Патофизиологии аденогипофиза

Классификации типовых форм расстройств аденогипофиза:

1. По уровню продукции гормонов и/или по выраженности их эффектов различают гипофункциональные состояния (гипопитуитаризм) и гиперфункциональные состояния (гиперпитуитаризм).

2. По масштабу поражения аденогипофиза и характеру расстройств в организме выделяют тотальный (нарушение продукции и/или эффектов действия всех гормонов аденогипофиза), парциальный (расстройство синтеза и/или эффектов одного или нескольких гормонов аденогипофиза) гипо- и гиперпитуитариззм.

3. По происхождению эндокринопатий: первичные (гипофизарные, т.е. вызванные прямым повреждением аденогипофиза) и вторичные (гипоталамические – нейрогенные, центрогенные – обусловлены нарушением церебропитуитарного звена механизма нейроэндокринной регуляции).

4. По проявлениям (клиническим, биохимическим и др.). По этому критерию выделяют конкретные болезни, синдромы, патологические состояния (например, болезнь Иценко-Кушинга, синдром гипофизарного ожирение, гиперпролактинемия, гипофизарная кахексия – болезнь Симмондса).

Гипопитуитаризм

Гипопитуитаризм – недостаточность содержания и/или эффектов одного либо нескольких гормонов аденогипофиза.

Причины гипопитуитаризма:

- разрушение аденогипофиза (полное или частичное) новообразованиями (злокачественными, доброкачественными, метастазами других опухолей) или множественными кистами, при хирургических вмешательствах (например, при удалении аденомы или кисты гипофиза), вследствие облучения аденогипофиза (например, при радиотерапии рядом расположенных опухолей или новообразований самого аденогипофиза), в результате реакции иммунной аутоагрессии (например, лимфоцитарный аутоагрессивный гипофизит).

- кровоизлияние в ткань гипофиза (например, у пациентов с артериальной гипертензией или в результате травмы).

- ишемия гипофиза, приводящая к его некрозу (является одной из наиболее частых причин гипопитуитаризма).

- генетические дефекты. Приводят к нарушению образования СТГ или (чаще) также и гонадотропных гормонов и ТТГ.

- воспалительные процессы (например, при туберкулезе или сифилисе).

- гипотрофия и/или гипоплазия аденогипофиза (синдром «пустого турецкого седла»).

Виды гипопитуитаризма

Парциальный гипопитуитаризм. «Чистых» парциальных форм аденогипофизарной недостаточности не встречается. Как правило, у каждого пациента лишь доминируют признаки недостаточности одного из гормонов аденогипофиза.

- гипофизарная карликовость (гипофизарный нанизм, микросомия, наносомия). Развивается при дефиците СТГ и/или соматолиберина.

- гипофизарный гипогонадизм (гипофизарный евнухоидизм) развивается при дефектах ФСГ, лютропина и их рецепторов.

- гипофизарное (нейроэндокринное) ожирение.

- нарушение половой дифференцировки.

Пангипопитуитаризм. Понятие «тотальный гипопитуитаризм (пангипопитуитаризм)» применяют при повреждении 75-90% паренхимы аденогипофиза. Примеры этой патологии: послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шехана) и гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса).

Проявления и механизмы гипопитуитаризма

Гипопитуитарные синдромы клинически весьма вариабельны, зависят от масштаба и степени поражения гипофиза, основой патологии и многих других факторов. Однако всегда имеются три группы признаков: полигормональной недостаточности, нейросоматических расстройств и психических нарушений.

1. Признаки полигормональной недостаточности. Являются результатом дефицита конкретных аденогипофизарных гормонов.

а)СТГ: прогрессирующая потеря массы тела (в среднем 2-6 кг в месяц, в тяжелых случаях – до 25-30 кг).

- изменения кожи и ее производных (сухость, морщинистость кожи, ломкость волос и ногтей).

- дистрофические и дегенеративные изменения костной ткани (декальцификация, остеопороз, повышенная ломкость, выпадение зубов).

б)ТТГ. Развитие гипотиреоза (что проявляется вялостью, апатией, гиподинамией, снижением интеллекта и физической активности, дистрофическими изменениями в органах).

в)Гонадотропины. Характеризуется признаками евнухоидизма и инфантилизма.

- атрофия внутренних и наружных половых органов.

