Виды съемных протезов

При I, II и в ряде случаев III и IV классах дефектов показано применение съемных протезов. По конструкции съемные протезы можно разделить на 3 группы: пластиночные протезы, бюгельные протезы, съемные мостовидные или опирающиеся протезы.

По способу передачи жевательной нагрузки на ткани протезного ложа эти протезы значительно отличаются друг от друга.

Пластиночные протезы передают вертикальную жевательную нагрузку на подлежащие ткани через слизистую оболочку, мало приспособленную к восприятию значительного давления.

Бюгельные протезы и съемные мостовидные протезы – опирающиеся протезы передают жевательное давление преимущественно на периодонт опорных зубов. Опирающиеся протезы в зависимости от класса дефекта зубного ряда и способа фиксации на челюсти в функциональном отношении могут приближаться к мостовидным или к пластиночным протезам.

Съемные протезы имеют конструктивные особенности, которые определяет врач. Определяющими показателями являются величина и локализация дефекта в зубном ряду.

Рис.36. Разновидности бюгельных протезов.

Исходя из протяженности и локализации дефекта, необходимо определить статику и динамику протеза, определить, почему нельзя применять несъемный протез, аргументировать для себя и грамотно объяснить это пациенту. Расширение показаний к несъемному протезированию является грубой врачебной ошибкой.

Съемный мостовидный протез представляет конструкцию опирающегося пластиночного протеза, которая укрепляется на опорных зубах или корнях зубов и имеет седловидную промежуточную часть, замещающую небольшой односторонний концевой или значительный включенный дефект зубного ряда (рис. 37)

Рис.37. Опирающийся протез.

Съемные мостовидные протезы могут иметь фиксирующие элементы в виде телескопического крепления, опорно-удерживающих кламмеров или замковых соединений. Съемные мостовидные протезы применяют при протяженных или криволинейных дефектах или когда расстояние между альвеолярным гребнем и противоположной челюстью не позволяют создать достаточное промывное пространство.

Методика получения оттисков при данной патологии не имеет выраженных отличий от стандартного способа с использованием среднеанатомических слепочных ложек. Получение оттиска с челюстей складывается из следующих этапов: подбора ложки, приготовления оттискной массы, наложения ее на ложку, введение в полость рта, формирование краев оттиска, выведение оттиска с ложкой из полости рта, и его оценка. В оттиске должны быть четко отображены все зубы, альвеолярный отросток и окружающие его мягкие ткани до переходной складки. Для снятия оттисков рекомендуем альгинатные массы и однофазный одноэтапный метод.

Литература

1. Е.И. Гаврилов, И.М. Оксман. Ортопедическая стоматология. – 1978.

2. В.Н. Копейкин, В.А. Пономарева. Ортопедическая стоматология. – 1984.

3. Л.М. Перзашкевич, И.М. Стрекалова. Опирающиеся зубные протезы. –1986.

4. В.Ю. Курляндский, В.А. Хватова. Методы исследования в ортопедической стоматологии. – 1983. С. 100-105.

5. П. Танрыкулиев. Клиника и протезирование больных с беззубыми челюстями.- 1988. с. 81-83.

6. В.А. Хватова. Восстановление функциональной окклюзии. – 1996. С. 24-34.

7. И.Ю. Лебеденко., А.Б. Перегудов. Замковые крепления зубных протезов. – 2001. с.46-50.

Занятие № 12

Тема занятия: «Пластиночные протезы; методы фиксации и стабилизации».

Цель занятия: ознакомить студентов с основными конструктивными элементами пластиночных протезов и методами их фиксации и стабилизации.

Контрольные вопросы

I. Конструктивные элементы частичных съемных пластиночных протезов.

II. Границы базиса съемного пластиночного протеза на верхней и нижней челюсти.

III. Методы фиксации и стабилизации.

IV. Виды кламмеров; удерживающий кламмер и его составные элементы.

V. Оценка зубов и показания к изготовлению искусственных коронок для кламмерной фиксации.

VI. Обоснование выбора количества зубов для фиксации протеза. Понятие о кламмерной линии, варианты расположения кламмеров.

