий и разрешающий агенты содержат белковые соединения, но они являются различными по происхождению. В частности, для получения одного из вариантов феномена Санарелли — Швартцманна в качестве сенсибилизирующего агента используют фильтрат культуры холерного вибриона, который вводят кролику внутрикожно. Если в дальнейшем тому же кролику ввести внутривенно фильтрат культуры кишечной палочки, животное погибнет с признаками холерной интоксикации.

При гетероаллергии сенсибилизирующим фактором может быть соединение белковой природы, а разрешающим — какой-либо физический фактор (охлаждение, облучение). Подобное явление может наблюдаться при остром диффузном гломерулонефрите, возникающем как осложнение стрептококковой ангины, скарлатины, рожи.

В зависимости от скорости и механизмов развития аллергия разделяется на немедленную — ГНТ и замедленную — ГЗТ.

К ГНТ относятся анафилаксия и атопия.

К ГЗТ — бактериальная аллергия (например, туберкулиновые реакции), контактная (контактный дерматит) и некоторые другие.

ГНТ характеризуется сравнительно быстрым развитием проявлений после действия разрешающей дозы аллергена, обычно до 6—8 ч,

Замедленная — медленным развитием проявлений, более 8 ч (сутки — недели). Это связано с особенностями локализации антител; при немедленной аллергии гуморальные антитела присутствуют в жидких средах организма, в том числе в крови. При ГЗТ клеточные антитела присутствуют в тканях, в местах развития аллергической реакции.

В связи с этим для получения пассивной сенсибилизации при ГНТ можно использовать сыворотку крови, а при ГЗТ — клетки крови и лимфатических узлов, в которых имеется фактор переноса (макрофаги, лимфоциты).

ГНТ является результатом изменения деятельности В-системы и продукции гуморальных антител (Ig).

ГЗТ — Т-системы иммунитета и продукции клеточных антител (Тл-killer).

При ГНТ включаются медиаторы немедленного действия, например гистамин, кинины, простагландины, и эффективная лекарственная терапия возможна соответствующими средствами (димедрол, тразилол, индометацин).

При ГЗТ включаются медиаторы замедленного действия — лимфокины, и эффективное лечение осуществляется глюкокортикоидами (кортизол.).

Мишенью аллергической альтерации при ГНТ являются обычно микрососуды, слизистые оболочки, кожа, гладкие мышцы, где развиваются так называемые васкулонекротические изменения.

Мишенью аллергической альтерации при ГЗТ являются разные ткани, где формируется лимфомоноцитарная инфильтрация.

В настоящее время большое распространение получила классификация аллергических реакций по Gell — Coombs, основывающаяся на особеннос­тях взаимодействия аллергена и антитела, а также пусковых механизмов аллергической альтерации тканей.

По Gell — Coombs выделяют четыре типа аллергических реакций.

I тип, которые носят название анафилактических или атопических, гуморальные аллергические антитела (lgG, lgE) фиксированы на мембранах клеток-мишеней; в этом случае аллергены, находящиеся в гуморальной среде, присоединяются к фиксиро­ванным антителам, вызывая высвобождение медиаторов аллергии и повреждение клеток. Указанный процесс лежит в основе многих клинических форм анафилаксии и атопии, которые протекают остро и проявляются повреждением микрососудов, слизистых оболочек и кожи, гладких мышц.

II тип, цитотоксические или цитолитические реакции. Аллергены фиксированы на мембранах клеток или же являются их составной частью. Нередко аллергеном является гаптен, например лекарственное соединение, фиксированное на мембране клеток. Гуморальные антитела соединяются с аллергенами, и в связи с тем что последние часто являются клетками крови, происходит их лизис.

Реакции II типа по Gell — Coombs включают два механизма, а именно — комплементзависимый лизис (внеклеточный цитолиз) и антителозависимый фагоцитоз (внутриклеточный цитолиз) клеток-мишеней. При действии цитотоксических гуморальных антител класса lgG происходит активация комплемента (первоначально

С 1—4-, а затем С5—9-фракции) с последующим цитолизом (С9), например, циркулирующих клеток крови. Включение фагоцитарной реакции обеспечивается тем, что макрофаги имеют рецепторы к Fс-фрагменту lgG и СЗ-фракции комплемента; в результате взаимодействия lgG с клеточным аллергеном (через Fab-фрагмент lg) фагоциты осуществляют аттракцию клетки-мишени с ее последующим фагоцитозом.