- инволюция характерных половых признаков (у женщин – молочных желез; у мужчин – яичек, предстательной железы, пениса; у тех и у других – исчезновение характерного оволосения). Указанные расстройства потенцируются дефицитом андрогенных стероидов коры надпочечников.

- утрата полового чувства, снижение половой потенции.

- отсутствие лактации и восстановление менструации у женщин при развитии синдрома после родов. Послеродовая недостаточность или отсутствие лактации усиливается дефицитом пролактина.

г)АКТГ. Развитие гипофизарного гипокортицизма, проявляющегося дефицитом глюко- и минералокортикоидов, а также андрогенных стероидов. Для гипокортицизма характерны общая слабость, мышечная гипотония, гиподинамия, снижение резистентности организма к возбудителям инфекций, артериальная гипотезия, гипогликемия на фоне относительного гиперинсулинизма, диспептические расстройства (отсутствие аппетита, тошнота и рвота, боли в животе в связи со спазмом ГМК кишечной трубки).

2. Нейросоматические расстройства.

а). Обусловленные поражением ядер гипоталамуса: гипотермия (редко – субфебрильное повышение температуры) и вегетативные расстройства (приходящие гипогликемия, полиурия, гипотензивные реакции, коллапсы, тетанические судороги и др.).

б). Вызванные повышением внутричерепного давления (при внутричерепном росте новообразовании или кровоизлиянии): ограничение полей зрения, снижение остроты зрения, головные боли.

3. Психические нарушения. Наблюдаются при всех указанных выше разновидностях гипоталамо-гипофизарной недостаточности. Чаще всего они характеризуются апатией и безучастным отношением к происходящему вокруг, депрессией, снижением эмоционального уровня оценки событий, психическими расстройствами (например, галлюцинациями, параноидным психозом).

Гипофизарная кахексия

В клинике полное (свыше 95%) разрушение гипофиза (менингоэнцефалиты, септические метастазы, травмы, тромбозы и эмболии) приводит к развитию болезни Симмондса (гипофизарной кахексии, пангипопитуитаризму).

1. Недостаток соматотропина. и вторичная недостаточность ко­ры надпочечников, общая плюригландулярная недостаточность приво­дит к резкому исхуданию, атрофии мышц, внутренних органов, кост­ной ткани, эндокринных желез. Выпадают волосы, зубы, кожа стано­вится дряблой, больной в короткое время превращается в дряхлого старика.

2. Очень важным проявлением тотальной гипофизарной недоста­точности может быть выраженная полиурия как следствие дефицита вазопрессина (АДГ) и минералокортикоидов. Развивается обезвоживание и гиповолемия (снижение ОЦК).

3. Резкое падение артериального давления обусловлено:

- снижением ОЦК;

- вторичной недостаточностью надпочечниковых гормонов глюкокортикоидов и минералокортикоидов;

- нарастающей слабостью сердечной мышцы.

4. Снижается интенсивность всех синтетических процессов, преобладает катаболизм: наблюдаются резко отрицательный азоти­стый баланс, высокая азотемия, гипогликемия, низкое содержание гликогена в клетках.

Это приводит к прогрессирующей общей слабости больных, тя­желой адинамии. Скелетные мышцы страдают, кроме того, от снижения реакции на катехоламины и нарушения гемодинамики вследствие очень низкого уровня артериального давления.

Гипофизарная карликовость (нанизм)

Этот синдром можно рассматривать как следствие парциаль­ной недостаточности гипофиза, его передней доли, выпаденя секреции соматотропина и тропных гормонов, если это происходит в раннем детском возрасте.

Снижение анаболизма приводит к резкому замедлению роста. На всю жизнь сохраняются детские пропорции: большая голова, ко­роткие конечности, особенно миниатюрны кисти и стопы. Слабо раз­вит лицевой череп - мелкие черты лица. Имеет малую массу и астенична скелетная мускулатура. Умственные способности (в отличие от тиреоидных карликов) нормальны.

Половая сфера совершенно не развита. Больным присущи все особенности тяжелого евнухоидизма. Не выражены вторичные поло­вые признаки. Отсутствует способность к зачатию.

Дефицит соматотропина проявляется также в метаболических отклонениях.