Содержание занятия

Каждый съемный протез имеет конструктивные особенности, зависящие от положения и величины дефекта, количества сохранившихся зубов, состояния их твердых тканей и пародонта, состояния слизистой оболочки, выстилающей протезное ложе.

Съемный пластиночный протез состоит из базиса, удерживающих элементов (кламмеров) и искусственных зубов.

Базис – основа протеза, на нем укрепляют искусственные зубы и приспособления для удержания протеза во рту. Жевательное давление от искусственных зубов передается через него на слизистую оболочку протезного ложа. Величина базиса зависит от числа сохранившихся зубов, степени атрофии альвеолярного отростка, выраженности свода твердого неба, характера податливости слизистой оболочки. Чем меньше сохранилось зубов, тем больший размер имеет базис. Хорошие условия для крепления протеза (высокий альвеолярный отросток, выраженный свод твердого неба) позволяют уменьшить базис протеза.

Граница базиса: на вестибулярной стороне проходит по переходной складке, обходя подвижные тяжи слизистой оболочки и уздечки. Перекрытие последних базисом протеза приводит к образованию пролежней и декубитальных язв. С лингвальной стороны на нижней челюсти, как в области отсутствующих, так и сохранившихся зубов граница протеза проходит по переходной складке, обходя уздечку языка. На твердом небе протез в дистальном участке доходит до линии “А”. Альвеолярный бугор верхней челюсти должен обязательно перекрываться протезом. Это делает его более устойчивым.

Искусственные зубы, применяемые для замещения дефектов зубных рядов, должны отвечать определенным требованиям. Зубы не должны разрушаться от жевательного давления, не быть хрупкими, мало стираться. Большое значение имеет способ соединения зубов с материалом базиса. Наилучшими являются зубы, которые монолитно соединяются с базисом протеза. Искусственные зубы изготавливают из фарфора, пластмассы. По способу крепления зубов в базисе протеза их разделяют на крампонные, диаторические, трубчатые и не имеющие специальных приспособлений для крепления.

Рис.39. Общий вид гарнитура искусственных зубов

Фарфоровые зубы изготавливают фабричным путем. Из них на заводе формируют гарнитуры состоящиеиз передних и боковых зубов. Кроме того, зубы имеют различную расцветку, форму и размер.

Крампоны представляют собой металлические (золото, сталь) цилиндрические с пуговчатым утолщением штифты, при помощи которых их укрепляют в базисе протеза. Крампонами снабжены главным образом передние зубы. Коренные зубы имеют диаторические отверстия, которые заполняются пластмассой при изготовлении базиса.

Использование фарфоровых гарнитуров представляет известные трудности, так как в процессе постановки зубов надо учитывать особенности функциональных движений конкретного пациента и использовать регулируемые и полурегулируемые артикуляторы. В противном случае, возникают сложности в процессе коррекции окклюзионных соотношений

Кроме фарфоровых широкое распространение получили пластмассовые зубы. Как и фарфоровые, они имеют хорошую расцветку, разнообразную форму и размер. Пластмассовые зубы легко поддаются механической обработке и монолитно соединяются с пластмассой базиса протеза, поскольку имеют с ней общую химическую природу.

Гарнитуры искусственных зубов учитывают не только разнообразие форм и цветовых оттенков, имитирующих аналогичные параметры естественных зубов, но и различно выраженную окклюзионную поверхность для лучшего восстановления функции, например зубы Strack SR-Orthosit-PE, Orthotyp-PE (Ivoclar) и Phisiodens (Vita), .

Для фиксации пластиночных протезов используют явление адгезии, анатомическую ретенцию и механические приспособления (кламмеры, пелоты, отростки протеза).

