У детей чаще всего развивается острый постстрептококковый гломерулонефрит.

Клиническая картина:

Заболевание начинается остро, как правило, спустя 2-3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции.

Основные синдромы:

1.Интоксикационный синдром (лихорадка, недомогание, вялость, слабость, сонливость, головная боль, тошнота, резкая бледность кожи).

2.Отечный синдром: сначала появляются отеки на лице по утрам (пастозность, отек век, лица), затем на лодыжках, голенях, животе, пояснице, крестце; иногда бывают скрытые отеки (выявляются пробой Макклюра-Олдрича).

3.Гипертензионный синдром: головная боль, тошнота, рвота; повышение АД (как систолического, так и диастолического - в среднем на 30-50 мм.рт.ст.); расширение границ сердца при перкуссии; глухость сердечных тонов, систолический шум, брадикардия – при аускультации.

4.Мочевой синдром: изменения в ан.мочи – олигурия (снижение суточного диуреза), протеинурия (появление белка в моче), гематурия (макрогематурия – моча цвета «мясных помоев» или микрогематурия – появление эритроцитов в моче), цилиндрурия, высокая относительная плотность мочи (1030 и выше при норме 1010-1024).

По преобладанию одного из синдромов (отечного, гипертензионного или мочевого выделяют:

- острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом – преобладает гипертензионный синдром, макрогематурия (моча цвета «мясных помоев»), белок в моче до 1 г/л),

- острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом – преобладает отечный синдром, в моче большое кол-во белка (более 5 г/л),

- острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом – клинические проявления минимальны при наличии характерных изменений в ан.мочи.

Возможные осложнения:

- изменения сосудов глазного дна, геморрагии, приводящие к нарушению зрения (из-за повышения АД)

- острая почечная недостаточность

- острая сердечная недостаточность

Методы диагностики:

- клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, анемия, увеличение СОЭ)

- биохимический анализ крови (гиперазотемия, гипопротеинемия, диспротеинемия)

- общий анализ мочи (протеинурия, гематурия, цилиндрурия, микролейкоцитурия)

- анализ мочи по Нечипоренко (эритроцитов более 1.000 в 1 мл.)

- ан.мочи по Зимницкому (олигурия, повышение уд.веса мочи)

- посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам

- определение титра антистрептококковых антител (ASLO)

- УЗИ почек

- ЭКГ

- внутривенная урография

- реносцинтиграфия

- биопсия почек (для своевременной оценки характера поражения почечной паренхимы и проведения целенаправленных лечебных мероприятий)

Прогноз:

Период полной клинико-лабораторной ремиссии наступает примерно через 2-4 месяца, иногда даже позднее. Полное выздоровление с учетом морфологических изменений в почках наступает не ранее, чем через 1-2 года. Если отдельные клинические симптомы сохраняются более 6 месяцев, говорят о затяжном течении заболевания, а длительность свыше одного года свидетельствует о переходе его в хроническую форму.

Основные принципы лечения острого гломерулонефрита:

В острый период заболевания обязательна госпитализация ребенка в нефрологическое отделение стационара:

- постельный режим на 2-3 недели (до уменьшения отеков, увеличения диуреза, улучшения лабораторных показателей), затем полупостельный режим (после нормализации АД, исчезновения отеков, восстановления диуреза, улучшения анализов мочи), с 5-6 недели – палатный режим;

- диетотерапия (стол № 7), дозированный прием жидкости (по диурезу вчерашнего дня); в остром периоде пища готовится без соли, на 7-10 дней ограничивается белок (стол № 7А); после уменьшении отеков и увеличении диуреза пищу можно слегка подсаливать (0,5 г соли в сутки добавляется в готовые блюда), увеличивается количество жидкости; количество белка постепенно увеличивается, с 3-4 недели белковая нагрузка должна соответствовать возрастной норме;

- медикаментозное лечение: антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины) на 7-10 дней; мочегонные (гипотиазид, фуросемид); гипотензивные (папаверин с дибазолом, каптоприл и др. ингибиторы АПФ); антигистаминные препараты (супрастин); при затяжном и тяжелом течении гормоны (преднизолон); препараты, улучшающие почечный кровоток (трентал, курантил); антиагреганты (метиндол, гепарин); витамины (С, аскорутин, А, Е, группа В, никотиновая к-та); биопрепараты (после курса антибактериальной терапии);

- при отсутствии эффекта от консервативного лечения – проведение гемодиализа;

В периоде выздоровления:

- фитотерапия (травы с мочегонным, противовоспалительным действием);

- физиотерапия;

- санация очагов хронической инфекции;

- санаторно-курортное лечение.