СТГ, как известно, усиливает биосинтез белка (анаболизм) и обеспечивает этот процесс энергией:

а) стимулирует липолиз, выход жира из жировых депо и поступ­ление в кровь свободных жирных кислот, окисление которых обеспе­чивает энергией биосинтез белка (дети в период быстрого роста обычно худеют);

б) точно также соматотропин повышает уровень глюкозы в кро­ви (сахар тоже важнейший энергоноситель) за счет повышенного расщепления гликогена в гепатоцитах.

Поэтому при недостаточности гипофиза сахара в крови мало - гипогликемия, толерантность к углеводам повышена - даже при поедании сравнительно больших количеств сахара (гипергликемия не развивается). Возрастание активности инсулина при недостаточ­ности СТГ - еще одна причина ожирения.

Гипофизарные карлики склонны к ожирению (помимо недостаточ­ности СТГ играет роль еще и недостаточность половых гормонов: липолиз понижен, преобладают процессы отложения жира).

Что касается азотистого баланса, то он отрицательный, ха­рактерно высокое содержание небелкового азота в крови.

Гипофизарный нанизм может наблюдаться и при первичном по­ражении ядер межуточного мозга.

Адипозо-генитальная дистрофия

Однако более характерно для наследственной, инфекционной, воспалительной или травматической патологии гипоталамуса так называемое гипофизарное ожирение (адипозо-генитальная дистро­фия, болезнь Фрелиха). Этот синдром проявляется значительным на­коплением жира и половым недоразвитием без существенных наруше­ний роста больного.

Запаздывание появления вторичных половых признаков и нару­шения детородной функции связаны с недостаточной выработкой го­надотропинов.

Ожирение дает сложный патогенез:

а) недостаток гипофизарных гормонов (см. Гипофизарный на­низм);

б) половая недостаточность;

в) снижение жиромобилизущего действия симпатического отдела вегетативной нервной системы вследствие поражения симпатиче­ских центров межуточного мозга;

г) повышение активности инсулина при недостатке гипофизарных гормонов;

д) избыток лактотропина: гипоталамус подавляет секрецию этого гормона; при повреждениях гипоталамуса секреция лактотропина растормаживается. Лактотропин усиливает накопление жира (например, при беременности).

Распределение жира на теле напоминает таковые у нормальной тучной женщины (женский тип ожирения). Поэтому, обычно у дево­чек диагноз ставится с запозданием (отсутствие вторичных поло­вых признаков у них тоже не столь бросается в глаза). К этому можно добавить, что для гипофизарных форм ожирения характерно еще расположение жира, типичное для маленьких детей (на дистальных частях конечностей - "пухлые" кисти и стопы). При адипозо-генитальной дистрофии наблюдаются:

а) повышение толерантности к углеводам;

б) слабое развитие скелетной мускулатуры;

в) низкое артериальное давление;

г) часто имеет место нарушение водного обмена – полиурия.

Для всех первичных и вторичных проявлений гипофизарной недостаточности общим является снижение устойчивости организма к повреждающим стрессовым воздействиям, т.к. нарушается работа адаптивной системы гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников и формирование общего адаптационного синдрома (см. "Патологкя надпочечников").

Гиперпитуитаризм

Гиперпитуитаризм- избыток содержания и/или эффектов одного либо нескольких гормомов аденогипофиза.

Причины. В большинстве случаев гиперпитуитаризм является результатом аденомы передней доли гипофиза. (реже злокачественных опухолей), патологии гипоталамуса, сопровождающейся гиперпродукцией либеринов и/или гипопродукцией статинов.

Виды гиперпитуитаризма.Гиперпитуитаризм характеризуется , как правило, парциальной патологией.

Гипофизарный гигантизм. Макросомия- чрезмерное увеличение роста, размеров тела и внутренних органов-по времени возникновения в онтогенезе является ранней формой эндокринопатии.

Инициальные звенья патогенеза:

- центрогенные(результат поражения нейронов коры и /или гипоталамуса, приводящих к гиперпродукции соматолиберина и СТГ и/или снижению выработки соматостатина);

-первично-железистые (гипофизарное; следствие повышенного синтеза СТГ ацидофильными клетками аденогипофоза);

- постжелезистые(среди них наиболее часто встречается рецепторный, обусловленный повышенной чувствительностью тканей и органов к СТГ.

Проявления и их механизмы.