Условия анатомической ретенции создаются естественными морфологическими образованиями, которые своей формой ограничивают амплитуду движений протеза во время разговора или жевания. Хорошо сохранившийся альвеолярный гребень, естественные зубы и выраженный свод неба препятствуют горизонтальным сдвигам протеза. Альвеолярные бугры верхней челюсти мешают смещению протеза вперед.

Наиболее надежную фиксацию протеза обеспечивают механические приспособления – кламмеры. Ортопеды располагают различными конструкциями кламмеров, позволяющих фиксировать протезы, используя для этого сохранившиеся естественные зубы. По функции различают удерживающие, опирающиеся и опорно-удерживающие кламмеры. Предложено много видов удерживающих кламмеров. Рассматривая различные разновидности кламмеров, можно отметить в них общие детали, являющиеся обязательной частью почти любого из них (рис. 40). Телом кламмера (А) называется его неподвижная часть, располагающаяся над экватором опорного зуба, на его контактной стороне. Плечом кламмера (Б) называется его пружинящая часть, охватывающая коронку зуба. Плечо должно охватывать зуб с губной или щечной стороны, располагаясь между экватором и десной; должно касаться поверхности зуба в максимальном количестве точек; должно пружинить при смещении протеза. Отросток (В) предназначен для крепления кламмера в протезе. Его располагают вдоль беззубого альвеолярного гребня под искусственными зубами. Окклюзионная накладка (Г) распределяет нагрузку через парадонт сохранившихся зубов.

При изготовлении ЧСПП наиболее часто используют гнутые проволочные одноплечий и двуплечий, ленточный одноплечий, дентоальвеолярный и десневой кламмеры. Удерживающие свойства металлического кламмера зависят от материала, из которого он сделан, и длины плеча. Лучшими пружинящими свойствами обладают кламмеры из сплава золота с платиной чаще в практике используют гнутые кламмеры, изготовленные из специальной сталистой проволоки (рис.41).


Рис.40. Детали опорно-удерживающего кламмера	Рис.41. Гнутый одноплечий проволочный кламмер

Длинное плечо более эстетично, чем короткое. Для того, чтобы кламмеры на разных зубах обладали одинаковой эластичностью, следует применять проволоку диаметром от 0,6 до 1,5 мм..

К опорным зубам предъявляют следующие требования:

1) должны быть устойчивы. При патологической подвижности II степени их стоит шинировать путем соединения с рядом стоящими зубами;

2) зуб должен иметь выраженную анатомическую форму. Для кламмерной фиксации непригодны зубы с низкой или конусовидной коронкой, с обнажением анатомической шейки. После специальной подготовки такие зубы могут быть включены в число опор кламмерной системы;

3) зубы с хроническим воспалительным очагом в периапикальных тканях могут использоваться для опоры только после успешного эндодонтического лечения.

Показания к покрытию опорных зубов коронками являются: аномалии формы зубов, разрушение коронковой части, обнажение шейки зуба, удлинение клинической коронки, гиперестезия эмали, наклон зуба в сторону дефекта, нарушающей параллельность опор.

Значение имеет размещение кламмеров в определенном порядке в соответствии с кламмерными линиями. Под кламмерной линией подразумевается воображаемая линия, проходящая через опорные зубы. Она является осью, вокруг которой возможно вращение протеза. Кламмерная линия может проходить в трансверзальном, диагональном, сагиттальном направлении. Наименее выгодным направлением следует считать сагиттальные, поскольку при нем возможны опрокидывания протеза и перегрузка зубов (рис. 42).

Наилучшим способом крепления протеза считается двустороннее расположение кламмеров. При этом направлению кламмерной линии на верхней челюсти следует отдать предпочтение диагональному, а на нижней – трансверзальному.

Направление кламмерной линии не всегда зависит от желаний врача, а определяется топографией дефекта и состоянием пародонта оставшихся зубов.

Кламмерная система может быть признана удовлетворительной, если она: 1) осуществляет фиксацию в одинаковой степени на всех опорных зубах; 2) она исключает опрокидывание или вращение протеза; 3) минимально нарушает эстетические нормы, а также если кламмеры не создают условия для проявления травматической окклюзии.