Профилактика:

- своевременная и адекватная терапия стрептококковых заболеваний,

- санация очагов хронической инфекции 2 раза в год,

- рациональное питание, закаливание, занятия спортом и физкультурой,

- проведение анализов мочи после любого инфекционного заболевания.

Диспансерное наблюдение:проводится врачом-педиатром и нефрологом детской поликлиники в течение 5 лет от начала клинико-лабораторной ремиссии с целью контроля состояния, предупреждения рецидивов заболевания, контроля функции почек, анализов мочи, диетического питания и физических нагрузок.

Сестринский процесс при остром гломерулонефрите:

- информировать родителей о причинах заболевания, основных клинических проявлениях, особенностях течения, принципах лечения,

- осуществлять контроль над соблюдением ребенком строгого постельного режима, обеспечить ему комфортное положение в постели (следить, чтобы тело находилось в равномерном тепле, что способствует снятию спазма сосудов, улучшению кровотока в почках и фильтрации в клубочках, восстановлению диуреза),

- проводить мониторинг жизненно важных функций (Т^о тела, ЧСС, ЧДД, АД, суточный водный баланс, весовая кривая т.д.),

- обеспечить ребенка диетотерапией и дозированным приемом жидкости,

- корректировать поведение ребенка, своевременно устранять дискомфорт, связанный с длительным пребыванием в постели, организовывать досуг ребенка,

- заранее готовить ребенка к лабораторным и инструментальным методам исследования,

- выполнять назначения врача.

2. Острая почечная недостаточность (ОПН) –внезапное, потенциально обратимое состояние, характеризующееся потерей основных функций почек.

Классификация ОПН:

- преренальная – развивается при быстрой потере значительного количества жидкости (кровотечение, холера, ожоги большой площади, шок любой этиологии – т.к. все это приводит к падению АД и нарушению кровоснабжения почек), при остром нарушении кровоснабжения почки (тромбоз почечных артерий, ДВС- синдром);

- ренальная – развивается при поражении паренхимы почек (гломерулонефрит, острые отравления нефротоксичными ядами (грибы, ртуть, некоторые медикаменты), тяжелые интоксикации (напр., при сепсисе, дифтерии));

- постренальная – развивается при нарушении проходимости мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, опухоли и др.).

Клиническая картина:

Выделяют 4 стадии развития ОПН.

- 1 стадия, начальная (длится около 3 дней) - в этой стадии есть клиника основного заболевания или состояния, которое привело к развитию ОПН, можно заметить снижение суточного диуреза.

- 2 стадия, олигоанурическая (длится около 3 недель) – в этой стадии отмечается значительное снижение суточного диуреза, вплоть до анурии; признаки нарастающей азотемии (беспокойство, а потом вялость; выраженная бледность, кожный зуд; отсутствие аппетита, тошнота, рвота, боли в животе; мышечная гипотония; в выдыхаемом воздухе появляется запах аммиака; нарастает одышка; АД повышено, м/б нарушения ритма сердца; геморрагический синдром). В биох.ан.крови – резкое повышение уровня мочевины, креатинина, остаточного азота.

Из этой стадии возможно либо развитие уремической комы, либо переход в - 3 стадию – стадию восстановления диуреза (длится около 3 мес) – в этой стадии развивается полиурия; потери жидкости могут быть значительными, что приводит к развитию обезвоживания и электролитных нарушений.

- 4 стадия, стадия выздоровления (занимает 2-3 года).

Лечение ОПН проводится в отделении интенсивной терапии: диета, медикаментозная терапия и диализ.

Контрольные вопросы:

1.Дайте определение гломерулонефрита.

2.Какова этиология острого гломерулонефрита?

3.Какие основные клинические проявления острого гломерулонефрита?

4.Какие изменения наблюдаются в анализах мочи при остром гломерулонефрите?

5.Какие методы применяются для диагностики заболевания?

6.Какие основные принципы лечения острого гломерулонефрита?

7.Какие особенности диетотерапии при остром гломерулонефрите?