1.Увеличение роста, превышающего норму(обычно выше 200 см у мужчин и 190 см у женщин). описаны случаи роста 190см в 10 лет и 250см в 18 лет.

Механизмы: интенсивное эпифизарное и периостальное увеличение размера костей(главным образом линейного) под действием СТГ.

2.Несоответствие величины и массы внутренних органов размерам тела ( чаще органы также увеличены-спланхномегалия, реже-относительно уменьщены в сравнении со значительно возросшим ростом). В связи с этим возможно развитие функциональной недостаточности отдельных органов(например, сердца и печени). Ведущий механизм развития: разная чувствительность клеток, органов и тканей к СТГ. В органах с высокой чувствительностью интенсивно гипертрофируется паренхима и фиброзная ткань.

3.Непропорциональное развитие мышц. При возникновении заболевания степень развития мышц обычно соответствует размерам тела. Затем начинает отставать. Развивается слабость мышц, их гипотония, нередко-гипотрофия. При физической нагрузке наступает быстрое утомление. Механизм: дегенеративные изменения миофибрилл, разрастание соединительной ткани.

4.Гипергликемия, нередко СД. Механизмы: прямое гипергликемизирующее действие СТг и развитие относительного или абсолютного гипоинсулинизма на фоне повышенного уровня СТГ

5.Гипогенитализм. Характеризуется недоразвитием внутренних и внешних половых органов, нередко бесплодием. Механизм: недостаточность синтеза и/или эффектов гонадотропинов.

6.Психические расстройства( эмоциональная неустойчивость, раздражительность, нарушение сна, снижение умственной работоспособности, психастения). Возможные механизмы: поражение нейронов коры и подкорковых центров, определяющих эмоциональное состояние индивидов; длительная негативная стресс-реакция, вызванная у пациента фактом заболевания; гипертиреоз, который нередко сочетается с гигантизмом.

Акромегалия-диспропорциональное увеличение размера отдельных частей тела( чаще кистей рук, стоп, внутренних органов), сочетающееся с существенными нарушениями жизнедеятельности организма. По времени возникновения в онтогенезе -поздняя форма эндокринопатии. Она развивается после завершения окостенения эпифизарных хрящей. В основе механизмов развития большинства проявлений акромегалии лежит повышение уровня и/или эффектов СТГ. Инициальные звенья патогенеза те же, что и при гипофизарном гигантизме.

Проявления и их механизмы.

1.Увеличение размеров кистей и стоп за счет периостального роста костей, стимулируемого СТГ.

2. Огрубление черт лица( увеличение нижней челюсти, носа, надбровных дуг, скул; формирование толстых кожных складок).

3. Увеличение размеров внутренних органов (сердца, легких, печени, почек, селезенки). На раннем этапе болезни функция их адекватна, но постепенно развиваются признаки полиорганной недостаточности, сочетающиеся с гиперплазией элементов соединительной ткани.

4. Утолщение кожи, уплотнение мягких тканей в связи с разрастанием их соединительнотканных элементов.

5. Увеличение языка (макроглоссия) с отпечатками зубов на нем.

6. Расстройства обмена веществ.

а) Углеводного. Характеризуется стойкой гипергликемией (более чем у 50% пациентов) и нередко- СД(примерно у 10% больных).

б) Жирового. Проявляется повышением в крови уровня холестерина, лецитина, ВЖК, кетоновых тел, ЛП. Механизм: липолитическое анаболическое, контринсулярное действие избытка СТГ.

7. Половые расстройства ( снижение полового влечения, импотенция, у женщин-дисменорея и нередко галакторея). Механизмы: недостаточность синтеза и/или эффектов гонадотропинов, при галакторее- гиперсекреция пролактина.

8. Парестезии, особенно в области кистей и стоп(акропарестезии). Механизмы: сдавление нервных стволов, проходящих в костных каналах или углублениях, в связи с периостальным утолщением костей, гипертрофией и уплотнением мягких тканей.

Синдром гипофизарного преждевременного полового развития.Характеризуется появлением отдельных или всех вторичных половых признаков, в некоторых случаях -наступление половой зрелости(у девочек до 8-летнего, у мальчиков до 9-летнего возраста). Развивается вследствие преждевременной секреции гонадолиберинов или гиперсекреции гонадотропинов.