Для характеристики расположения кламмеров в съемном протезе в зависимости от их числа используются определенные названия: Точечное расположение кламмеров – в пластиночном протезе одиночный кламмер, Линейное расположение – в протезе 2 кламмера, Плоскостное – не менее 3-х кламмеров. Оптимальным является – линейное и плоскостное расположение кламмеров в пластиночном протезе.

Литература

1. Е.И. Гаврилов, И.М. Оксман. Ортопедическая стоматология.

2. В.Н. Копейкин. Ортопедическая стоматология.

Занятие № 13

Тема занятия: «Определение центральной окклюзии при изготовлении частичных съемных протезов».

Цель занятия: овладеть методикой определения центральной окклюзии при частичной потере зубов и различных клинических состояниях прикуса.

Контрольные вопросы

I. Определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей при всех группах дефектов зубных рядов.

II. Различный подход к методике.

III. Определение понятия “относительный физиологический покой” жевательной мускулатуры и положения нижней челюсти.

IV. Клинические ориентиры для подбора и постановки искусственных зубов.

Содержание занятия

Артикуляция – это всевозможное положение и перемещение нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемое посредством жевательной мускулатуры (Катц А.Я.).

Окклюзия– смыкание зубных рядов при наличии большего или меньшего количества контактов и характеризующееся определенными суставными и мышечными признаками.

Важнейшей задачей ортопедической стоматологии является воссоздание начального и конечного положения искусственных зубных рядов в центральном соотношении. Под этим термином следует понимать частный вид артикуляции наиболее повторяющееся положение моделей челюстей в артикуляторе, характеризующееся максимальным фиссурно-бугорковым контактом, симметричным сокращением мышц поднимающих нижнюю челюсть и идеальной кондиллярной позицией, при которой суставные головки занимают максимально верхнее переднее положение в суставных ямках в определенной взаимосвязи с мениском.

В зависимости от клинической ситуации для определения центрального соотношения между моделями челюстей необходимо последовательно выполнить несколько процедур.

Первый вариант. Прикус фиксированный, зубы-антагонисты сохранились в трех пунктах: фронтальном и двух боковых, высота прикуса определена смыканием естественных зубов. В данном случае модели можно сопоставить в положении центральной окклюзии, ориентируясь на смыкание зубов антагонистов.

Второй вариант. Зубы-антагонисты имеются, прикус фиксированный, но контакты наблюдаются в одном или двух участках зубных рядов. В данном случае сопоставление моделей в положении центральной окклюзии возможно только при помощью окклюзионных валиков. Определение центральной окклюзии заключается в припасовке окклюзионных валиков и фиксации мезиодистального положения нижней челюсти. При припасовке валиков воск с них срезают или, наращивают формируя необходимую высоту смыкания челюстей. Определение высоты верхнего валика выполняется на основании анатомической нормы и соотношения альвеолярных отростков. Данный параметр обеспечивает эстетически оптимальное расстояние от режущего края резцов до нижнего края верхней губы и имеет возрастные отличия.

Третий вариант. Зубы в полости рта имеются, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (прикус нефиксированный). В данном случае определение центральной окклюзии заключается в: 1) определении направления протетической плоскости и высоты верхнего прикусного валика; 2) определении высоты прикуса; 3) фиксации центрального соотношения челюстей.

Существуют три метода определения высоты прикуса: анатомический (основан на осмотре конфигурации лица), антропометрический (основан на законе пропорциональности человеческого тела) и анатомо-физиологический. В клинике ортопедической стоматологии наиболее удобным и простым считается анатомо-физиологический метод определения высоты прикуса.