Указанные два механизма аллергической реакции нередко обозначают как реакции ll а типа по Gell — Coombs. Помимо IIа типа, существует Ilб тип.

Аллергические реакци II типа определяют гемолиз эритроцитов при групповой или резус-несовместимости, лекарственные и аутоаллергические гемолитические анемии, аутоаллергический тиреоидит, аспермию.

III тип реакций возникает при иммунокомплексном повреждении тканей. В этом случае в гуморальных средах образуются иммунные комплексы, включающие обычно совокупность аллергенов и гуморальных антител. Данные комплексы активируют систему комплемента, фракции которого изменяют свойства эндотелия сосудов, их проницаемость и активность ПЯЛ. Иммунные комплексы фиксируются на стенках микрососудов и могут сами повреждать их. Следствием этого становится инфильтрация стенки сосудов и окружающих тканей ПЯЛ. Лизосомные гидролазы лейкоцитов разрушают эти иммунные комплексы и клеточные элементы тканей; при этом формируются местные расстройства кровообращения, тромбозы и альтеративное аллергическое воспаление. Подобные реакции лежат в основе патогенеза сывороточной болезни, феномена Артюса — Сахарова, некоторых форм диффузного гломерулонефрита и др. В литературе для данных заболеваний нередко применяют понятие "болезни иммунных комплексов".

IV тип—замедленные аллергические реакции, так называемые реакции туберкулинового типа. В данном случае антителами являются сенсибилизированные Тл, которые осуществляют антителонезависимый Т- клеточный цитолиз; реакции характеризуются лимфомоноцитарной инфильтрацией при сравнительно медленном развитии. К ним относятся реакции туберкулинового типа, которые в форме местных инфильтратов и некроза обнаруживаются при туберкулезе и бруцеллезе, возникают при ревматизме, ревматоидном артрите и СКВ. В эту группу входят контактные аллергические реакции (контактный дерматит), возникающие при взаимодействии сенсибилизированных Тл с апплицированными на кожу гаптенами — 2,4-динитрохлорбензолом (2,4-ДНХБ), оксазолоном, пикрилхлоридом, антибиотиками, сульфаниламидами.

Кроме того, IV тип включает гранулематозные реакции при инфекциях: сыпном и брюшном тифе, сифилисе, лепре, лейшманиозе, микозах. Бериллиозе, саркоидозе, болезни Крона. Наконец, сюда входит кожная базофильная аллергия (реакция Джеймса — Мотта), которая возникает при внутрикожной сенсибилизации белками в малых дозах, как это имеет место в случае вакцинации детей дифтерийным токсином, частично нейтрализованным антитоксином (псевдореакция Шика).

В последнее время выделяют аллергические реакции V и VI типов.

К V типу относят реакции, связанные с появлением антител (аутоантител) к естественным биологически активным веществам — гормонам, медиаторам, но главным образом их специализированным рецепторам в клеточных мембранах. Рассматриваемые антитела в зависимости от концентрации и особенностей взаимодействия с детерминантами рецепторов могут или стимулировать, или угнетать функцию клетки-мишени. Такие антитела существуют в нормальных условиях, и в этом случае они выполняют регуляторную функцию. Наибольшее значение аллергических реакций V типа проявляется в нервной, эндокринной и других регулирующих системах. Патологическое ингибирование активности возникает при образовании аутоантител к тиреоглобулину (тиреоидит), инсулину (инсулинорезистентные формы диабета), внутреннему фактору Кастла (пернициозная анемия), гастрину (гастрит), а также холинорецепторам скелетных мышц (миастения), АКТГ-рецепторам (болезнь Аддисона), инсулиновым рецепторам (сахарный диабет). Патологическая активация возникает при образовании тиреоидстимулирующих антител (ТS), например LАТS — связывание ТТГ с Fаb-фрагментом lgG, что стабилизирует эффект тропного гормон<