Анатомо-физиологический метод наиболее объективен и его основой является состояние относительного физиологического покоя зубочелюстной системы. Когда пациент находится в кресле в вертикальном положении и расслабленном состоянии, его нижняя челюсть занимает положение физиологического покоя (рис.43). При этом жевательные мышцы находятся в состоянии минимальной активности или тонуса. Длина нижней трети от точки “subnasale” до точки “gnation” лица при нахождении нижней челюсти в положении физиологического покоя называется “высотой покоя” (ОФП). В положении покоя жевательные поверхности зубов верхней и нижней челюсти разъединены. Расстояние между жевательными поверхностями в этом положении называют межокклюзионным пространством

Состояние относительного физиологического покоя характеризуется следующими признаками:

1) между зубными рядами (прикусными валиками) имеется индивидуально отличное расстояние 2-4 мм;

2) в жевательных мышцах попеременно сокращаются группы волокон, что обеспечивает им покой и в то же время позволяет быть готовыми к новому сокращению.

Энергетические затраты мышц в состоянии относительного покоя по сравнению с деятельным состоянием минимальны, поэтому это состояние называется покоем. В течение дня человек совершает до 2500 глотательных движений. В течении суток зубные ряда контактируют по A. Motsch (1978) – 30 минут, по L. Schugar (1980) – 1 час, при тризме сокращение может длиться около 3 часов. В норме пародонт в течение суток может воспринимать жевательные усилия около 1 часа.

Нагрузка устойчивых зубов приводит к их подвижности в пределах 40-100 мкм, при травматической окклюзии она возрастает до 160 мкм. Однако при увеличении травмы пародонта отмечается подвижность до 500 мкм. Нагрузка периодонтальных волокон силой 10 Н (1кг) приводит к их удлинению на 10 мкм (0,01 см)

Если суммарная нагрузка превышает величину внутри капиллярного давления крови, равного 0,25 Н/см2 (Dominik K., 1967; Gross M., Mathews J., 1986), то происходит отек тканей, некроз коллагеновых волокон, атрофия кости и приобретение зубами чрезмерной подвижности.

Поэтому положение покоя нижней челюсти является защитным врожденным эффектом в теории о функциональных звеньях жевательного аппарата Рубинова рефлекс, обеспечивающий наличие этого явления получил название миототического.

Расстояние между альвеолярными отростками верхней и нижней челюсти в положении центральной окклюзии принято называть высотой прикуса.

Определение высоты прикуса у больного анатомо-физиологическим методом осуществляется следующим образом: у основания носа и выступающей части подбородка карандашом татуируют едва заметные точки. Расстояние между нанесенными точками измеряется в состоянии покоя, а затем устанавливают восковые валики в полости рта. Вновь измеряют высоту, но уже при сомкнутых зубах и валиках. При сравнении двух измерений между точками всегда величина измерения в состоянии физиологического покоя должна быть больше на 2-3 мм высоты в смыкании. С этой целью изготовляют восковые базисы с окклюзионными валиками для одной или обеих челюстей, в зависимости от клинических условий, и корригируют валики до тех пор, пока антагонирующие зубы, оставшиеся в полости рта, не сомкнуться полностью в состоянии центральной окклюзии. Затем разогревают полоску воска, приклеивают ее к прикусным валикам и предлагают больному сомкнуть зубы. На валиках образуются отпечатки зубов, не имеющих антагонистов, и благодаря этому при перенесении их на модель последние легко складывать в состоянии центральной окклюзии.

Если оставшиеся во рту зубы расположены на одной стороне, а на другой зубов нет, то для правильного составления окклюзионных валиков на одном из них делают насечки клиновидной формы. Эти нарезки формируют выступ на другом валике, к которому приклеивают для этого разогретую восковую пластинку.

Измерение между вышеупомянутыми точками следует выполнять после глотательных движений больного или разговора с ним. В этом случае можно точно зафиксировать состояние относительного физиологического покоя нижней челюсти и лучше это сделать незаметно для больного. После проведения измерений восковые валики вводят в полость рта и доводят их до полного одновременного смыкания, при этом расстояние между точками должно быть меньше на 2-3 мм расстояния, когда нижняя челюсть находится в состоянии относительного физиологического покоя.